25 февруари 2003 г.

nursing

Резюме

VOL: 99, БРОЙ: 08, СТРАНИЦА №: 26

Трейси Пинчбек, RGN, сестринска практика, е младша сестра, обща хирургия, болница Фрийман, Нюкасъл на Тайн

Панкреасът, разположен под стомаха, е едновременно ендокринен и екзокринен орган. Неговата ендокринна функция включва производството на инсулин и глюкагон, докато екзокринната му функция е важна за храносмилането на протеини, нишестета и мазнини чрез производството на ензими.

В панкреаса, който функционира нормално, защитна система предотвратява активирането на храносмилателните ензими, докато те достигнат червата. Панкреатит, остър или хроничен, възниква, когато панкреатичните ензими се активират, докато са все още в панкреаса, което води до унищожаване на панкреатични клетки, дуктални структури и друга околна тъкан - и последващо възпаление.

Честота и смъртност

Състоянието засяга предимно мъже на възраст между 40 и 50. Пациентите, страдащи от напреднал хроничен панкреатит, имат съкратена продължителност на живота с 10-20 години (Bornman and Beckingham, 2001). Точните оценки на честотата на остър панкреатит са трудни за получаване поради географски, етиологични и диагностични вариации. Докладите за заболеваемост в Обединеното кралство варират от 21-283 случая на милион души, докато смъртността от ясно диагностицирани случаи се запазва на 10-15% през последните двадесет години (BSG работна група, 1998).

Причини и усложнения

Ако многото причини за остър панкреатит във Великобритания, камъните в жлъчката са най-често срещани (каре 1). Острият панкреатит е внезапна тежка атака на панкреаса, която обикновено се решава, като не причинява дългосрочни проблеми и няма да се повтори, ако причината бъде отстранена. Някои хора могат да имат повече от една атака и да се възстановят напълно след всяка.

Основните причини за усложнения са инфекция от бактерии в чревния тракт и силно кървене от възпаления панкреас. Други включват шок, дихателна недостатъчност, некроза, псевдокиста, електролитни аномалии, плеврален излив и тромбоза на дълбоки вени (DVT).

Основната причина за хроничния панкреатит в Обединеното кралство е злоупотребата с алкохол, въпреки че има и други причини, поради които това състояние може да се развие, включително диета, остър панкреатит, муковисцидоза, наследственост и идиопатия.

Хроничният панкреатит води до прогресивно разрушаване на панкреаса с течение на времето, свързано с многократни атаки на болка, причинени от белези на тъканите. Хроничният панкреатит не се разрешава сам. Това води до бавно разрушаване на панкреаса, което може да бъде свързано с усложнения като захарен диабет, малабсорбция, жлъчна или дуоденална обструкция и в някои случаи рак на панкреаса.

Острият панкреатит обикновено не се превръща в хроничен панкреатит, освен ако не възникнат усложнения в резултат на белези. Въпреки това, хората с хроничен панкреатит често имат остри обостряния.

Признаци, симптоми и диагноза

Основният симптом на хроничния панкреатит е силна, тъпа, епигастрална болка, излъчваща се към гърба, често свързана с гадене и повръщане. Епигастричната нежност също е често срещана. Може да настъпи тежка загуба на тегло, тъй като храненето обикновено причинява болка. Ако основната причина е злоупотребата с алкохол, пациентите вече могат да бъдат недохранени. Може да има стеаторея - бледи, хлабави, обидни изпражнения, които е трудно да се промият -. Това се случва, когато над 90% от панкреатичната екзокринна тъкан е разрушена. Ранната диагностика на хроничния панкреатит може да бъде трудна и обикновено се прави чрез изключване въз основа на типични симптоми и анамнеза за злоупотреба с алкохол (Bornman and Beckingham, 2001).

Остър панкреатит също обикновено се проявява с болка в горната част на корема; тя може да бъде тежка или постоянна, достигайки отзад. Симптомите също могат да се влошат, когато пациентът яде, лежи или пие алкохол. В леки случаи болката ще продължи няколко дни, това представлява 80% от всички атаки и по-малко от 5% от смъртните случаи (BSG работна група, 1998).

В по-тежки случаи пациентите могат да имат подут, нежен корем, хипотония, тахикардия, треска, жълтеница и тъмна пенеста урина. Системни признаци на остър панкреатит - хипергликемия, хипокалциемия, повишен брой на белите кръвни клетки и повишена серумна амилаза (> 200 единици/л) се появяват през първите 24-72 часа (Schlapman, 2001). Ако остър панкреатит не се лекува, могат да се развият други животозастрашаващи усложнения. Около 20% от пациентите ще получат атака, оценена като тежка и 95% от смъртните случаи ще настъпят в тази подгрупа (BSG Работна група, 1998).

Правилната диагноза на острия панкреатит е от съществено значение за пълно възстановяване. Трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош и корема, клинична анамнеза, серумна амилаза и ултразвуково сканиране. Ако обаче те са неубедителни, може да се посочи компютърна томография (КТ).

Според указанията на Обединеното кралство (BSG работна група, 1998 г.) тежестта на панкреатита трябва да се оцени при всички пациенти в рамките на 48 часа след приемането, като се използва многофакторна система за оценка, която ще подобри точността на диагнозата до 70-80%. Резултатът от Глазгоу, CRP (кръвно-реактивен протеин) и оценките за остра физиология и хронично здраве (APACHE 11) се препоръчват. Те трябва да се извършват от медицински персонал.

Лечението на хроничен панкреатит включва ефективно управление на болката, хранене на добре балансирана диета и ензимни добавки. Хирургията е показана при пациенти, ако управлението на болката е неефективно или ако се развият усложнения на хроничния панкреатит. Насоките на Обединеното кралство за остър панкреатит (BSG работна група, 1998) препоръчват пациентите, които се представят с лек пристъп, да бъдат управлявани в отделение с основно наблюдение, периферна интравенозна терапия (IVT) и ограничаване на храната. При липса на чревни звуци трябва да се има предвид назогастрална сонда за почивка на панкреаса.

Трябва да се извърши ендоскопска ретроградна пантография на холангио (ERCP) за откриване на камъни в жлъчката, аномалии или тумори. При пациенти с панкреатит в жлъчката без усложнения трябва да се извърши холецистектомия и клирънс на жлъчните пътища в рамките на две до четири седмици. Въпреки това, пациентите, които развиват тежък остър панкреатит, се нуждаят от пълна реанимация, използвайки мултидисциплинарен подход.

Тази сложна група пациенти трябва да бъде управлявана в отделение с висока зависимост или интензивно лечение с пълно наблюдение и поддръжка на системата. КТ трябва да се извърши в рамките на три до 10 дни от приема, за да се оцени степента и тежестта на некрозата и да се изготви хирургична стратегия, с последващи сканирания за откриване на развитието на локални усложнения.

Трябва да се дават профилактични антибиотици за предотвратяване на септични усложнения. ERCP трябва да се извършва при пациенти с тежък панкреатит, ако няма отговор на лечението в рамките на 48 часа, те също могат да се възползват от ERCP с дренаж на канали и клирънс, ако се развие възходящ колангит. КТ с аспирация с игла може да бъде полезно при ранното откриване на заразена некроза. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) също може да се използва за разграничаване между твърди и течни възпалителни колекции, понякога по-ефективно от КТ. Управлението или насочването към специализирано звено е необходимо за пациенти с обширен некротизиращ панкреатит или други усложнения, които може да изискват интензивно лечение, интервенционални рентгенологични, ендоскопски или хирургични процедури (BSG работна група, 1998).

Сестрински грижи

Пациентите обикновено се определят като нула през устата и им се поставя назогастрална сонда, за да се намали производството на панкреатични ензими, така че е важно сестрите да осигуряват редовна грижа за устата на пациентите. Сестрата и диетологът трябва да работят заедно, за да определят хранителните нужди на пациента. Общото родителско хранене (TPN) често се използва, когато приемът на храна е ограничен за дълги периоди. Последните проучвания обаче показват, че ентералното хранене се понася добре, без неблагоприятни клинични ефекти и значително по-малко усложнения от TPN (Schlapman, 2001). Медицинските сестри трябва да следват местната политика при прилагане на TPN и да гарантират, че пациентите се хранят добре балансирано, след като състоянието им позволява, обикновено когато болките в корема отшумят и по указание на лекарите.

Медицинската сестра трябва редовно да наблюдава пациентите за признаци на тахикардия, пирексия, хипотония и да поддържа строга диаграма на баланса на течностите и да записва почасово отделяне на урина (оптималното е на или над 30 ml/час), за да наблюдава хемодинамичен статус, като хиповолемия, шок, сепсис или може да се развие бъбречна недостатъчност. Също така трябва да се прилагат антиеметици, както се изисква от пациентите, за да се намали гаденето и повръщането. Пациентът трябва да бъде наблюдаван за признаци на мускулни потрепвания, треперене и раздразнителност, свързани с отнемане на алкохол или електролитен дисбаланс. Пациентите също трябва да бъдат наблюдавани за признаци на зачервяване и подуване на краката им, предвид риска от развитие на DVT. Следователно, медицинските сестри трябва да гарантират, че се носят антитромбни чорапи и пациентите редовно се мобилизират.

Нивата на насищане с кислород трябва да се наблюдават четири часа, тъй като дишането може да стане повърхностно поради болка или асцит, причинени от панкреатит. Ниските нива на насищане с кислород (под 95%) могат да показват, че пациентът се нуждае от допълнителна кислородна терапия или има намалена дихателна функция. Физиотерапевтът трябва да обучи пациента за важността на упражненията за кашлица и дълбоко дишане.

Сестрите трябва да използват ефективна скала на болката, за да оценят пациента и да поддържат връзка с екипа за болка. В острата фаза повечето пациенти се нуждаят от контролирана от морфин аналгезия: някои пациенти са на опиатна аналгезия за дълги периоди и се нуждаят от подкрепа и образование. Мониторингът на кръвната захар е жизненоважен, тъй като може да се развие хипергликемия; инсулин трябва да се дава, ако е необходимо. Пациентите с тежък панкреатит се нуждаят от широка емоционална подкрепа поради често дългия хоспитализационен период и болката и несигурността при възстановяване (Aronson, 1999). При необходимост медицинските сестри трябва да насочват пациентите към клиничен психолог за допълнителна подкрепа.

Промоция на здравето

При изписване от болница пациентите трябва да бъдат информирани за признаци и симптоми, които могат да показват рецидив или усложнения на панкреатита. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да спрат да пият алкохол, дори ако това не е причината за техния панкреатит, тъй като стимулира производството на панкреатичен сок. Пациентите също трябва да бъдат насърчавани да спрат да пушат, тъй като това подчертава естествения защитен механизъм на организма срещу възпаление и може да допринесе за панкреатит. Трябва да се даде образование за хранене на добре балансирана диета и ако се е развил диабет, трябва да се преподава инжектиране на инсулин и мониторинг на нивата на кръвната захар.