Манабу Окавада

2 Катедра по детска обща и урогенитална хирургия, Университетско училище Juntendo, 2-1-1 Hongo, Bunkyo-ku, Токио, 113-8421, Япония

рефлукс

Чиро Еспозито

1 Катедра по транслационни медицински науки, Университет Федерико II в Неапол, Неапол, Италия;

Мария Есколино

1 Катедра по транслационни медицински науки, Неаполски университет Федерико II, Неапол, Италия;

Алесандра Фарина

1 Катедра по транслационни медицински науки, Университет Федерико II в Неапол, Неапол, Италия;

Мариапина Церуло

1 Катедра по транслационни медицински науки, Университет Федерико II в Неапол, Неапол, Италия;

Франческо Тура

1 Катедра по транслационни медицински науки, Неаполски университет Федерико II, Неапол, Италия;

Ацуюки Яматака

2 Катедра по детска обща и урогенитална хирургия, Университетско училище Juntendo, 2-1-1 Hongo, Bunkyo-ku, Токио, 113-8421, Япония

Резюме

Въведение

Везикоуретерален рефлукс (VUR) присъства при приблизително 1% от децата в Северна Америка и Европа и е свързан с повишен риск от пиелонефрит и бъбречни белези (1,2). При деца с инфекция на пикочните пътища честотата достига 29% до 50% (1,3). Когато рефлуксът съществува едновременно с инфекция на пикочните пътища и интраренален рефлукс, детето е изложено на значителен риск от бъбречни белези.

Нискостепенният рефлукс често отшумява, докато високостепенният VUR обикновено продължава (4). Степента на разделителна способност за VUR зависи от първоначалната оценка. Като цяло, около 80% от нискостепенния рефлукс се разрешава с медицинско управление (5). Често обаче това отнема значително време. Изглежда, че при децата разделителната способност на VUR степен I до III е била 50% 3,5 години след диагнозата (2,6). VUR степен IV се разрешава много по-рядко, с разрешаване при 50% при деца след около 11 години (7). Стерилният рефлукс не причинява бъбречно увреждане, но постоянният рефлукс на заразена урина може да причини бъбречно увреждане (8,9).

Медицинското управление като цяло е безопасно и ефективно при липса на висок празен натиск. Международното проучване за рефлукс (IRS) при деца, многонационално проспективно проучване, сравнява медицинското и хирургично лечение при деца с III и IV степен на VUR. В края на проучването не може да се открие предимство на хирургичното пред медицинското лечение по отношение на бъбречните белези или бъбречната функция (10). Що се отнася до хирургичното лечение, реимплантацията на уретера при отворена хирургия или при лапароскопия в ръцете на детския уролог е безопасна и ефективна.

По този начин управлението на деца с VUR може да бъде разделено на медицинска и хирургична терапия, като обикновено първоначално се предлага медицинска терапия и хирургия, запазена за пациенти, при които медицинското управление е неуспешно. Повечето пациенти „се провалят“ в медицинското ръководство поради постоянен рефлукс в юношеска възраст или поради продължаване на развитието на инфекции на пикочните пътища или неспазване на поддържащите профилактични режими.

Технически и хирургически съображения

Съгласно насоките на VUR, след диагностициране на VUR, всички деца са поставени на антибиотична профилактика (1,11,12).

По принцип пациентите с VUR почти винаги се проследяват поне 1 година, независимо от степента на рефлукс. При много от тези деца степента на рефлукс ще бъде понижена, тъй като инфекцията се овладява и децата започват да анулират по-удобно (5,13).

В резултат на намалена тежест на рефлукса и увеличен обем на пикочния мехур, антирефлуксната хирургия е по-безопасна и по-ефективна при по-възрастни бебета. След първата година детето се подлага на последваща ядрена цистография, която измерва обема на пикочния мехур, когато пикочният мехур се запълни до капацитета, обема на пикочния мехур, при който се отбелязва за първи път рефлукс, и обема на урината с обратен ход в уретера (7,14 ).

Ние внимателно питаме за модела на изпразване на детето, спешността или рядкото изпразване, всички от които могат да предполагат дисфункционално изпразване, трябва да бъдат идентифицирани преди операцията. Ако могат да се проявят симптоми на дисфункционално изпразване, трябва да се внимава да се подобри координацията на изпразването, преди да се пристъпи към хирургично лечение на рефлукс, тъй като процентът на неуспех след антирефлуксна операция при тези деца е по-голям. Ако рефлуксът с голям обем продължава при второто проучване и пациентът не е дисфункционален хойдер, трябва да се помисли за хирургична корекция.

Подчертаваме, че медицинското управление при липса на инфекция е безопасно, но може да не е най-ефективният начин за управление на пациента с VUR с голям обем. Като се има предвид перспективата за множество радиологични проучвания и години на антибиотична профилактика без добри шансове за спонтанно разрешаване на VUR, много семейства избират да продължат с операция, особено ако е наличен относително по-малко болезнен (т.е. лапароскопски или ендоскопски) подход. Вече има 3 различни техники за хирургично коригиране на VUR (6,15). Отвореният подход, който се състои в отваряне на пикочния мехур и повторно имплантиране на уретера съгласно техниката на Коен или Политано, тази техника сега е показана рядко само при висока степен на рефлукс, когато е необходимо шиене на уретера. Лапароскопската реимплантация на уретера съгласно техниката на Lich-Gregoire е показана при степен на рефлукс от II до IV и тази техника има предимството да не отваря пикочния мехур и да реимплантира уретерите екстравезивно с прекрасен следоперативен период (4,6,16) . Ендоскопското лечение на VUR има очевидни предимства пред конвенционалните подходи. Ендоскопската корекция обикновено се извършва амбулаторно - болничният престой е кратък и няма хирургически белег.

В резултат на това общите болнични такси са намалени. Поради по-ниската заболеваемост от ендоскопска хирургия и по-ниските разходи в сравнение с откритите процедури, може да се твърди, че на допълнителни пациенти трябва да се предложи операция, а не профилактика като първоначално лечение. Като алтернатива, Stenberg и колеги наскоро препоръчаха на повечето деца с VUR, които се лекуват консервативно с антибиотици за повече от 1 година, да им се предложи ендоскопско лечение, по-специално с декстраномер/съполимер на хиалуронова киселина, като алтернатива на дългосрочната антибиотична профилактика или отворена операция (6,13, 17,18).

За съжаление, тъй като ендоскопското възстановяване е по-малко успешно при пациенти с високостепенна първична VUR, често са необходими множество процедури. Това се изразява в допълнителни разходи и престой в болница за повторна операция.

Освен това, дори след успешна ендоскопска корекция, рефлуксът може да се повтори. В резултат на това съществува риск детето, което е отстранено от антибиотична профилактика и претърпи рецидив, да се върне с пиелонефрит и нов белег, точно това, което се опитваме да предотвратим с антирефлуксна хирургия. Поради тези причини сме склонни да предлагаме ендоскопска корекция само на малцина с нискостепенна първична VUR, при които медицинското управление не е успяло, или на малцина, които имат персистираща VUR след уретеронеоцистостомия. От друга страна, ендоскопската корекция е привлекателна алтернатива за някои по-сложни случаи, при които уретеронеоцистостомията вероятно е ненужна (18,19).

Предоперативна работа

Почти всички пациенти се подлагат на ултразвук като първоначално проучване за оценка на формата на бъбреците и наличието на белези. Ако съществуват значителни белези, обемът на бъбречния паренхим е малък, бъбрекът изглежда ехо плътен или кортико-медуларните кръстовища са неясни, получава се бъбречно сканиране за допълнителна оценка на предоперативната функция и дренаж (7,19,20).

Ако функцията е лоша (Matouschek E. Лечение на везикореналния рефлукс чрез инжектиране на трансуретрален тефлон (авторски превод). Urologe A 1981; 20: 263-4. [PubMed] [Google Scholar]