Проф. Анис Аляви

пекторис

Д-р Ямол Узоков

Ангина пекторис е вид исхемична болест на сърцето, която се определя от предсказуема болка в гърдите по време на натоварване, която отзвучава при почивка или сублингвално приложение на нитроглицерин. В днешно време се препоръчват някои класове лекарства за лечение на това състояние. В този преглед ще се съсредоточим върху ролята на калциевите антагонисти и АСЕ инхибиторите в медицинското лечение на стабилна ангина пекторис. Освен това ще дадем кратък преглед на статиите, доказващи действието на тези лекарства при стабилна ангина пекторис, индикации, противопоказания и евентуално плюсовете и минусите на отделните калциеви антагонисти или АСЕ инхибитори.

Въведение

Ишемичната болест на сърцето (ИБС) е най-често срещаният тип сърдечни заболявания, които обикновено се проявяват първоначално от ангина. Подобно на много страни с високи доходи през миналия век, страните с ниски и средни доходи са свидетели на тревожно увеличение на нивата на CAD и тази промяна се ускорява [1].

Стабилната ангина пекторис е резултат от миокардна исхемия, причинена от дисбаланс между кръвоснабдяването на миокарда и нуждата от кислород. Обикновено се характеризира с болка при натоварване, която се облекчава от почивка или нитрати.

Целите на лечението на ангина пекторис са подобряване на качеството на живот чрез ограничаване на броя и тежестта на пристъпите, защита срещу бъдещи летални събития и мерки за намаляване на тежестта на рисковите фактори за забавяне на прогресията на заболяването. Това изисква промяна на начина на живот, както и медицинско лечение [2].

Разпространение

В световен мащаб CAD е водещата причина за смърт и се очаква да остане такава през следващите 20 години [3]. Всяка година около 3,8 милиона мъже и 3,4 милиона жени умират от ИБС по света [4]. През 2020 г. се изчислява, че тази болест ще доведе до общо 11,1 милиона смъртни случая в световен мащаб [3]. За разлика от други прояви на коронарна артериална болест, ангината изглежда не намалява по честота [5]. Изследването на здравето за Англия (2006) установи, че около 8% от мъжете и 3% от жените на възраст между 55 и 64 години и 14% от мъжете и 8% от жените на възраст между 65 и 74 години са имали ангина. Разпространението е по-високо при мъжете, отколкото при жените, и нараства прогресивно с възрастта. Диагнозата ангина може да окаже значително влияние върху качеството на живот на човека, което се влошава постепенно пропорционално на тежестта на симптомите [6]. По този начин стабилната ангина пекторис остава важен клиничен проблем с дълбоки ефекти върху качеството на живот и дългосрочната прогноза на пациентите.

Прогноза на ангина пекторис

Хората с ангина пекторис са два до пет пъти по-склонни да развият други прояви на коронарна болест на сърцето (ИБС), отколкото хората, които нямат ангина. Клиничните изпитвания при хора със стабилна ангина пекторис са склонни да набират участници, които не се считат за нуждаещи се от коронарна реваскуларизация. Прогнозата е по-добра при тези хора, с годишна смъртност от 1-2% и годишна честота на нефатален ИМ от 2-3% [7]. Характеристиките, които показват по-лоша прогноза, включват по-тежки симптоми, мъжки пол, необичаен ЕКГ в покой, предшестващ миокарден инфаркт (ИМ), левокамерна дисфункция, лесно провокирана или широко разпространена коронарна исхемия при стрес тестване и значителна стеноза на трите основни коронарни артерии или лява основна коронарна артерия. Контролът на тези рискови фактори е от решаващо значение за управлението на вторичната профилактика на исхемични сърдечни събития.

Калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти (CAs) намаляват ангината чрез инхибиране на вътрешните калциеви течения през клетъчната мембрана в много тъкани, включително миокарда, сърдечните проводими тъкани и съдовите гладкомускулни клетки както в коронарните артерии, така и в периферните съдове. Вътреклетъчното лишаване от калций отпуска клетките на гладката мускулатура, причинявайки вазодилатация в периферните и коронарните легла и повишен коронарен кръвен поток. По-малко селективните, недихидропиридинови (не-DHP) CA, верапамил и дилтиазем, също бавни синоатриални (SA) и атриовентрикуларни (AV) възлови проводимости за намаляване на сърдечната честота и потискане на контрактилитета при физиологични условия. Всички CA са ефективни вазодилататори. Подкласовете на CA са изброени в таблица 1.

Таблица 1. Подкласове калциеви антагонисти.

Тип

Имоти

Наркотици

Дихидропиридини (DHP)

Периферни и коронарни вазодилататори, отрицателно инотропно действие

Амлодипин, нифедипин, фелодипин, израдипин, никардипин, низолдипин

Недихидропиридини (не-DHP)

Допълнителни отрицателни хронотропни и инотропни действия

Допълнителни отрицателни хронотропни и инотропни действия

Смесен натрий и CA

Неселективен, блокиращ забавен токоизправител K + ток и бърз Na + ток. Също така нехомогенни електрически ефекти, удължен QT интервал и свързани с torsade de pointes.

Използва се за профилактика на мигрена, периферни съдови заболявания, световъртеж, но не и при ангина.

Дихидропиридините (DHPs) понижават BP и напрежението на миокардната стена, за да намалят консумацията на кислород в миокарда. Повишаването на коронарния кръвен поток допълнително допринася за коригиране на дисбаланса на миокарден кислород. Тези лекарства намаляват честотата на ангина, намаляват нуждата от нитрати, увеличават времето за ходене на бягаща пътека и подобряват исхемичните промени в ST-сегмента при тестване на упражненията и електрокардиографско наблюдение [8].

Антиангиналните ефекти на CA са доказани в много проучвания и се считат за сравними с тези, постигнати чрез терапия с бета-блокада. В допълнение, CAs са широко използвани за лечение на хипертония. Има ограничени данни относно прогностичните ползи от CAs при пациенти със стабилна ангина пекторис. Furberg et al демонстрират, че високите дози нифедипин с кратко действие водят до повишена смъртност [9]. Проучването ACTION обаче оценява прогностичната роля на CAs при пациенти със стабилна ангина пекторис и заключава, че дългосрочният нифедипин (стомашно-чревна терапевтична система) безопасно облекчава ангината и продължителната безсъбитийна преживяемост при пациенти със стабилна ангина пекторис и хипертония [10].

Доказано е, че калциевите антагонисти са еднакво ефективни като бета-блокерите при лечението на стабилна ангина [11]. Насоките на ESC за стабилна коронарна артериална болест за лечение на стабилна стенокардия разглеждат или бета-блокер, или CA като подходящо лечение от първа линия [12]. Обичайната доза калциеви антагонисти, често използвана при ангина, и техните често срещани странични ефекти са обобщени в таблица 2.

Таблица 2. Продължителност на действие, обичайна доза и чести нежелани реакции на калциевите антагонисти.

Лекарство

Продължителност на действието

Обичайна доза

Чести нежелани реакции

Дихидропиридини (DHP)

Нифедипин, бавно освобождаване

Хипотония, оток, замаяност, зачервяване, гадене, запек

Фелодипин, продължително освобождаване

Isradipine, забавено освобождаване

2,5-10 mg (два пъти дневно)

20-40 mg (3 пъти на ден)

Главоболие, оток, замаяност, зачервяване

Недихидропиридини (не-DHP)

Дилтиазем, незабавно освобождаване

30-80 mg (4 пъти на ден)

Хипотония, замаяност, зачервяване, брадикардия, оток

Дилтиазем, бавно освобождаване

Хипотония, замаяност, зачервяване, брадикардия, оток

Верапамил, незабавно освобождаване

80-160 mg (3 пъти на ден)

Хипотония, отрицателен инотропизъм, СН, брадикардия, оток

Верапамил, бавно освобождаване

120-480 mg (дневно)

Хипотония, отрицателен инотропизъм, СН, брадикардия, оток

Лекарствата, които не са DHP, като верапамил и дилтиазем, също намаляват сърдечната честота и контрактилитета и намаляват нуждите от миокарден кислород. Верапамил има сравнимо антиангинално действие с метопролол и може да бъде полезен за лечение на суправентрикуларни аритмии и хипертония. Въпреки това, верапамил трябва да се избягва при пациенти, приемащи бета-блокери поради риска от сърдечен блок, и при такива със сърдечна недостатъчност (СН) поради неговия отрицателен инотропен ефект. Дилтиаземът има нисък профил на неблагоприятни ефекти със умерен отрицателен инотропен ефект. Трябва да се внимава при предписването му в комбинация с бета-блокер и при пациенти с дисфункция на лявата камера.

DHPs като амлодипин, фелодипин и лерканидипин имат по-голяма съдова селективност и минимални отрицателни инотропни свойства. Следователно те са по-безопасни при пациенти с левокамерна дисфункция. Амлодипин е ефективно антиангинално лекарство веднъж дневно, което може да се използва в комбинация с бета-блокер. Дългодействащият нифедипин е доказано антиангинално лекарство и е най-ефективен, когато се използва заедно с бета-блокер. CA с кратко действие, особено нифедипин, не са подходящи за пациенти със стабилна ангина пекторис, тъй като причиняват рефлекторна тахикардия, която може да изостри исхемията и са свързани с повишен риск от сърдечно-съдови инциденти. Следователно те трябва да се избягват. Противопоказанията за употребата на нифедипин включват тежка аортна стеноза, обструктивна кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност.

Ако се комбинират бета-блокери и калциеви антагонисти, е подходящо да се използва калциев антагонист без ограничение на скоростта (DHP) като фелодипин или амлодипин. Дилтиазем може да се използва предпазливо в комбинация с бета-блокер, когато сърдечната честота остава над 60 удара в минута въпреки максимално поносимите дози бета-блокер. Верапамил не е подходящ в комбинация с бета-блокери, тъй като може да възникне тежка брадикардия и СН.

Честите нежелани реакции на CAs са главоболие, световъртеж, зачервяване и оток поради вазодилатация. При някои пациенти може да се появи и запек. Съобщава се за взаимодействие с други отрицателни хронотропни или инотропни агенти за предизвикване на брадикардия, сърдечен блок или СН. При пациенти с тежка систолна дисфункция калциевите антагонисти могат да се влошат и/или да утаят застойна сърдечна недостатъчност. CAs могат също да потиснат контракцията на долния езофагеален сфинктер и да влошат симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест. CAs инхибират ензима CYPA4 в черния дроб и следователно могат да повишат нивата на статини и много други лекарства, което може да се пренебрегне [13]. Циметидин и сок от грейпфрут могат да повишат ефективното ниво на CAs. В допълнение, магнезиевите добавки могат също да подобрят действието на CAs, особено нифедипин.

Ace инхибитори

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) понижават общото периферно съпротивление, като блокират действията на АСЕ, ензима, който превръща ангиотензин I в ангиотензин II. Има три подкласа на АСЕ инхибитори: сулфхидрилна група - каптоприл; декарбоксилазна група - еналаприл, лизиноприл; фосфонатна група - фозиноприл. Каптоприл и лизиноприл не са пролекарства, докато останалите се считат за пролекарства. АСЕ инхибиторите са класифицирани в две групи според способността им да преминават през кръвно-мозъчната бариера. Тези определяния са направени въз основа предимно на експерименти с плъхове. Двете най-често срещани средства за измерване на способността за преминаване на кръвно-мозъчната бариера са: 1) анализ на основата, специфична за тъканите АСЕ активност след приложение на АСЕ инхибитори перорално или подкожно, и 2) тъканно специфично изобразяване на радиомаркиран АСЕ инхибитор след приложение на различни АСЕ инхибитори (които се съревновават за свързване с радиомаркирания АСЕ инхибитор). След преглед на литературата, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и трандолаприл са класифицирани като преминаващи кръвно-мозъчната бариера, докато беназеприл, еналаприл, моексаприл и квинаприл са класифицирани като не.

Проучването HOPE, в което са участвали 9 297 високорискови пациенти със съдови заболявания или диабет плюс един друг сърдечно-съдов рисков фактор без анамнеза за СН или левокамерна дисфункция, показва, че рамиприл е свързан със значително намаляване на смъртността от всички причини, инфаркт и инсулт в тези пациенти. Констатациите от проучването HOPE подкрепят предписването на АСЕ инхибитор за профилактика на сърдечно-съдови усложнения при всички високорискови пациенти, което следователно включва и тези със стабилна стенокардия [14].

Употребата на периндоприл в проучването EUROPA, включващо 13 655 пациенти със стабилна коронарна болест и без клинични данни за СН, намалява риска от сърдечно-съдова смърт, ИМ или сърдечен арест. Тези ситуации, разбира се, допълват класическите показания, които могат да присъстват и при пациенти със стабилна стенокардия, особено след ИМ и при левокамерна дисфункция или СН. Резултатите от проучването EUROPA допълнително демонстрират, че тези АСЕ инхибитори трябва да се имат предвид при всички пациенти с ИБС [15].

Проучването PEACE, използващо трандолаприл при 8 290 пациенти без анамнеза за клинична СН или ехокардиографски данни за систолна дисфункция на лявата камера, не разкри никаква полза от сърдечно-съдови събития, въпреки че честотата на събитията е неочаквано ниска. Това несъответствие може да се дължи на включването на популация пациенти с нисък риск в проучването PEACE. При пациенти с висок и среден риск АСЕ инхибиторите имат постоянна полза, както е показано от Deckers et al в тяхното проучване [16].

По-малко проучване (QUIET) от 1750 пациенти с ИБС и нормална функция на лявата камера установи, че АСЕ инхибиторът квинаприл не повлиява значително клиничните резултати или прогресията на коронарната атеросклероза [17].

Мета-анализ на шест рандомизирани проучвания, включващи 33 500 пациенти с коронарна артериална болест и запазена систолична функция на лявата камера, показа, че АСЕ инхибиторите значително намаляват сърдечно-съдовите (относителен риск [RR] 0,83, CI: 0,72 до 0,96, абсолютен риск за намаляване [ARR] 0,86%, p = 0,01) и смъртност от всички причини (RR 0,87, CI: 0,81 до 0,94, ARR 1,06%, p = 0,0003) [18].

Следователно, Danchin и негови колеги са търсили в литературата сравними рандомизирани контролирани проучвания по отношение на ACE инхибиторите при CAD. Седем проучвания отговарят на критериите им за подбор и включват общо 33 960 пациенти, проследявани средно 4,4 години. Лечението с АСЕ инхибитори значително намалява общата смъртност, сърдечно-съдовата смъртност, ИМ, инсулт и други крайни точки [19]. Доказано е, че АСЕ инхибиторите намаляват заболеваемостта и смъртността при пациенти със систолна дисфункция на лявата камера в условията на хронична сърдечна недостатъчност и ИМ, а също и при пациенти със захарен диабет, придружен от протеинурия или хронично бъбречно заболяване. За тези със запазена функция на лявата камера, АСЕ инхибиторите намаляват сърдечно-съдовата и смъртността от всички причини съответно с 17% и 13% [20].

Противопоказанията за ACE инхибитори включват бременност, анамнеза за ангиоедем или анурична бъбречна недостатъчност по време на предишно излагане на ACE инхибитор и тежка хипотония. Хипотония може да възникне и когато АСЕ инхибиторите се комбинират с други вазодилататори като нитрати или бета-блокери, особено с ниска фракция на изтласкване. Докато по-голямата част от пациентите със съществуваща бъбречна недостатъчност често понасят добре АСЕ инхибиторите, изходният серумен креатинин> 220 μmol/L (> 2,5 mg/dL) трябва да се счита за относително противопоказание и изисква внимателно наблюдение, ако се започне АСЕ инхибитор. Най-честият страничен ефект на АСЕ инхибиторите, наблюдаван в клиничната практика, е непродуктивна кашлица, която от време на време изисква спиране.

Всички пациенти със стабилни съдови заболявания вероятно ще получат известна полза от тези лекарства до степен, приблизително пропорционална на нивото на изходния риск. Пациенти със стабилна ангина пекторис, които имат диабет, хипертония, протеинурия или хронично бъбречно заболяване или такива с нарушена систолна функция на лявата камера (фракция на изтласкване на лявата камера)

Препратки

Бележки към редактора

Д-р Анис Аляви; Ямол Узоков, д-р, MSC;

Катедра по кардиология, АД “Републикански специализиран научно-практичен медицински център по терапия и медицинска рехабилитация”, Ташкент, Узбекистан

Автор за кореспонденция:

Д-р Jamol Uzokov, отделение по кардиология, АД „Републикански специализиран научно-практичен медицински център по терапия и медицинска рехабилитация“, ул. „Khurshid“ 4, Yunusobod, Ташкент 100084, Узбекистан

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.