1 Отделение по кардиоторакална хирургия, болница Сейнт Джордж, Сидни, NSW 2217, Австралия

лечение

2 Висше медицинско училище, Университет в Уолонгонг, Сидни, NSW 2252, Австралия

3 Университет на Нов Южен Уелс, Сидни, NSW 2000, Австралия

4 Отделение по анестезия, болница Сейнт Джордж, Сидни, NSW 2217, Австралия

5 Отделение по съдова хирургия, болница Сейнт Джордж, Сидни, NSW 2217, Австралия

6 Катедра по акушерство и гинекология, болница "Сейнт Джордж", Сидни, NSW 2217, Австралия

Резюме

1. Въведение

Интравенозната лейомиоматоза (IVL) със сърдечно разширение (CE) е рядък вариант на иначе обикновено доброкачествения маточен лейомиом. Пълното хирургично изрязване е единственото средство за лечебно лечение. Това обаче може да не е технически осъществимо или индивидуално желателно от гледна точка на пациента с комбинирана торакоабдоминална операция, обикновено необходима за постигане на пълна резекция. Като се има предвид високата честота на рецидиви след непълна хирургична резекция, използването на адювантна хормонална терапия е изследвано в опит да се контролира или унищожи остатъчното заболяване. Тези средства са използвани с различен успех при пациенти с непълно резецирана болест. Този преглед обсъжда използването на хормонално лечение на IVL с CE, като два случая демонстрират ефективното използване на терапията с инхибитор на ароматазата както в краткосрочен, така и в дългосрочен план, когато не е постигната пълна хирургична резекция.

2. Методи

Търсени са електронни бази данни за термините „интравенозен лейомиомат“ ИЛИ „интравенозен лейомиоматоза“ ИЛИ „интраваскуларен лейомиом“ ИЛИ „интраваскуларен лейомиоматоза“ И „сърдечно разширение“ ИЛИ „интракардиален“ ИЛИ „интракардиален екстензия“. След това тези резултати бяха индивидуално търсени за случаи на хормонално или медицинско лечение след непълна резекция. Терминът „доброкачествен метастазиращ лейомиом“ (BML) също е включен в нашето търсене на литература, тъй като тази патология е подобна на IVL и някои автори описват лечението както на BML, така и на IVL в техните серии. След това всяка статия беше прегледана индивидуално, за да се потвърдят случаи или съобщения за сърдечно удължаване на IVL. Препратките към извлечените статии също бяха прегледани с цел идентифициране на евентуални допълнителни изследвания. Бяха включени всички проучвания, включително доклади от случаи, серии от случаи и оригинални статии. Проучванията бяха ограничени до тези, публикувани на английски език.

Базата данни за кардиоторакалните заболявания в нашата институция беше търсена за всички пациенти, които са претърпели стернотомия за резекция на интравенозни тумори със сърдечно разширение, от създаването на нашата база данни до момента. За идентифицираните случаи бяха проверени докладите им за патология, за да се идентифицира наличието на IVL с CE. Медицинските досиета на тези пациенти бяха достъпни, за да се идентифицира степента на хирургична резекция и всяко лечение, проведено след непълна резекция. Резултатите се определят от доклади от специалисти за проследяване.

3. Резултати

Всички идентифицирани статии са доклади за случаи или серии от случаи. Всички налични доклади за хормонална терапия за IVL с CE са включени в този преглед. Две статии съобщават както за BML, така и включват случаи на IVL в своите доклади. Пет статии включват прегледи на литературата за IVL с CE. Тези проучвания обсъждат диагностиката, лечението, по-специално хирургичните стратегии и резултатите. Хормоналните терапии включват прогестерон, модулатори на естрогена, потискане на оста на хипоталамус-хипофиза на гонадотропин-освобождаващ хормон и антагонизъм на естрогена. Докато използването на тези хормонални агенти като терапия след непълна хирургична резекция се обсъжда в отделни проучвания, понастоящем няма проучване, изследващо резултатите за всеки отделен хормонален агент.

Два случая са идентифицирани от нашите записи на непълна резекция на IVL с CE. И двамата пациенти са получили хормонална терапия след хирургично лечение. Те са включени в този преглед, тъй като резултатите им допринасят значително за наличната литература.

3.1. Случай 1
3.2. Случай 2

4. Дискусия

4.1. Лечение: Хирургия

Първата успешна оперативна резекция на IVL с CE е съобщена през 1980 г. [16]. Оттогава множество доклади и рецензии обсъждат идеалната оперативна техника за резекция на IVL с CE [17–19]. От настоящата литература могат да се направят три заключения по отношение на хирургичното лечение. На първо място, пълната хирургична резекция трябва да бъде целта на терапията, тъй като това предлага почти сигурно лечение и трябва да се случи незабавно след откриването и диагнозата [6, 7]. Непълната резекция има честота на рецидиви до 33% [6], като някои автори съобщават за бързо възстановяване след резекция на сърдечната част [20, 21]. Туморът може също да се повтори след субтотална резекция, въпреки периферна лишаване от естроген чрез медицинска терапия или тотална хистеректомия и двустранна салпингооофоректомия, като допълнително подчертава значението на пълната ексцизия, когато е възможно [15].

На второ място, интракардиалната част на тумора трябва спешно да бъде резецирана, ако пациентът има някакви признаци на сърдечна обструкция или недостатъчност [6, 7]. Въпреки това, не трябва да се опитва пълно изрязване на тумора само от гръдния кош, тъй като съобщенията за този подход са довели до смърт от разкъсване на IVC и ретроперитонеален кръвоизлив [13, 22].

4.2. Лечение: Медицинска терапия

Използването на хормонална терапия при IVL с CE първоначално е изпробвано на теоретична основа, че туморът има сходни хормонални характеристики с миометриалната тъкан и маточния лейомиом [7]. Ако е ефективно, хормоналното лечение може да забави прогресирането на заболяването и да позволи на пациентите да продължат с минимални симптоми след непълна резекция. Той може също така да предостави възможност за лечение на пациенти, които отказват или са негодни за операция. Другата благоприятна характеристика за хормонална терапия при IVL с CE е, че пациентите са претърпели почти еднакво предишна хистеректомия, така че обикновено не се изисква съобразяване с запазването на плодовитостта във връзка с хормонално лечение.

4.2.1. Прогестерон

Първите хормонални терапии за лейомиома на матката са съобщени в началото на 80-те години. Лейомиомът експресира както естрогенни, така и прогестеронови рецептори, като естрадиолът е в състояние да индуцира експресия на прогестеронови рецептори и да подпомага действието на прогестерона върху тъканта на лейомиома [25]. При лейомиома на матката две проучвания, използващи депо-медроксипрогестерон ацетат (DMPA), демонстрират регресия на заболяването и подобряване на симптомите [11, 26]. Въпреки това Evans и Cramer съобщават за увеличен размер на лезията и влошаване на симптомите [9, 10]. Въпреки IVL, показващ подобни характеристики на прогестероновите рецептори като лезии на матката, има малко доказателства около използването на лишаване от прогестерон за лечение на IVL. Развитието на целенасочена естрогенна терапия е заместило използването на прогестеронова терапия и няма скорошни съобщения за употребата на прогестерон при лечение на IVL с CE.

4.2.2. Селективни естрогенни рецепторни модулатори (SERM)

SERM са нестероидни естрогенни рецепторни лиганди, които показват тъканно специфично агонистично-антагонистично естрогенно действие [25]. Лейомиомите експресират естрогенни рецептори и демонстрират повишен растеж по време на хиперестрогенни състояния [7]. Въпреки че първоначалните резултати са били благоприятни, използването на SERM за лечение на маточни лейомиоми не е показало последователни доказателства, че това лечение намалява размера на тумора или подобрява клиничните резултати [27, 28]. Въпреки това SERMs като тамоксифен и ралоксифен са били използвани както като монотерапия, така и като адювантно лечение за IVL с CE.

Анализ на 194 случая на IVL с CE заключи, че следоперативната антиестрогенна терапия с използване на тамоксифен не предотвратява рецидив на тумора [6]. Проучванията бяха ограничени само до доклади и случаи. Тази препоръка е в съответствие с резултата от първия ни случай, при който се развиха белодробни лезии след резекция на кавалната част на нейната IVL с CE. По същия начин Луис и колеги прегледаха употребата на тамоксифен в BML, който е хистологично подобен на IVL, с доброкачествени лейомиомни клетки, отлагащи се в белите дробове. Тази група установи, че тамоксифен предотвратява прогресирането на заболяването само в 2 от 10 случая; останалите 8 случая са имали прогресия на заболяването [29].

В допълнение към тези резултати от лечението, SERMs като тамоксифен също не се препоръчват за употреба при жени с предишна анамнеза за тромботични събития като дълбока венозна тромбоза (DVT), инсулт и белодробна емболия (PE). Като се има предвид, че много пациенти с IVL с CE имат симптоми, предполагащи PE или DVT, това лечение не е подходящо за тези пациенти. Използването на тамоксифен в нашия първи случай по същество демонстрира подобен отговор на много други документирани случаи на употребата му при IVL с CE. Възможно е първоначално да е ограничил прогресията на тумора; това обаче може просто да се дължи на бавно прогресиращия характер на тумора. След една година лечение с тамоксифен се развиха нови белодробни лезии и лечението беше преминато към инхибитор на ароматазата. Тамоксифен също има редица неблагоприятни ефекти, които допринасят за непригодността на дългосрочната антиестрогенна терапия и са изпитани от първия ни пациент. Преди всичко агонистичните ефекти върху естрогенните рецептори на ендометриума увеличават риска от ендометриален карцином [25], както и индукция на менопаузата, остеопороза и сърдечно-съдови заболявания [28].

4.2.3. Агонисти, освобождаващи гонадотропин (GnRH)

Основните касаещи се характеристики на дългосрочната терапия с GnRH агонисти са намаляване на костната минерална плътност, причинено от ниски нива на циркулиращ естроген [35, 36]. Други странични ефекти, свързани с тези хормонални промени, включват вазомоторни симптоми като горещи вълни и главоболие и променен липиден профил, предразполагащ към сърдечно-съдови заболявания [36]. Дългосрочната употреба е довела до опити за компенсиране на тези ефекти чрез техника на „добавяне назад“ на стероидна поддръжка чрез използването на други агенти, включително SERMs като Raloxifene [36]. Няма съобщения за това приложение на терапия при IVL с CE.

4.2.4. Инхибитори на ароматазата (AI)

В настоящата литература е наличен само отделен доклад за употреба на ИИ при IVL с CE. Този доклад на Biri и колеги описва употребата на Letrozole при 39-годишна жена, която е имала рецидив в таза на непълно резецирана IVL [51]. След 6 месеца лечение, повторните образни изследвания не показват прогресия на нейното тазово заболяване.

Нашите два случая представляват единствените други доклади за употреба на ИИ при IVL с CE и първите доклади за употребата на анастрозол по-специално. В двата ни случая туморите на двамата пациенти имат силна положителност на естрогенните рецептори, потвърдена при хистологично оцветяване. Въпреки че дългосрочното проследяване все още не е налично за втория ни случай, употребата на анастрозол се е доказала като ефективна терапия в първия ни случай, без туморен растеж нито на белодробни възли, нито на интравенозен рецидив на тумора за период от десет години.

Загубата на костна минерална плътност и вазомоторните симптоми като зачервявания са най-често съобщаваните странични ефекти на ИИ. Те обаче се съобщават по-рядко, отколкото при употребата на GnRH [42]. Механизмът за това не е напълно разбран; обаче най-вероятно се дължи на поддържането на почти физиологичен системен профил на хормоните. Нашият втори случай е подложен на костна минерална денситометрия преди да започне нейната анастрозолна терапия и е започнал профилактично с перорално добавяне на витамин D.

5. Заключение

Хирургичното изрязване на IVL с CE предлага лечебно лечение и може да се извърши, като се използва едно- или многоетапен оперативен подход. Ако не се постигне пълна резекция, трябва да се има предвид продължително лечение с хормонални агенти, тъй като честотата на рецидивите може да бъде над 30%. Използването на хормонални терапии, традиционно използвани при лейомиома на матката за потискане на естроген-чувствителния растеж на IVL с CE, дава смесени резултати. Ароматазните инхибитори са сравнително скорошно допълнение към хормоналната блокада на естроген-зависимите тумори. Тези агенти могат потенциално да осигурят на пациенти с непълно резецирана IVL с CE, с преживяемост без прогресия в краткосрочен до средносрочен план.

Разкриване

Всички автори са съгласни със съдържанието на тази статия, включително точността на представените случаи. За този отчет не са необходими допълнителни стипендии, безвъзмездни средства, оборудване или фармацевтични продукти.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки