Обобщение

Уртикария и ангиоедем могат да бъдат причинени от алергични и неалергични механизми. Докато острата уртикария обикновено преминава бързо, хроничната уртикария може да продължи години. Управлението започва с класификация на вида уртикария. Мащабните разследвания обикновено не са необходими. Лечението включва избягване на факторите, които провокират реакцията. Когато това не е възможно, антихистамините остават предпочитаното лечение. Предпочита се неседативен антихистамин. При по-тежки случаи може да са необходими кортикостероиди или имуносупресори.

уртикария

Въведение

Уртикарията е често срещано състояние, което засяга приблизително 25% от населението в даден момент. Има много причини. Уртикарията е непредсказуема и води до голям дистрес поради интензивния сърбеж и намесата, която причинява на съня и ежедневието. Основната стъпка при управлението на пациент с уртикария е да се опита да се класифицира естеството на състоянието. Това ще определи кои, ако има такива, са необходими разследвания. Антихистамините остават основата на лечението, но в някои случаи са необходими и други стратегии.

Приблизително при 50% от пациентите уртикарията и ангиоедемът съществуват едновременно, докато 40% изпитват уртикария самостоятелно и 10% ще имат изолиран ангиоедем. Отличителният белег на уртикарията е преходно (по-малко от 24 часа) сърбежно пъпче. Ангиоедемът е дълбок дермален, подкожен или субмукозен оток, водещ до подуване, което обикновено продължава 24 часа, а понякога и по-дълго.

Уртикарията/ангиоедемът обикновено се класифицират като остри (с продължителност до шест седмици) и хронични (с продължителност над шест седмици). Уртикария може също да се появи периодично, когато лезиите се появяват в продължение на дни или седмици с безсимптомни интервали, продължаващи седмици или месеци.

Хроничната уртикария е сравнително често срещана, среща се при 0,1% от населението, като 20% все още имат проблеми 10 години след появата си. Пруритусът неизменно страда, обикновено в най-лошия случай вечер и през нощта. Хроничната уртикария причинява сериозно увреждане на качеството на живот на индивида и неговото въздействие върху пациента никога не трябва да се подценява.

Етиология

Последният общ път при индуциране на уртикария/ангиоедем включва локално увеличаване на пропускливостта на капилярите и малките венули, задействани от медиатори, освободени в резултат на дегранулация на мастоцитите. Тази дегранулация може да е резултат от имунологични или неимунологични тригери.

IgE-медиираните реакции са най-честите причини за остра уртикария и обикновено са тежки, с драматично начало. Други прояви на анафилаксия могат да бъдат очевидни. Симптомите ще се появят в рамките на минути до няколко часа след излагане на алерген. Острите реакции се наблюдават най-често в детска възраст. Храни като ядки, яйца, мляко и морски дарове са причина за много от тези реакции. Реакциите на ужилване от насекоми също попадат в тази категория. Някои пациенти реагират на физически стимул, например студ или вибрация.

Всяко лекарство може да предизвика остра алергична реакция, проявяваща се с остра уртикария, но антибиотиците, особено пеницилинът, остават най-честата причина за остра уртикарна лекарствена реакция. Нестероидните противовъзпалителни лекарства, включително аспирин, са други често срещани лекарства, причиняващи остра уртикария/ангиоедем. Въпреки че реакцията не се различава от IgE-медиирана реакция, механизмът се счита за свързан с инхибиране на циклооксигеназата. Аспиринът и свързаните с него съединения също са често срещани неспецифични провокатори на хронична уртикария/ангиоедем и трябва да се избягват от всички пациенти със заболяването. АСЕ инхибиторите са свързани с провокация на ангиоедем и не трябва да се предписват на пациенти с уртикария/ангиоедем.

Инфекцията може да играе роля в някои случаи на уртикария, както се наблюдава често при деца с вирусни инфекции, по време на продромални стадии на хепатит В и при инфекция с вируса на Epstein Barr. Интеркурентните вирусни инфекции често обострят хроничната уртикария.

Повечето уртикарии, възникващи ежедневно, няма да имат IgE-медииран механизъм. Няма повишена честота на атопия при хронична уртикария - системното участие е минимално, въпреки че пациентите често ще се оплакват от прекомерна умора.

Диагностика на хронична уртикария

Оценката на пациент с продължителни симптоми започва с опит за класифициране на вида хронична уртикария.

Пациентите трябва да бъдат диференцирани на тези, чиито лезии възникват спонтанно и тези със симптоми, причинени от физически фактори. Ако пациентът страда предимно от физическа уртикария, обикновено няма нужда от по-нататъшно изследване, освен всяко предизвикателство, необходимо за потвърждаване на диагнозата. Много пациенти, които имат физическа уртикария, са подложени на скъпи тестове и ненужни диетични прегледи, които никога не влияят на управлението на тяхното дългосрочно състояние.

Физическите уртикарии 1 се характеризират с поява на сърбеж и сърбеж след съответния физически стимул. Често се наблюдават пациенти с повече от един вид физическа уртикария. Дермографизмът, буквално „писане върху кожата“, може да се появи като изолирана находка. Лица с травматично индуцирана уртикария. Това състояние е налице при приблизително 5% от населението.

Холинергичната уртикария е често срещана физическа уртикария, която се среща предимно при тийнейджъри и млади възрастни. Вероятно се случва по някое време от живота на 15% от населението. Характерно е, че изглежда като много малки, силно сърбящи пъпки, над врата, ръцете, бедрата и багажника в отговор на повишената телесна топлина. Активирането на холинергичната симпатикова инервация на потните жлези е вероятен механизъм.

Най-често колелата на физическата уртикария се появяват скоро след съответния стимул и обикновено са преходни. Уртикарията със забавено налягане е изключение от това. При това състояние има забавяне от два или повече часа между стимула и появата на лезиите, които често са болезнени, както и сърбящи. Те могат да продължат повече от 24 часа.

След като физическите уртикарии бъдат изключени, някои от останалите случаи на хронична уртикария може да са резултат от непоносимост към храна/хранителни химикали. Тъй като механизмите за тази непоносимост не са разбрани, няма инвитро или in vivo тестове, които подпомагат диагностиката. Подходящото разследване е елиминационна диета, последвана от заслепени, плацебо контролирани предизвикателства. Всяка елиминационна диета трябва да се наблюдава внимателно и да не се продължава продължително време.

При останалите пациенти основната причина обикновено не се открива. Напоследък стана ясно, че 25-50% от пациентите с хронична уртикария имат автоимунен проблем. Идентифицирани са някои автоантитела и те са отговорни за многократното освобождаване на хистамин от активирани мастоцити.

Уртикарен васкулит

Това е диференциална диагноза на хронична уртикария. В исторически план пациентите имат лезии за повече от 24 часа и те често избледняват, оставяйки натъртване или зона на пигментация. За потвърждаване на диагнозата е необходима кожна биопсия, за предпочитане от скорошна лезия. Веднъж потвърдени, пациентите се нуждаят от изследване, за да се изключи основната причина като хепатит В и С, системен лупус еритематоза, парапротеинемия и възпалително заболяване на червата. Уртикариалният васкулит обикновено не реагира на антихистамини и често изисква кортикостероиди, за да контролира състоянието. Често се изисква втори имуномодулиращ агент, за да се сведе до минимум дългосрочното излагане на стероиди.

Управление

Лечението започва с опит за класифициране на естеството на уртикарията на пациента.

Управлението на пациента с физическа уртикария започва с обяснение как физическият фактор (фактори) провокира реакцията. Не са необходими лабораторни изследвания. Мерките за избягване могат да бъдат много ефективни при ограничаване на броя на епизодите. Антихистамините могат да имат полезна роля в някои случаи, въпреки че обикновено са неефективни при пациенти със забавена уртикария под налягане.

Пациентите, които са претърпели остър, тежък епизод, обикновено с други характеристики на остра алергична реакция, изискват внимателна оценка, включително кожно тестване с подходящи алергени. Повечето случаи на уртикария и ангиоедем с продължителност по-малка от шест седмици ще се уредят със симптоматични мерки и рядко изискват изследване.

При пациенти с хронична уртикария обяснението на състоянието и неговата тенденция да бъде дълготраен проблем е от съществено значение, ако те се примирят с много тревожна ситуация и се научат да го управляват. Успокоението, че проблемът не е признак на рак или друго тежко заболяване, е важно. Обширното лабораторно изследване е ненужно и рядко дава полезни резултати, но подходящото изследване трябва да следва всички следи от внимателна история и физически преглед.

Пациентите с хронична уртикария и ангиоедем изискват консултации относно избягването на неспецифични утежняващи фактори като прегряване, пренапрежение, излишък от алкохол и употребата на аспирин и сродни съединения. Простите мерки като хладки душове, вани с овесени ядки и пакети с лед могат да дадат известно временно облекчение.

Антихистамини

Крайъгълният камък на фармакологичното управление е използването на Н1 антагонисти. Всички пациенти с чести симптоми трябва да използват антихистамин всеки ден в опит да постигнат пълно потискане на пъпките. Това е по-ефективно от приемането на лекарство „при необходимост“, когато симптомите станат тежки. За редовна употреба по-новите, не седатиращи антихистамини имат явни предимства пред по-старите лекарства в техния превъзходен профил на безопасност и по-специално в относителната им липса на седация. Малко са данните, които да предполагат, че едно лекарство от този клас превъзхожда друго, въпреки че пациентите обикновено изразяват предпочитание към определен продукт. Когато нощният прурит е тежък и прекъсва съня, успокояващ антихистамин може да бъде полезен преди лягане, но пациентът трябва да бъде предупреден за сънливост рано сутрин. В тежки случаи някои практикуващи се застъпват за неседативен антихистамин сутрин и за успокояващ през нощта.

Доксепин

В обезпокоителни случаи доксепин със сигурност си заслужава изпитание. 2 Доксепин е трицикличен антидепресант, който притежава както антагонистични свойства Н1, така и Н2. Успокоителното му действие може да бъде от полза, когато нарушението на съня е обезпокоително. Леките анксиолитични ефекти също могат да бъдат предимство, ако пациентът има много психологически стрес. Дозировка от 25-50 mg през нощта обикновено е ефективна.

Циметидин

При много пациенти Н1 антагонистите не контролират адекватно симптомите. След откритието, че кръвоносните съдове на кожата съдържат Н2 рецептори в допълнение към Н1 рецепторите, редица проучвания са изследвали ефекта от добавянето на Н2 антагонист към Н1 антагонист при лечението на хронична уртикария. Въпреки че ранните проучвания са неубедителни, редица проучвания са открили полза от добавянето на циметидин. 3 Тази стратегия си заслужава проба за няколко седмици при пациенти, които не са добре контролирани само с H1 антагонисти.

Левкотриенови антагонисти

Левкотриените са важни продукти на активирането и дегранулацията на мастоцитите. Инхибирането на тези медиатори може да играе полезна роля при лечението на хронична уртикария. С появата на антагонистите на левкотриеновия рецептор има възможност за изследване на тази възможност. Очакват се резултати от клинични изпитвания.

Други лекарства

В резистентни случаи са изпробвани различни други лекарства. Публикувани са малки проучвания относно употребата на калциеви антагонисти и тироксин при пациенти с автоимунитет на щитовидната жлеза. Хидроксихлорохин и дапсон също са били използвани в случайни случаи, но като цяло нито едно от тези лекарства не е било драстично ефективно и всички имат значителни потенциални неблагоприятни ефекти.

Имуномодулиращи лекарства

При пациенти, за които е установено, че имат автоимунна уртикария, първоначалното лечение е същото като при всяка друга уртикария, като се започне с адекватно изпитване на антихистамини. Въпреки това, пациентите с автоимунна уртикария са склонни да бъдат по-силно засегнати и по-малко реагиращи на прости лекарства. Когато състоянието причинява значително нарушение, могат да се обмислят други стратегии. Публикувани са доклади за успех с инфузии с плазмафереза ​​и имуноглобулин, но това лечение трябва да се разглежда като експериментално. Плацебо-контролирано проучване на циклоспорин има впечатляващи резултати. 4 Нито едно от тези лечения не лекува състоянието, но може да е за предпочитане пред продължителната употреба на стероиди.

Кортикостероиди

Когато е необходим бърз контрол на уртикарията, може да се използва кратък стесняващ се курс на стероиди, но във всяка друга ситуация тяхната роля е ограничена. Ако трябва да се използва преднизолон, препоръчително е да се даде умерена начална доза, напр. 0,5 mg/kg (20-25 mg) за няколко дни, преди бавно да се стеснява за период от 10 дни.

Неизменно продължителната употреба на стероиди води до многобройни неблагоприятни ефекти и тежко възстановяване на уртикарията при опит за отнемане.

Въпроси за самопроверка

Следните твърдения са или верни, или неверни.
Щракнете някъде в панела за отговори.

1. Н2 антагонистите са неефективни при уртикария, тъй като в кожата няма Н2 рецептори.

2. Хепатит С е причина за уртикарен васкулит