Резюме

Веднъж считано за рядко, се съобщава, че калцифичната уремична артериолопатия (CUA) се среща при 4% от популациите на диализа (1). Това често животозастрашаващо състояние, известно още като калцифилаксия, представлява васкулопатия с малък съд, характеризираща се с пролиферация на интимата, ендоваскуларна фиброза и калцификация на медиалната стена, които водят до исхемия и некроза най-често на кожата и подкожните тъкани. Причината за CUA не е разбрана, което прави лечението не само трудно, но и емпирично. Рисковите фактори, включително разстройства на калциево-фосфатната хомеостаза и лечение с паратиреоидектомия и фосфатни свързващи вещества на базата на калций и използване на диализат с ниско съдържание на калций, са във фокуса на изследването при пациенти с ESRD. Въпреки това, общата полза от тези стратегии при повечето пациенти все още е ниска и смъртността от CUA остава повишена (1).

натриев

Интравенозният натриев тиосулфат (STS) се използва успешно в три отделни доклада за лечение на пациенти на хемодиализа и перитонеална диализа с тежка CUA (Таблица 1) (2–4). STS е антиоксидант и хелатор на катиони (напр. Калций) и първоначално се използва като антидот за токсичност на цианид и цисплатин. Антиоксидантните свойства могат да помогнат за възстановяване на дисфункцията на ендотелните клетки и да насърчат вазодилатацията. Освен това, повишената водна разтворимост на калциев тиосулфат позволява успешно мобилизиране и изчистване на съдовите и мекотъканните калциеви отлагания (5). При децата честотата на CUA не е известна и има много малко съобщени случаи (6). Ние докладваме нашия опит в използването на STS за лечение на CUA при трима пациенти с ESRD в нашето отделение за хронична педиатрична хемодиализа. Доколкото ни е известно, няма публикувани серии от случаи на лечение на CUA със STS или каквито и да било доклади, включващи педиатрични или млади възрастни пациенти.

Преглед на доклади, описващи използването на STS за лечение на CUA a

Материали и методи

CUA е диагностициран хистологично при един от пациентите и е потвърден рентгенологично с изследване на костно сканиране с нуклеарна медицина и при трите пациенти. STS 25% разтвор (American Reagent Laboratories, Shirley, NY) се прилага в доза от 25 g/1,73 m 2 на доза в продължение на 60 минути след всяка сесия на хемодиализа три пъти седмично. Хемодиализата се извършва с помощта на високопоточен полисулфонов хемодиализатор (Fresenius, Lexington, MA). Един от пациентите е получил начална терапия със STS и непрекъсната венозна хемофилтрация (CVVH) с помощта на апарат Diapact (B. Braun, Bethlehem, PA) в продължение на 10 дни, последвана от ежедневна хемодиализа в продължение на 15 дни.

Пациент 1

(А) Първоначално трифазно сканиране на костите, демонстриращо натрупване на меки тъкани в бедрата, дисталната бедрена кост, проксималната пищяла и предмишниците. Има интензивно усвояване в миокарда и ранно натрупване в белите дробове. (Б) Три месеца по-късно отлагането на калций в бедрата и предмишниците е по-малко значимо. Въпреки това все още има калцификация в сърцето, белите дробове и околоставните повърхности.

Пациент 2

(А) Наблюдава се необичайна активност на меките тъкани в кожната повърхност на двата долни крака, в съответствие с калцифичната уремична артериолопатия. Промените са по-лоши вляво, тъй като се простират от средата на бедрото. (Б) Девет месеца по-късно има много слабо подкожно поемане дифузно само в дясното теле.

Пациент 3

Дискусия

Името калцифилаксия първо се използва за описване на възможните механизми, свързани с калцирането на органите и меките тъкани. При гризачите сенсибилизацията с различни форми на витамин D, PTH и диета с високо съдържание на калций и фосфор, последвана от предизвикателство с други фактори (включително желязо, стероиди, яйчен албумин и травма), води първо до възпаление, а по-късно и до калцификация ( 7). Тогава се смяташе, че тази концепция ще се появи при пациенти, които са били на диализа и са развили извънклетъчни калцификации и паникулит, описани няколко години по-късно (8,9). Въпреки че този процес не е IgE медииран, наименованието калцифилаксия се използва често, въпреки че са предложени други, по-подходящи термини, включително CUA или облитерираща калцифична васкулопатия. В тази статия предпочитаме да използваме термина CUA.

Поради бързото прогресиране на симптомите, ние избрахме да използваме CVVH и STS при един от нашите пациенти. Останалите двама пациенти са получавали STS след всяка сесия на хемодиализа. Според нашия опит, както и при другите, най-драматичната промяна е тази при облекчаване на болката. Това облекчение е отбелязано при всички пациенти през първите дни след започване на лечението. Предполага се, че механизмът за облекчаване на болката се дължи на антиоксидантните свойства на STS, които чрез възстановяване на ендотелната функция могат да подобрят производството на ендотелен азотен оксид, насърчавайки вазодилатацията и намалявайки болката (5). При нашите пациенти подкожните плаки, въпреки че все още присъстват, намаляват по размер и стават по-меки и по-малко чувствителни в рамките на седмици. Отбелязани са и радиологични доказателства за намалено калциране. Само един от пациентите обаче има значително функционално подобрение в подвижността на засегнатите области.

Заключение

STS не е доказан сам по себе си за разрешаване на CUA и според нашия опит не можем да установим относителния принос и значението на всяка от интервенциите (използване на диализат с ниско съдържание на калций, фосфатни свързващи вещества, които не съдържат калций, и STS). Въпреки това, при нашите пациенти, ние вярваме, че бързото подобряване на симптомите се дължи на прилагането на интравенозно STS. И все пак CUA продължава да бъде опустошително състояние, особено при пациенти на диализа, а оптималното лечение остава неясно. Въпреки че са необходими допълнителни проучвания за определяне на неговата кинетика, оптимална доза и продължителност на лечението, интравенозният STS изглежда полезен, има леки неблагоприятни ефекти и се понася добре при деца и млади възрастни с CUA.

Благодарности

Тази работа беше представена на 26-та годишна диализна конференция; 26 до 28 февруари 2006 г .; Сан Франциско, Калифорния.