Някои от най-често срещаните инвазивни сърдечни процедури в Америка не са по-добри за предотвратяване на сърдечни пристъпи и смърт при пациенти със стабилни сърдечни заболявания, отколкото само хапчета и подобрения в начина на живот, според масивно проучване, финансирано от федералните органи, предназначено да разреши дългогодишен спор в кардиологията.

лекарствата

Изследователите установиха, че инвазивните процедури за отпушване на блокирани артерии - в повечето случаи поставянето на стент, малка мрежеста тръба, която отваря кръвоносен съд след изчистване на артериите ангиопластика - са значително по-добри от хапчетата за намаляване на болката в гърдите на пациентите по време на тренировка. Но проучването, наречено ISCHEMIA, не открива разлика в съзвездието на основните резултати от сърдечни заболявания, включително сърдечна смърт, инфаркти, сърдечни хоспитализации и реанимация след сърдечен арест. Нямаше полза от инвазивна стратегия при хора без болка в гърдите.

Като цяло, очакваните резултати от проучването ISCHEMIA предполагат, че инвазивните процедури, стентове и байпас хирургия трябва да се използват по-пестеливо при пациенти със стабилни сърдечни заболявания и решението за тяхното използване трябва да бъде по-малко прибързано, казват експерти.

Проучването на стойност 100 милиона долара, представено в събота на годишната среща на Американската сърдечна асоциация преди публикуването му в рецензирано списание, е последното влизане в дълъг и спорен спор за това как да се лекуват запушванията на артериите, което предизвика мощни фракции на Американски сърдечни специалисти един срещу друг. Това отразява подобно проучване преди 12 години, което беше критикувано от интервенционни кардиолози, лекарите, извършващи инвазивните процедури.

„Това е ключово проучване, за което хората ще говорят и пишат за години напред“, казва Елиът Антман, кардиолог от Бригам и женска болница, който не е участвал в проучването, и го похвали за богатството на събраната информация и строгостта и усъвършенстване на анализите.

„Проучването ISCHEMIA показва, че ранният инвазивен подход не предпазва пациентите от смърт или общия шанс за инфаркт, но ефективно облекчава болката в гърдите - колкото повече болка в гърдите има пациентът, толкова по-голяма е вероятността те да се възползват“, Антман казах.

Възможността за имплантиране на стентове с помощта на катетър, поставен през кръвоносни съдове в ръката или слабините, трансформира кардиологията през последните три десетилетия. Стентовете са ясно демонстрирани, за да спасят живота на хора, които страдат от инфаркт.

Но тъй като сърдечните лекарства като статини се подобриха, се води активен дебат за това дали стентовете и други инвазивни процедури са по-ефективни за хора, които не са в инфаркт, но имат стабилни сърдечни заболявания - обикновено дефинирани като запушени артерии, понякога придружени от болка в гърдите или ангина, когато се упражняват.

Мащабно проучване преди повече от десетилетие установи, че стентовете не работят по-добре от лекарствата, но предизвика критики и правилното използване на стентове се превърна в един от най-разгорещените дебати в медицината - отчасти защото толкова много е заложено. Ишемичната болест на сърцето засяга 17,6 милиона американци; компаниите, които правят стентове, са многомилиардни предприятия; процедурите са основен поток от приходи за интервенционните кардиолози и болници; и много хора, които имат стентове, приписват доброто си здраве на процедурата.

„Ако отидете в големи медицински центрове, които правят тези процедури, наистина говорите с всеки и те казват, че след много ненормален стрес тест има бързане да се назначи сърдечна катетеризация, защото хората се страхуват, че са изложени на непосредствен риск от сърдечно-съдови заболявания атака или внезапна смърт “, каза Джудит Хохман, старши сътрудник по клинични науки в Медицинския факултет на университета в Гросман в Ню Йорк и ръководител на процеса. Новите резултати показват, че „няма абсолютно никакъв риск при опити с лекарства и да се види дали пациентът се оправя - може би те ще станат без ангина и ако не, тогава трябва да вземат решение, искат ли да приемат лекарства и да имат ангина в някои случаи “или да има по-инвазивна процедура.

Кърк Гарат, бивш президент на Обществото за сърдечно-съдова ангиография и интервенции, каза, че резултатите не са изненадващи и са в съответствие с настоящата практика.

„Мисля, че повечето интервенционни кардиолози в Америка днес не предлагат ангиопластика на пациенти, освен ако не могат да посочат конкретна полза, която пациентът ще получи от това лечение“, каза Гарат.

Новото проучване е създадено, за да разреши окончателно въпроса дали стентовете са по-добри за пациенти със стабилни сърдечни заболявания - и някои лекари казват, че това може да промени начина, по който десетки хиляди хора се лекуват в болниците, да промени начина, по който кардиолозите говорят с пациентите за техните възможности и спестете стотици милиони долари от разходи за здравеопазване всяка година.

Всяка година в Съединените щати се правят около 500 000 процедури за сърдечни стентове и изследователите изчисляват, че около една пета от тях са за хора със стабилни сърдечни заболявания. От тях около една четвърт - или около 23 000 процедури - са за хора без болка в гърдите. Ако се избягват само тези процедури, изчисляват изследователите, това може да спести около 570 милиона долара всяка година. Но изследователите смятат, че това е консервативна оценка и че докато лекарите и пациентите обсъждат възможностите, дори повече процедури могат да бъдат забавени или пропуснати в зависимост от обстоятелствата, предпочитанията и нивото на активност на всеки пациент.

Лекарите „имат много силни емоционални вярвания и практикуват по начин, който изпраща тези пациенти направо в лабораторията за катета от поколения насам и това няма да се промени за една нощ“, каза Джон Спертус, кардиолог от Св. Лука в Средна Америка Институт за сърце и един от ръководителите на изследването. „Мисля, че е изключително важно в тази епоха, когато се опитваме да подобрим стойността на здравните грижи, да подобрим резултатите на пациентите на по-ниска цена.“

Дебатът за резултатите от процеса започна преди още да е приключил. Преди повече от година на страниците на медицинските списания имаше ожесточени дебати и критики в социалните медии. Критиците сравниха промяната в дизайна на изпитанието с преместването на целите по средата и се опасяваха, че това ще направи резултатите от изпитанието трудни за тълкуване. Лидерите на процеса отвърнаха, че промяната е част от първоначалния дизайн на процеса.

Преди година един от ръководителите на процеса, Шрипал Бангалор от Нюйоркския университет Langone Health, заяви в интервю, че изследователите прекарват значително време, опитвайки се да решат как да реагират на критиките и дезинформацията в Twitter - докато все още провеждат процеса.

„Това, което почувствахме, беше, че беше различно, безпрецедентно по някакъв начин, защото процесът не е завършен. Никой не знае резултатите “, каза Бангалор.

Сега дебатът може да започне за доказателствата. Повече от 5000 пациенти с умерено до тежко стабилно сърдечно заболяване от 320 места в 37 страни бяха разпределени на случаен принцип, след като стрес тест показа сърдечно заболяване. Те са получили или медицинска терапия и консултации за начин на живот, или лекарства плюс стентове или байпас хирургия. Имаше малка промяна в опита на двете групи по състав от пет събития, свързани с болестта, в хода на проучването: През първата година хората, които са получили инвазивна стратегия, са били с малко по-висок риск от сърдечни пристъпи, отколкото тези по медицина сам. До края на процеса след четири години те бяха изложени на малко по-нисък риск от инфаркти. Изследователите установяват, че това не води до значителна разлика между общите нива на клинични събития между двете групи, но Гарат посочва този намален риск като важен и важен резултат. Изследователите на Исхемия се надяват да следят пациентите още пет години.

Новото проучване, каза Антман, ще даде на пациентите и лекарите солидна рамка за обсъждане на ползите и рисковете. Например възрастен пациент със стабилно сърдечно заболяване, който не е много активен, но страда от известна болка в гърдите, може да вземе решение за лекарствена терапия. По-млад пациент, който има по-чести болки в гърдите, които възпрепятстват активното ежедневие, може да избере инвазивна стратегия.

„Аз, като клиницист, ще се чувствам удобно да съветвам пациента си да не се подлага на инвазивната стратегия, ако ангината отсъства или се контролира, или се толерира. Бих се чувствала добре - понякога се борите с това решение ”, казва Алис Джейкъбс, професор по медицина в Медицинския факултет на Бостънския университет, която не е участвала в проучването.

69-годишният Бари Брейди от Холистър, Калифорния, не се притесняваше да се запише за процеса и се радваше да се озове в групата, която получава медицинска терапия. Брейди получи инфаркт през 2008 г. и получи четири стента, които му спасиха живота. През 2016 г. той отиде при своя лекар, чувствайки се летаргичен и слаб. Кардиологична работа показа, че кръвното му налягане и холестеролът са опасно високи, а електрокардиограмата (EKG) „не се показва толкова добре“, припомни Брейди.

Брейди беше назначен за рамото, което получи оптимална медицинска терапия, плюс помощ за промяна в начина на живот. След преминаване към предимно веганска диета, прием на хапчета и продължаване с упражнения, включително използване на елиптична машина три пъти седмично и голф, той каза, че се чувства много по-добре - и се радва, че е избягвал по-екстремни намеси.

„За мен е толкова инвазивно, че просто не ми се искаше да го преживявам отново“, каза Брейди. „Мислех, че ако мога да го направя само чрез диета, лекарства и упражнения, това би било много по-добре.“

Той е успял да направи екскурзия в националния парк Bryce Canyon в Юта и да направи голф пътуване до Хавай и каза, че макар промените в диетата да вземат известна дисциплина, те са относително лесни, като се имат предвид ползите, които той усеща в енергийните си нива.

„Искаме пациентите да разберат, че е добре да направят пауза и не е спешно да имат процедура“, каза Дейвид Марон, директор по превантивна кардиология в Станфордския университет, един от ръководителите на изследването. „Важно е лекарите да разберат колко симптоматичен е пациентът - и какво си струва пациентът да продължи и да си направи процедура.“

Корекция: Тази статия първоначално посочва, че Бари Брейди е имал ехокардиограма през 2016 г. Той е имал електрокардиограма.