PAUL T. GIBONEY, M.D., Медицински факултет на Кек, Университет на Южна Калифорния, Лос Анджелис, Калифорния

Am Fam Лекар. 2005 г. 15 март; 71 (6): 1105-1110.

Раздели на членове

Чернодробните тестове за трансаминази като аланин трансаминаза (ALT) и аспартат трансаминаза (AST) често са част от стандартните лабораторни панели при асимптоматични амбулаторни пациенти, подобно на скрининговите тестове за кръводарители и кандидати за животозастраховане. Следователно оценката на ненормално ниво на ALT или AST при асимптоматичен пациент е често срещано предизвикателство, срещано от лекарите от първичната помощ.

Според Американската гастроентерологична асоциация (AGA), 1 до 4 процента от асимптоматичната популация може да има повишени серумни чернодробни химикали.1 Това е в съответствие с обичайната дефиниция за повишено ниво на трансаминази в горните 2,5 процента от обхвата на населението. Въпреки че едно проучване2 от 19 877 асимптоматични млади обучаеми от ВВС установи, че само 0,5% са имали повишени нива на ALT, лекарите, които имат повече пациенти със затлъстяване, диабет и хиперлипидемия, ще трябва да се справят по-често с този проблем.

Предвид честотата на този проблем, лекарите трябва да разработят информиран подход към изследването на повишенията на трансаминазите. Одитът на практиките за първична медицинска помощ установи, че тези аномалии не винаги се изследват по подходящ начин и че понякога се пропускат възможности за намеса в лечими случаи.3 Няма контролирани клинични проучвания, които да сравняват подходи за управление на анормални нива на трансаминазите. Въпреки това, AGA наскоро публикува технически преглед1 и становище4 относно оценката на чернодробните химични тестове. Тази статия прави преглед на интерпретацията на нивата на ALT и AST и обобщава препоръките на AGA за справяне с докладваните височини.

Сила на препоръките

Препоръчва се алгоритмичен подход за оценка на леко анормални чернодробни функции.

При асимптоматичен пациент с отрицателно серумно тестване и леко повишаване на трансаминазите може да се опита период на промяна в начина на живот.

Ако аномалиите продължават да съществуват при шестмесечното проследяващо посещение, препоръчителната методика за образна диагностика е ултрасонография на черния дроб.

ALT и AST не са полезни скринингови тестове при иначе здрава популация.

Съотношението AST/ALT е само донякъде полезно при диагностицирането.

ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, мнение или поредица от случаи. Вижте страница 1046 за повече информация .

Сила на препоръките

Препоръчва се алгоритмичен подход за оценка на леко анормални чернодробни функции.

При асимптоматичен пациент с отрицателно серумно тестване и леко повишаване на трансаминазите може да се опита период на промяна в начина на живот.

Ако аномалиите продължават да съществуват при шестмесечното проследяващо посещение, препоръчителната методика за образна диагностика е ултрасонография на черния дроб.

ALT и AST не са полезни скринингови тестове при иначе здрава популация.

Съотношението AST/ALT е само донякъде полезно при диагностицирането.

ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, мнение или поредица от случаи. Вижте страница 1046 за повече информация .

Маркери на чернодробно нараняване и некроза

ALT и AST са два от най-надеждните маркери за хепатоцелуларно увреждане или некроза. Техните нива могат да бъдат повишени при различни чернодробни нарушения. Смята се, че ALT е по-специфичен за чернодробно увреждане, тъй като присъства главно в цитозола на черния дроб и другаде в ниски концентрации. AST има цитозолна и митохондриална форма и присъства в тъканите на черния дроб, сърцето, скелетните мускули, бъбреците, мозъка, панкреаса и белите дробове, както и в белите и червените кръвни клетки. AST се нарича по-рядко серумна глутаминова оксалоцетна трансаминаза, а ALT серумна глутаминова пирувична трансаминаза.

Въпреки че нивата на ALT и AST могат да бъдат изключително повишени (над 2000 U на L в случаите на увреждане на хепатоцитите и некроза, свързани с лекарства, токсини, исхемия и хепатит), повишения, по-малки от пет пъти горната граница на нормата (т.е. около 250 U за L и по-долу) са много по-чести в първичната медицина. Обхватът на възможните етиологии на това ниво на повишаване на трансаминазите е по-широк (Таблица 15, 6) и тестовете по-малко специфични. Също така е важно да се припомни, че пациентите с нормални нива на ALT и AST могат да имат значително чернодробно заболяване в условията на хронично увреждане на хепатоцитите (напр. Цироза, хепатит С).

Етиология на повишенията на ALT или AST, когато са по-малко от пет пъти нормални

Чести чернодробни причини

Хепатит В (хроничен)

Хепатит С (хроничен)

Остър вирусен хепатит

По-рядко срещани чернодробни причини

ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза .

Адаптиран с разрешение от Pratt DS, Kaplan MM. Оценката на абнормен чернодробен ензим води до асимптоматични пациенти. N Engl J Med 2000; 342: 1267, с допълнителна информация от справка 5 .

Етиология на повишенията на ALT или AST, когато са по-малко от пет пъти нормални

Чести чернодробни причини

Хепатит В (хроничен)

Хепатит С (хроничен)

Остър вирусен хепатит

По-рядко срещани чернодробни причини

ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза .

Адаптиран с разрешение от Pratt DS, Kaplan MM. Оценката на анормални чернодробни ензими води до асимптоматични пациенти. N Engl J Med 2000; 342: 1267, с допълнителна информация от справка 5 .

Съотношението на AST към ALT има известна клинична полза, но има важни ограничения. При много форми на остро и хронично чернодробно увреждане или стеатоза (мастна инфилтрация на черния дроб) съотношението е по-малко или равно на 1. Това е особено вярно при пациенти с хепатит С. Съотношението AST/ALT по-голямо от 2 е характерно присъства при алкохолен хепатит. Неотдавнашно проучване7 от 140 пациенти с неалкохолен стеатохепатит (NASH; потвърдено чрез чернодробна биопсия) или алкохолно чернодробно заболяване установи средно съотношение AST/ALT от 0,9 при пациенти с NASH и 2,6 при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. В рамките на изследваната популация 87% от пациентите със съотношение AST/ALT 1,3 или по-малко са имали NASH (87% чувствителност, 84% специфичност). Тежестта на NASH, измерена чрез степента на фиброза, се увеличава, както и съотношението AST/ALT. Установено е средно съотношение 1,4 при пациенти с цироза, свързана с NASH. Болестта на Уилсън, рядък проблем, може да причини съотношението AST/ALT да надвиши 4,5 Въпреки че тези съотношения предполагат определени състояния, има твърде много припокриване между групите, за да се разчита изключително на тях при поставяне на диагноза.

Лактат дехидрогеназата (LDH) е по-малко специфичен маркер за хепатоцелуларна некроза и обикновено не добавя диагностична информация към тази, получена при тестване на ALT и AST. Изключение от това е преходното, но масивно покачване на LDH в случаите на исхемичен хепатит и продължителното му повишаване, което заедно с повишените нива на алкална фосфатаза предполага злокачествена инфилтрация на черния дроб.

Повишенията на ALT и AST не са изключителни за чернодробната патология. В няколко проучвания е установено, че хипертиреоидизмът повишава серумните нива на чернодробните ензими, включително ALT и AST.8 Възможни са и генетични влияния върху нивото на ALT. Изследване9 на датски близнаци показа, че генетичните фактори представляват 33 до 66 процента от вариацията на ALT, гама глутамил транспептидаза, LDH и билирубин при пациенти на възраст от 73 до 94 години. Техническият преглед на AGA гласи, че серумният ALT има дневни вариации, може да варира всеки ден и може да бъде повлиян от упражненията. Той също така отбелязва, че серумният AST може да бъде с 15 процента по-висок при чернокожите, отколкото при белите мъже

Друга причина за повишените нива на чернодробните трансаминази е мускулното увреждане. Силното упражнение или миопатията могат да причинят повишаване (особено на AST), без да причиняват други симптоми. Може да се получи креатин киназа или друг мускулен маркер, за да се потвърди или изключи такъв процес.

Годишният скрининг на здрави, асимптоматични пациенти за чернодробни заболявания, използващи нива на ALT и AST, не е полезен. Японско проучване10 оценява точността на ALT и AST за откриване на хепатит С, излишна употреба на алкохол и мастна чернодробна болест при мъжки банкови служители и установява, че положителната прогнозна стойност на теста е ниска. Само 3,9% от мъжете с необичайно ниво на ALT са имали хепатит С; 8 процента са били прекомерни потребители на алкохол; и 35,7% имат мастен черен дроб.

Управление

Изчерпателната медицинска история и физически преглед са крайъгълният камък при оценката на пациенти с леко повишени нива на чернодробните трансаминази.1 Историята трябва да се опитва да идентифицира рисковите фактори за заболяване, като специално внимание е насочено към фамилната анамнеза, лекарства, витамини, билкови добавки, лекарства употреба, употреба на алкохол, необичайно чернодробно изследване, кръвопреливане и симптоми на чернодробно заболяване. Таблица 2 6 изброява избрани лекарства и билкови добавки, които могат да причинят повишени нива на трансаминазите. Лекарите трябва да питат пациентите директно за употребата им на незаконни лекарства, билкови добавки и други алтернативни „добавки“, тъй като те понякога са пропуснати от първоначалния отговор на пациента на въпроси.

Често срещани агенти, които могат да причинят повишаване на чернодробните трансаминази

Нестероидни противовъзпалителни лекарства

Информация от справка 6 .

Често срещани агенти, които могат да причинят повишаване на чернодробните трансаминази

Нестероидни противовъзпалителни лекарства

Информация от справка 6 .

Трябва да се отбележи и наличието на други значими здравословни състояния, които могат да причинят или увеличат повишаването на чернодробните трансаминази; примери са диабет, сърдечни заболявания (включително застойна сърдечна недостатъчност), заболявания на щитовидната жлеза, мускулни заболявания и рак. Физическите находки и последиците от чернодробната дисфункция са дадени в таблица 3 .

Указания за оценка на леко повишени нива на чернодробните трансаминази

Дългогодишна злоупотреба с алкохол

Интравенозна употреба на наркотици, анамнеза за преливане на кръвен продукт, нестерилна експозиция на игла, съотношение AST/ALT 2.0

Алкохолно чернодробно заболяване, болест на Уилсън

Повишени нива на желязо

Полифармация, употреба на незаконни наркотици или употреба на някои билкови добавки

Чести, напрегнати упражнения

Подуване на червата; мазни, обемисти изпражнения

Намалени нива на церулоплазмин, пръстен на Kayser-Fleischer

Депресирани нива на хормона, стимулиращи щитовидната жлеза

ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза. [ поправено]

Указания за оценка на леко повишени нива на чернодробните трансаминази

Дългогодишна злоупотреба с алкохол

Интравенозна употреба на наркотици, анамнеза за преливане на кръвен продукт, нестерилна експозиция на игла, съотношение AST/ALT 2.0

Алкохолно чернодробно заболяване, болест на Уилсън

Повишени нива на желязо

Полифармация, употреба на незаконни наркотици или употреба на някои билкови добавки

Чести, напрегнати упражнения

Подуване на червата; мазни, обемисти изпражнения

Намалени нива на церулоплазмин, пръстен на Kayser-Fleischer

Депресирани нива на хормона, стимулиращи щитовидната жлеза

ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза. [ поправено]

След като анамнезата и физикалният преглед приключат, допълнителни тестове могат да помогнат да се разбере етиологията на котата на трансаминазите (Фигура 1).

Управление на леки аномалии на ALT и AST

леко

Алгоритъм за управление на леки аномалии на ALT и AST. (ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза.)

Адаптиран с разрешение от Американската гастроентерологична асоциация. Декларация за медицинска позиция: оценка на тестовете за чернодробна химия. Гастроентерология 2002; 123: 1365 .

Управление на леки аномалии на ALT и AST

Алгоритъм за управление на леки аномалии на ALT и AST. (ALT = аланин трансаминаза; AST = аспартат трансаминаза.)

Адаптиран с разрешение от Американската гастроентерологична асоциация. Декларация за медицинска позиция: оценка на тестовете за чернодробна химия. Гастроентерология 2002; 123: 1365 .

НАЧАЛНА ЛАБОРАТОРНА ОЦЕНКА

Допълнителни лабораторни изследвания трябва да се получат, когато анамнезата и физикалният преглед не показват очевидна етиология на повишенията на ALT и AST. Феритин, общ свързващ желязо капацитет и серумно желязо могат да се използват за търсене на хемохроматоза, докато серологиите на хепатит А, В и С се използват за изключване на остър или хроничен хепатит.

Въпреки появата на широко разпространена ваксинация, хепатит В остава често срещана причина за хронично чернодробно заболяване при възрастни. Изследването за хепатит С е от съществено значение, тъй като честотата му се е увеличила през последното десетилетие и са разработени нови стратегии за лечение, които могат да се справят с този често пропускан проблем.

Трябва да се назначи протромбиново време (PT) и серумен албумин, за да се идентифицират пациенти с аномалии в синтеза на протеини и чернодробната функция. Оценката трябва да се ускори за пациенти с нарушена чернодробна синтетична функция. Трябва да се поръча и пълна кръвна картина с тромбоцити. В допълнение към изключването на инфекцията, неутропенията или тромбоцитопенията могат, заедно с повишен PT, да предполагат напреднало чернодробно заболяване. Повишеният среден обем на червените кръвни клетки предполага силен прием на алкохол. Алкалната фосфатаза и билирубин са маркери за чернодробна холестаза и трябва да бъдат поръчани като част от първоначалната лабораторна оценка. Макар че понякога са полезни, те често са нормални при наличие на чернодробно увреждане.

МОДИФИКАЦИЯ НА ЖИВОТА

Ако пациентът е асимптоматичен и първоначалното изследване на серума е отрицателно, може да се опита период на промяна в начина на живот. Ефективната модификация на начина на живот включва пълно въздържане от алкохол, контрол на диабет и хиперлипидемия, загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло и спиране или промяна на потенциално хепатотоксични лекарства и добавки. Такива промени в начина на живот влияят пряко върху няколко от причините за леко повишаване на трансаминазите (Таблица 1) .5, 6 Тези привидно малки модификации може да са всичко, което е необходимо за коригиране на аномалиите.

ПОСЛЕДВАЩИ И ИЗОБРАЖЕНИЯ

След шест месеца трябва да се получи повторен набор от чернодробни химикали. Ако презентацията на пациента се промени или лекарят се тревожи за еволюиращ процес, могат да се използват по-кратки интервали. Ако аномалиите продължават при шестмесечното посещение, се препоръчва ултразвуково изследване на черния дроб. В тази обстановка се използва и компютърна томография на корема, въпреки че клиничните изпитвания не са показали предимство на тази по-скъпа модалност.

Стеатохепатит (или неалкохолна мастна чернодробна болест) често се открива чрез образна диагностика. Това състояние може да бъде най-честата причина за леко повишаване на чернодробната химия и е особено често при пациенти със затлъстяване и тези, които имат диабет или хиперлипидемия. Едно проучване12 от пациентите, насочени към болнична гастроентерологична практика, установява, че при 83% от пациентите с повишени нива на трансаминазите, чиято серумна оценка е иначе отрицателна, чернодробната биопсия разкрива стеатоза или стеатохепатит. При 10 процента от пациентите обаче чернодробната биопсия е нормална - напомняне, че понякога леко повишените нива на трансаминазите не представляват основна патология. Публикувани са отлични отзиви за лечението на безалкохолна мастна чернодробна болест. 13, 14

Ако диагнозата не е очевидна от ултразвуковото изследване, се предлага допълнително тестване за дефицит на алфа1-антитрипсин (нива на алфа1-антитрипсин), болест на Уилсън (серумен церулоплазмин), целиакия (антиглиадин и анти-ендомизиални антитела) и автоимунен хепатит (антинуклеарни антитяло, антиглатмускулно антитяло), както и за нехепатални причини за повишаване на трансаминазите. Според AGA, решението за извършване на чернодробна биопсия трябва да се взема на индивидуална основа, като се вземат предвид възрастта на пациента, начина на живот, чернодробните химични аномалии, желанието за прогностична информация и свързаните с това коморбидни състояния.1 Само при хронична лека трансаминаза повишения ще се счита асимптоматичен пациент за възможен кандидат за биопсия.