Резюме

НАКРАТКО Повече от 90% от пациентите с диабет имат наднормено тегло или затлъстяване. Докато наддаването на тегло и затлъстяването влошават инсулиновата резистентност, загубата на тегло забавя прогресията на усложненията на диабета. Предвид повишения риск от усложнения при диабет при пациенти със затлъстяване, клиницистите трябва да разберат как да лекуват затлъстяването при своите пациенти с диабет, включително осигуряване на консултации и управление на поведението, насочване към програми за отслабване и управление на лекарства. Тази статия обобщава насоки за диагностициране и управление на затлъстяването при хора с диабет.

лечение

Повече от 90% от пациентите с диабет тип 2 имат ИТМ ≥25,0 kg/m 2 (1). През 2013 г. Американската медицинска асоциация определи затлъстяването като хронично заболяване (2) и нараства оценката на затлъстяването като сложно хронично състояние, причинено от множество фактори, включително поведение, генетика и околната среда. Мастната тъкан е ендокринен орган, освобождава и реагира на хормони, които допринасят за метаболитни заболявания, включително диабет (2). Затлъстяването засяга всички органи, причинявайки повишени нива на сърдечно-съдови и бъбречни заболявания, някои видове рак, артрит и сънна апнея (3–6). Като се има предвид голямото разпространение на съпътстващо заболяване, повечето клиницисти ще имат пациенти както с диабет, така и със затлъстяване.

Предишни проучвания показват, че липсата на време и обучение ограничава желанието на клиницистите да ангажират пациентите в дискусии за управление на теглото (7,8). Изследванията обаче показват, че клиницистите могат успешно да предоставят поведенческо консултиране за затлъстяване и също така да играят важна роля в насочването към програмите за отслабване, ако е необходимо, проследяването на целите на пациентите за отслабване и осигуряването на постоянна подкрепа и насърчение (9–13). Поради това е важно за клиницистите да разберат лечението на затлъстяването при пациенти с диабет, тъй като умерените загуби на тегло от 3–5% от първоначалното телесно тегло подобряват непоносимостта към глюкоза и A1C, забавят усложненията на диабета, намаляват нуждата от понижаващи глюкозата средства и предотвратяват прогресирането на преддиабет до диабет тип 2 (3,14,15). Тази статия ще обобщи насоки за нехирургично лечение на затлъстяване при пациенти с диабет.

Диагностициране на затлъстяването

Пациентите, които са диагностицирани с наднормено тегло или затлъстяване, също трябва да бъдат изследвани за най-малко съпътстващите заболявания, изброени в таблица 1, които са свързани с повишено затлъстяване (2).

Усложнения, свързани с теглото, причинени/изострени от излишното затлъстяване (2)

Наближава дискусията за отслабване

Клиницистите трябва да бъдат чувствителни, когато обсъждат диагнозата затлъстяване с пациентите. Няколко проучвания показват, че пациентите със затлъстяване се разглеждат с по-малко уважение от пациентите с нормално тегло (16); Доказано е, че изпитването на такива пристрастни взаимодействия влияе негативно на поведението, свързано с теглото, като преяждане, траектория на теглото и здравни резултати (17). Доказано е, че приближаващите се дискусии за загуба на тегло с модела 5 A за промяна на поведението повишават мотивацията на пациентите да отслабват и подобряват успеха им при отслабване (18–21). 5-те А, описани в Таблица 2 (22), са важна рамка, независимо дали клиницистите ще предоставят подкрепа за отслабване в своята практика или ще насочват пациентите към програма за отслабване.

Моделът 5 A за промяна на поведението и неговото използване за управление на теглото на практика (22)

Цели за отслабване

Загуба на тегло от 5–10% от изходното телесно тегло се препоръчва като първоначална цел на лечението и това количество загуба на тегло се свързва с 0,6–1,0% намаление на А1С и множество други подобрения на здравето (3). Въпреки това, загубата на тегло с едва 2–5% води до клинично значимо намаляване на кръвната захар на гладно (20 mg/dL) (3). Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва пациентите с преддиабет да загубят 7% от изходното телесно тегло, за да избегнат развитието на диабет (23).

При възрастни пациенти с диабет тип 2 кохортните проучвания показват, че лица, загубили 9–13 kg, имат 25% намаление на смъртността от всички причини в сравнение с неутрални пациенти с тегло (3). В проучването Look AHEAD (Действие за здраве при диабет) възрастните с диабет тип 2 и с наднормено тегло/затлъстяване, които са били рандомизирани за интензивна интервенция в начина на живот за отслабване, са имали 6,0% загуба на тегло за 9 години в сравнение с 3,5% загуба на тегло в контролната група. Въпреки че интервенционната група не е постигнала значително намаляване на сърдечно-съдовите събития в сравнение с контролната група, са настъпили множество други подобрения на здравето, включително намалена сънна апнея, по-нисък A1C, намалена нужда от лекарства за диабет, подобрена мобилност и качество на живот, по-малко хоспитализации и намалени разходи за здравеопазване (24,25). Освен това вторичният анализ на участниците, загубили и поддържащи ≥10% от телесното си тегло, който включва> 25% от участниците в интервенцията, показва значителни подобрения в сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност (26-29). Устойчивата загуба на тегло от 7% подобрява много други резултати при пациенти с диабет и наднормено тегло/затлъстяване, включително фитнес, обиколка на талията, кръвно налягане, сексуално функциониране и докладвани симптоми на периферна невропатия (15,26,27,30).

Поддържана от клиницист подкрепа за отслабване спрямо препоръка за програма за отслабване

Когато пациентите са готови да обсъдят стратегии за отслабване, клиницистите трябва да определят дали са в състояние да осигурят интензивно консултиране и проследяване за отслабване в своята клинична практика или вместо това трябва да насочат пациентите към външна програма за отслабване. Насоките ADA от 2016 г. и насоките AHA/ACC/TOS от 2013 г. препоръчват на клиницистите да насочват пациентите със затлъстяване и диабет тип 2 към програми с висока интензивност (3,23,31). Съгласно тези насоки програмите с висока интензивност включват поне 14-16 посещения в продължение на 6 месеца. Личните програми водят до по-голяма загуба на тегло, отколкото електронно проведени интервенции, но и двете произвеждат повече загуба на тегло, отколкото никоя програма (3). Независимо дали клиницистите осигуряват интензивна подкрепа за загуба на тегло или насочват пациентите към програма с висока интензивност, те трябва да посещават пациентите поне на всеки 3 месеца, за да наблюдават контрола на кръвната си глюкоза, тъй като пациентите може да се нуждаят от намалени дози лекарства за понижаване на глюкозата, тъй като отслабват ).

Клиницистите могат да обмислят управление на загубата на тегло при своите пациенти, ако са в състояние да осигурят висока честота на посещенията, както и необходимата поведенческа и хранителна подкрепа. Индивидуалната подкрепа за отслабване зависи и от това, че клиницистите разполагат с достатъчно време, за да вземат задълбочени истории на ежедневните режими и хранителното поведение на пациентите (22). Насоките AACE/ACE препоръчват интервенцията за отслабване да включва поведенческа терапия, фокусираща се върху поставяне на цели, образование, самоконтрол, стратегии за решаване на проблеми, контрол на стимулите, поведенческо свиване, намаляване на стреса, психологическа оценка (с лечение, ако е посочено), когнитивна преструктуриране, мотивационно интервюиране и мобилизиране на структури за социална подкрепа (2,32). Medicare обхваща скрининг за затлъстяване и интензивно консултиране в първичната медицинска помощ, което може да насърчи клиницистите да предоставят тези услуги (33,34).

Като се има предвид интензивността на проследяването, много клиницисти могат да предпочетат да насочат пациентите към програми за отслабване, основани на факти. Тези клиницисти обаче трябва да са наясно, че програмите за отслабване в общността, придържащи се към насоките, може да са трудни за намиране (35). Популярни търговски програми за отслабване са на разположение в много общности и насоките предполагат, че насочването към основана на факти търговска програма за отслабване, която е документирала ефикасност чрез строги научни изследвания, е приемлива стратегия (3).

Таблица 3 обобщава резултатите с Weight Watchers, Jenny Craig и Nutrisystem, които обикновено съставляват мажоритарния пазарен дял в търговската индустрия за отслабване (31,36–41). И наблюдателите на тегло, и Джени Крейг са имали рандомизирани, контролирани проучвания (RCT), документиращи тяхната дългосрочна ефикасност при отслабване, а Джени Крейг е показала дългосрочни гликемични ползи сред пациентите с диабет (3,42–44).

Общи търговски програми за отслабване ’Отслабване и гликемични резултати при RCT

Друга възможност за насочване към общността е Националната програма за профилактика на диабета (DPP) на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC), която се основава на Програмата за превенция на диабета RCT, в която интензивна поведенческа програма забавя развитието на диабет тип 2 и показва 58 % намалена прогресия на диабет в сравнение с контролна група (45,46). Пациентите с преддиабет могат да бъдат насочени към клиничен център или YMCA, който има сертифицирана национална програма за DPP. От януари 2018 г. националните DPP интервенции ще бъдат покрити от Medicare, което е значителна полза за пациентите с Medicare с преддиабет (47).

Поведенчески компоненти за отслабване и поддържане на отслабване

Целта на свързаните с теглото поведенчески промени и програми трябва да бъде постигане на калориен дефицит от 500–750 kcal/ден (3,23). Диетичните подходи, които селективно ограничават мазнините или въглехидратите или селективно увеличават протеините или фибрите, са еднакво ефективни при отслабване, ако отговарят на целенасоченото намаляване на калориите (Таблица 4) (3,23). Всеки от тези диетични подходи се счита за безопасен за пациенти с диабет и всеки е ефективен, ако пациентите са в състояние да се придържат към калорийните ограничения (2,23). Пациентите могат да повярват, че ще имат по-голяма вероятност за успех, ако използват опция за заместване на хранене и тази опция може да бъде особено полезна за пациенти, които имат ограничено време или способност да приготвят храна. Тъй като пациентите постигат намаляване на калориите, може да се наложи да наблюдават по-често кръвната си глюкоза в зависимост от това кои лекарства за понижаване на глюкозата приемат.

Модели за хранене с еквивалентни ефекти върху отслабването (2)

Важно е да се разбере, че намаляването на калорийния прием е по-ефективно за постигане на първоначална загуба на тегло, отколкото само увеличаване на упражненията (48,49). Пациентите, които са направили диетични промени сами, са загубили 7 кг повече при 6-месечното проследяване, отколкото пациентите, които са добавили физическа активност самостоятелно (49). Физическата активност остава важна за поддържане на загуба на тегло, но не трябва да бъде основният фокус на поведенческите промени за отслабване. Пациентите на инсулин трябва да увеличат мониторинга на глюкозата, когато започват нов режим на упражнения, за да се избегне хипогликемия по време или след тренировка. CDC препоръчва на всички възрастни, независимо от теглото или състоянието на диабет, да получават 150 минути/седмица умерена аеробна активност и да изпълняват упражнения за съпротива два пъти седмично (32). Постигането на това количество физическа активност, както и избягването на дълги периоди на бездействие, са добри първоначални цели за пациенти, които не са физически активни (2).

Самоконтролът е друг важен инструмент в усилията за отслабване и поддържане на теглото (50). Доказано е, че ежедневното самопретегляне подобрява способността на хората да се въздържат от излишен калориен прием (51) и по този начин насърчава загубата на тегло (52). Прекъсванията при ежедневното претегляне са свързани с възстановяване на теглото (52). Освен това, както AHA/ACC/TOS, така и AACE/ACE насоките препоръчват проследяване на физическата активност и приема на храна (3,53).

За поддържане на загуба на тегло, насоките на ADA препоръчват пациентите с диабет да бъдат насочени към дългосрочна (поне 1 година) програма за поддържане на теглото, която включва поне месечни посещения, поне седмично измерване на теглото и поне 200–300 минути/седмица на физическа активност (23).

Управление на лекарства

В допълнение към насърчаването на промените в здравословния начин на живот на пациентите, управлението на лекарствата е важна роля за клиницистите при лечението на пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване. Клиницистите трябва да обмислят промяна на режима на лечение на диабет и използването на лекарства за отслабване за тези пациенти.

Първо, клиницистите трябва да обмислят използването на следните лекарства за понижаване на глюкозата, които са неутрални или могат да насърчат загуба на тегло: метформин, прамлинтид, агонисти на рецептора на подобен на глюкагон пептид 1 (GLP-1), инхибитори на дипептидил пептидаза 4 (DPP-4) и инхибитори на натрий-глюкоза котранспортер 2 (SGLT2). Метформин е свързан с 3-килограмова загуба на тегло (23,54–56). Освен че е свързан с 3,7-килограмова загуба на тегло, прамлинтид може също така да понижи дневните нужди от инсулин при пациенти с диабет на инсулинова терапия (57). GLP-1 рецепторните агонисти са свързани с 5,3-килограмова загуба на тегло (58). DPP-4 инхибиторите обикновено са неутрални спрямо теглото (59,60). И накрая, SGLT2 инхибиторите могат да насърчат загуба на тегло от 2,4 кг и да намалят нуждите от инсулин (61). Трябва да се отбележи, че обикновено няма полза от едновременното използване на DPP-4 инхибитори и GLP-1 рецепторни агонисти, тъй като те работят по един и същ път. Допълнителна дискусия относно фармакотерапията при затлъстяване при пациенти с диабет е разгледана другаде в този брой (стр. 250).

В допълнение към избягването на лекарства за диабет, които са свързани с увеличаване на теглото (напр. Сулфонилурейни продукти, тиазолидиндиони и инсулин), клиницистите трябва да направят оценка и за други лекарства, свързани с увеличаване на теглото. Когато е възможно, клиницистите трябва да се опитат да намалят или да намерят алтернативи на обичайните лекарства, които могат да повишат апетита и да насърчат наддаването на тегло, включително успокояващи антихистамини, стероиди, някои селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, бета-блокери и повечето антипсихотични агенти (62).

Насоките AACE/ACE препоръчват на пациентите с диабет и ИТМ ≥27 kg/m 2 да се предписват лекарства за отслабване (53). Лечението на затлъстяването чрез фармакотерапия, заедно със здравословния начин на живот, директно подобрява гликемичния контрол (63,64). Сега пет лекарства са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за дългосрочна употреба за отслабване. Таблица 5 предоставя преглед на тяхната загуба на тегло и резултатите от A1C и техните странични ефекти (62,65–69). В допълнение, симпатомиметичните лекарства за потискане на апетита са одобрени за краткосрочна употреба (до 12 седмици). За да се избегне възстановяване на теглото, ADA препоръчва дългосрочно използване на лекарства за отслабване за пациенти, които успешно отслабват с лекарството. Следователно тази статия ще се фокусира само върху лекарства, одобрени за дългосрочна употреба (70). За пациенти, чието отслабване е Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Лекарства, одобрени от FDA за дългосрочна употреба за управление на теглото

Лечение на затлъстяването при диабет тип 1

Затлъстяването е все по-често при пациенти с диабет тип 1; през 1988 г. 25% от 40 до 49-годишните с диабет тип 1 са имали наднормено тегло или затлъстяване в сравнение с 68% през 2007 г. (71). Пациентите с диабет тип 1 ще трябва да продължат да приемат инсулина си и да се стремят към намаляване на калориите с 500–700 kcal/ден, за да отслабнат. ADA препоръчва възрастните с диабет тип 1 да отговарят на препоръките на CDC за физическа активност за всички възрастни - 150 минути/седмица с умерена аеробна активност и две сесии на тренировка за устойчивост на седмица (23). Пациентите с диабет тип 1, които започват нов режим на упражнения или намаляване на калориите, ще трябва да наблюдават внимателно за хипогликемия. В допълнение, лекарствата за отслабване, описани по-горе, също могат да бъдат разгледани при пациенти с диабет тип 1. Прамлинтид може да се разглежда при пациенти с диабет тип 1 като средство за намаляване на нуждите им от инсулин и насърчаване на загуба на тегло.

Заключение

Загубата на тегло е особено важна за лица, които имат както диабет, така и затлъстяване. Поради голямото разпространение на тяхната съвместна поява, клиницистите трябва да са наясно с насоките за лечение на затлъстяване при пациенти с диабет тип 2. Насоките ADA, AACE/ACE и AHA/ACA/TOS препоръчват насочването на пациентите към програми за отслабване с висока интензивност. Намаляването на калориите е основата на загубата на тегло, а повишеното физическо натоварване е от решаващо значение за поддържане на загуба на тегло. Управлението на лекарства също е важно за тези пациенти, независимо дали това включва избор на лекарства за диабет, които насърчават загубата на тегло или са неутрални, предписване на лекарства, одобрени за отслабване, или и двете.

Финансиране

C.T.B. се финансира от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (T32HL007180-41A1). C.J.L. се финансира от награда за кариерно развитие от Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания (K23DK107921). К.А.Г. се финансира от награда за кариерно развитие от Националния институт за сърце, бял дроб и кръв (K23HL116601).

Двойственост на интересите

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.