Карим Черги, Джералд Чукроун, Паскал Майер, Даниел Кан; Легнало позициониране на пациент със затлъстяване със силен синдром на остър респираторен дистрес: Възможност за изследване на присъщото положително взаимодействие в края на издишването - Долна точка на инфлексия. Анестезиология 2007; 106: 1237–1239 doi: https://doi.org/10.1097/01.anes.0000265419.50900.f4

легнало

Изтеглете файла с цитат:

ОТ описанието през 70-те години на външното положително налягане в края на издишването за синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) 1, оптималното ниво на външното положително налягане в края на издишването остава неразрешено.2 През 90-те години долната точка на инфлексия, вдъхновяващо явление на ниското крива налягане-поток-обем, беше дефинирана като точката, над която трябва да се настрои външно положително налягане в края на издишването, за да се осигури пълно отваряне на белия дроб, напр., отворен белодробен подход.3 Значението на долната точка на инфлексия обаче отчасти се обяснява с ограничение на експираторния поток при пациенти с ARDS4, маскирано от наличието на вътрешно положително налягане в края на издишването (PEEPi). Интересното е, че по-ниската точка на огъване е наблюдавана при пациенти със затлъстяване със затлъстяване без ARDS.5 Позиционирането на пророн е приложено при пациенти с ARDS, особено тези с тежка хипоксемия. Ние съобщаваме за пациент със затлъстяване с ARDS, проявяващ взаимозависимост PEEPi - по-ниска точка на инфлексия след период на склонност към позициониране.

Доклад за случая

56-годишен мъж с индекс на телесна маса 42 kg/m 2 беше приет в нашето отделение за интензивно лечение с диагнозата фебрилна остра дихателна недостатъчност. Той е имал анамнеза за артериална хипертония и захарен диабет и е непушач. При първоначалния преглед пациентът е бил в съзнание, бил е хемодинамично стабилен, имало е двустранни пукнатини, преобладаващи от лявата страна, и е имало артериално насищане с кислород 92%, докато е било с 15 l/min кислород. Първоначалната обработка разкрива положителен антиген в урината за legionella pneumophila, което води до прилагане на интравенозен еритромицин и рифампицин. След първите 24 часа резултатът за тежест на интензивното лечение - нов опростен резултат за остра физиология (SAPS II) 6 беше 52 точки.

На 2 ден пациентът стана още по-диспнеичен, с енцефалопатия, водеща до интубация на трахеята, дълбока седация и парализа. Приложена е стратегия за вентилационно защитно налягане (2 O) с вентилатор Servo i (Maquet Critical Care AB, Solna, Швеция) със следните стойности за 100% кислород: pH, 7.24; артериално парциално налягане на кислорода, 83 mmHg; артериално парциално налягане на въглероден диоксид, 59 mmHg; бикарбонат, 23 mm; излишък на основата, −5 mm; артериално насищане с кислород, 96%. Рентгенография на гръден кош разкри двустранни алвеолоинтерстициални инфилтрати. Тази клинична картина е съвместима с ARDS, както е дефинирана от консенсусно-американско-европейска конференция7 и оценка на тежестта на белодробната травма 2,75,8

Поради хемодинамична нестабилност е направена трансезофагеална ехокардиография, показваща остър кор пулмонале. След това хемодинамичната стабилизация беше бързо постигната с инфузия на норепинефрин.

На 7-ия ден ARDS продължава и сканирането с белодробна компютърна томография (фиг. 1) разкрива двустранна задна алвеоларна консолидация. По това време стандартен софтуер за вентилатор се използва за извършване на следните измервания на дихателната механика: техника на експираторна оклузия, показваща PEEPi от 12 cm H 2 O и крива с нисък поток (9 l/min) на вдишване и обем, показваща по-ниско огъване точка от 14 cm H 2 O (фиг. 2). След това пациентът беше поставен в легнало положение с горната част на гръдния кош и тазовата опора, за да осигури свободно движение на корема. След 12 часа позициониране на склонността, PEEPi беше 2 cm H 2 O и кривата с ниско ниво на вдишване налягане-обем беше повторена, показвайки по-ниска точка на огъване от 3 cm H 2 O (фиг. 3). Респираторни настройки, механика и измерване на напрежението на газовете в артериалната кръв преди и след първите 12 часа от позицията на легнало положение са отчетени в таблица 1. Като се има предвид това подобрение, пациентът е обърнат от легнал в легнал и е държан в легнало положение 12 часа на ден, в продължение на 3 последователни дни.

Фиг. 1. Белодробна компютърна томография.

Фиг. 1. Белодробна компютърна томография.

Фиг. 2. Легнало положение. ( A ) P aw = крива на налягането в дихателните пътища; PEEPi = вътрешно положително налягане в края на издишването от 12 cm H 2 O. ( Б. ) Крива на налягане при вдишване с малък поток-обем. P aw = налягане в дихателните пътища; LIP = долна точка на огъване от 14 cm H 2 O; V T = дихателен обем.

Фиг. 2. Легнало положение. ( A ) P aw = крива на налягането в дихателните пътища; PEEPi = вътрешно положително налягане в края на издишването от 12 cm H 2 O. ( Б. ) Крива на налягане при вдишване с малък поток-обем. P aw = налягане в дихателните пътища; LIP = долна точка на огъване от 14 cm H 2 O; V T = дихателен обем.

Фиг. 3. След 12 часа позициониране в легнало положение. ( A ) P aw = налягане в дихателните пътища; PEEPi = вътрешно положително налягане в края на издишването от 2 cm H 2 O. ( Б. ) Крива на налягане при вдишване с малък поток-обем. P aw = налягане в дихателните пътища; LIP = долна точка на огъване от 3 cm H 2 O; V T = дихателен обем.

Фиг. 3. След 12 часа позициониране в легнало положение. ( A ) P aw = налягане в дихателните пътища; PEEPi = вътрешно положително налягане в края на издишването от 2 cm H 2 O. ( Б. ) Крива на налягане при вдишване с малък поток-обем. P aw = налягане в дихателните пътища; LIP = долна точка на огъване от 3 cm H 2 O; V T = дихателен обем.

Таблица 1. Дихателни настройки, механика и артериални кръвни газове

На 19 ден пациентът беше успешно отбит от вентилатора. На 24-ия ден пациентът беше изписан от интензивното отделение в отделението, след това в рехабилитационния център на 41-ия ден и накрая в дома на 60-ия ден.

Дискусия

Управлението на остър респираторен дистрес при пациенти със затлъстяване със затлъстяване е предизвикателство, с няколко предишни доклада.9 Ограничаването на експираторния поток е едно от ключовите открития при тези пациенти. Едно от обясненията е малко затваряне на дихателните пътища10 с ателектаза. Освен това е добре известно, че функционалният остатъчен капацитет намалява, когато се заема легнало положение, 11 особено при пациенти със затлъстяване5 поради непротивопоставено вътрекоремно налягане.

Докато лежеше, нашият пациент показа ограничение на експираторния поток с голям PEEPi. Поради разпространението на консолидацията при сканиране на белодробна компютърна томография, ние преценихме, че позиционирането в легнало положение би било полезно. Доказано е, че позиционирането в легнало положение подобрява механиката на дихателната система при ARDS12 и пациенти със затлъстяване със затлъстяване.13 Както е показано при нашия пациент, отговорът е впечатляващ, с почти изчезване на PEEPi със съпътстващото намаляване на долната точка на инфлексия. В същото време наблюдавахме подобрение на алвеоларната вентилация, вече докладван маркер за добра прогноза при пациенти с ARDS. 14 От физиологична гледна точка, спонтанно дишащите неносебни индивиди11 имаха по-голям функционален остатъчен капацитет в легнало положение в сравнение с легнало положение и това се съобщава и при пациенти със затлъстяване със затлъстяване по време на обща анестезия.13 При нашия пациент склонното позициониране подобрява алвеоларната вентилация, сравнима с това, което по-рано се съобщава при пациенти с ARDS, които не са с дебелина, хомогенизиране на приливната вентилация. Това подобрение е предизвикано от разтоварване на коремното съдържимо и облекчаване на натиска върху диафрагмата, като по този начин се отварят малки дихателни пътища и накрая зависимите части на белите дробове.

Чрез прилагане на „отворен белодробен подход“ този пациент би бил проветрен с външно положително налягане в края на издишването от най-малко 16 cm H 2 O, водещо до намаляване на дихателния обем и последваща респираторна ацидоза и възможна хемодинамична нестабилност, особено в този пациент с ARDS, свързан с остър cor pulmonale.

Този доклад за клиничен случай поставя под въпрос физиологичната основа на подхода с отворен белодроб в сравнение със склонната стратегия за позициониране, когато се прилага при пациенти със затлъстяло затлъстяване, и в същото време подчертава взаимозависимостта между PEEPi и долната точка на инфлексия, особено при пациенти със затлъстяване с ARDS. Затлъстяването е основен здравословен проблем15 и би било от голям обществен здравен интерес да стартира клинично изпитване, тестващо въздействието на позициониране на склонност при тежко хипоксемични пациенти със затлъстяване с ARDS. Предишно рандомизирано проучване за позициониране на склонност, проведено при пациенти с нормални размери, е отрицателно, 16 но post hoc анализ показва значително по-ниска 10-дневна смъртност в предразположената група в сравнение с легналата група при тези с най-ниско артериално налягане на кислород до фракция от вдъхновено кислородно съотношение. От тези резултати спекулираме, че рандомизирано проучване на склонност към позициониране при тежко хипоксемично болни със затлъстяване пациенти с ARDS може да бъде положително.