левкоцитокластичен

Има ли този пациент левкоцитокластичен васкулит?

Левкоцитокластичният васкулит (LCV) е често злоупотребяван хистопатологичен термин, който описва микроскопичните промени, наблюдавани при различни видове васкулити, засягащи кожата и вътрешните органи. Въпреки това, LCV по-често се отнася до васкулит на малките съдове на кожата. Термините кожен LCV, кожен васкулит на малки съдове и кожен левкоцитокластичен ангиит се използват взаимозаменяемо за този тип преобладаващ в кожата васкулит, който най-често се проявява с осезаема пурпура на долните крайници.

Номенклатурата на Chapel Hill от 1994 г. дефинира кожен левкоцитокластичен ангиит като изолирано, ограничено от кожата заболяване без системен васкулит или гломерулонефрит. Ревизираната номенклатура на Chapel Hill от 2012 г. сега изброява кожен левкоцитокластичен ангиит и кожен артериит като два от едноорганните васкулитиди (т.е. без характеристики, които показват, че това е ограничен израз на системен васкулит). Точният начин за разграничаване между кожен левкоцитокластичен ангиит и кожен артериит не е ясно определен, което допълнително илюстрира продължаващата неяснота зад условията на LCV. Номенклатурата също така ясно подчертава, че някои пациенти, първоначално диагностицирани с кожен васкулит, могат по-късно да прогресират до проява на симптоми на системен васкулит. Следователно, при диагностициране на кожен LCV въз основа на типични клинични и хистологични находки, трябва да се изключи системно участие и търсене на основните причини и свързаните с тях заболявания.

Епидемиология

Кожният LCV не е рядкост. Общо 38-55 на милион възрастни годишно се диагностицират със състоянието, в сравнение с 5-10 на милион, диагностицирани годишно с грануломатоза с полиангиит. Кожният LCV засяга еднакво двата пола и всички възрасти. Възможните основни причини са множество. Това често е ограничено за кожата и доброкачествено състояние с неопределен произход, но може да стане хронично и/или да има повтарящи се пристъпи със значително психо-социално въздействие.

Той може да представлява и първата проява на по-тежко заболяване с екстра-кожни и потенциално животозастрашаващи усложнения, включително системни васкулитиди, но също и инфекции, заболявания на съединителната тъкан и злокачествени заболявания.

Клинично представяне

Болестта класически се проявява с пурпурни папули с диаметър няколко милиметра, преобладаващо разположени в долната част на краката и други зависими области, но често засяга и бедрата, задните части и долната част на корема. Горната част на тялото е по-рядко засегната. Тези кожни лезии могат да бъдат леко осезаеми или втвърдени, некротични и/или улцерирани и понякога сливащи се и екхимотични. Често има ореол на еритема около лезиите и свързания с тях оток на засегнатия крайник.

Понякога се наблюдават везикули, пустули и уртикариални папули, но по-големи хеморагични були, подкожни възли и livedo reticularis са по-рядко срещани и трябва да предизвикат подозрение за васкулит, включващ средно големи съдове. Фигура 1, Фигура 2, Фигура 3 и Фигура 4 показват презентации на кожен LCV.

Фигура 1.

Макуларен, пурпурен обрив при 18-годишна жена с умерен оток на глезена, който се развива две седмици след започване на ново лекарство (азатиоприн за основния артериит на Такаясу). Биопсия на лезия показа левкоцитокластичен васкулит с периваскуларен, предимно неутрофилен инфилтрат.

Фигура 2.

Дифузен макуларен пурпурен обрив при жена на 50 години, без други симптоми и отрицателна лабораторна работа. Биопсията на лезия показа левкоцитокластичен васкулит с периваскуларен преобладаващо неутрофилен инфилтрат и фибриноидна некроза (изследване с отрицателна имунофлуоресценция).

Фигура 3.

Пурпурни, пустуларни лезии, заобиколени от еритематозен ореол при 26-годишен мъж; обривът е свързан с болка в глезена, но няма други симптоми. Външният вид беше подобен на този при фоликулит. Биопсията на лезия показа левкоцитокластичен васкулит с повърхностен периваскуларен лимфохистиоцитен инфилтрат, неутрофили, кариоректични остатъци, случайни еозинофили, лек дермален оток, екстравазирани червени клетки, подуване на ендотели и фибриноидна некроза (отрицателно имунофлуоресцентно проучване).

Фигура 4.

Хиперпигментирани, макуларни, пурпурни лезии при 35-годишен мъж без други симптоми и отрицателна работа. Първите лезии се развиват три години преди това, след което продължават, оставяйки хиперпигментирани белези. Биопсия на една от тези лезии разкрива активен левкоцитокластичен васкулит с периваскуларен и средно голям лимфоцитен и неутрофилен инфилтрат на съдовата стена с отлагания на фибрин и хемосидерин; изследването на имунофлуоресценцията е отрицателно.

Първите кожни лезии обикновено се развиват бързо при посевите в продължение на 1 до 2 дни. Това остро изригване може да предполага предшестващо свързано задействане. Други лезии възникват през следващите дни или седмици. Броят на лезиите е изключително променлив и варира от няколко до стотици.

Отделните лезии обикновено продължават 2-3 седмици преди да изчезнат, оставяйки хиперпигментирани и/или атрофични, подобни на белези области. Новите лезии могат да се появяват почти всеки ден, докато започне лечението или оттеглянето на спусъка. Последователните изригвания могат да се появят на различни интервали, с интервал от дни или седмици до понякога години. Язвените лезии, особено тези на долните крайници, могат да се лекуват бавно.

Кожният LCV може да бъде главно естетически проблем. Пурпурните лезии рядко са болезнени, освен ако не се разязвят. Те могат да бъдат сърбящи или придружени от болезнен дискомфорт или тежест, особено когато изригването води до оток на меките тъкани. Артралгии на съседни стави, главно глезените, са чести по време и/или преди пристъпите. Франков синовит или артрит е рядък и предполага наличието на системно заболяване.

Внимателният преглед на предходни или съпътстващи симптоми - особено треска, болки в корема, изтръпване или изтръпване на ръцете или краката, наличие на груба хематурия или кървави изпражнения и кашлица или задух - е важен за бързото идентифициране на потенциално тежки екстра-кожни прояви на васкулит.

Пациентите с кожен LCV понякога идентифицират отключващи или обострящи фактори като прием на конкретно лекарство или храна, поглъщане на алкохол, продължително стоене, топлина или влажност, менструация, инфекция на горните дихателни пътища или други неусложнени инфекциозни заболявания. Рядко тези фактори са единствената причина за васкулит. Въпреки това, задълбоченото интервю с пациента е от съществено значение, тъй като идентифицирането на такива тригери може да играе важна роля в дългосрочното управление.

Степента и точните характеристики на кожните LCV лезии не предсказват надеждно тяхната причина или вероятността да се открият по-тежки екстра-кожни прояви. По този начин трябва да се проведе задълбочена, обширна и систематична диагностична работа.

Какви тестове да извършите?

Лабораторно тестване

По принцип диагнозата LCV е хистопатологична. Когато при изследване се забележат клинично подозрителни за LCV лезии, първият и най-важен диагностичен тест често е кожна биопсия.

След като откритието на LCV е потвърдено хистологично, работата на лекаря едва започва. Изчерпателният преглед на системите и физическият преглед трябва да бъдат последвани от целенасочена работа, за да се идентифицират възможните основни причини и да се изключи системно заболяване. При около половината от пациентите може да се открие основна причина: инфекция (15-20%), възпалително заболяване (15-20%), лекарства или лекарства (10-15%) и злокачествено заболяване (

Фигура 5.

Хистопатология на левкоцитокластичен васкулит при пациент с пурпурни кожни лезии. Видими са многобройни неутрофили с левкоцитоклаза и фибриноидна некроза на стените на малки съдове.

Този хистологичен модел не е специфичен за нито един обект; може да се види при всеки васкулитен синдром. Може да се наблюдава и при различни инфекции, неутрофилни дерматози, язви или реакции на ухапване от насекоми. Следователно, клинично-патологичната корелация трябва да бъде установена преди да се стигне до окончателна диагноза.

Важно е, че когато има съмнение за кожен LCV, биопсия за директен имунофлуоресцентен анализ също трябва да се извърши, за да се открие отлагане на имунен комплекс (комплемент [C3] и/или имуноглобулин [Ig] отлагания [IgA, IgG или IgM и утайки от криоглобулин]). Наличието на IgA предполага диагноза на IgA васкулит (пурпура на Henoch-Schonlein).

Имунофлуоресцентните изследвания могат също да помогнат за изключване на състояния, които понякога могат да бъдат свързани с вторичен кожен васкулит, като системен лупус еритематозус (тест с лупус лента, с отлагане на IgG и комплемент в дермоепидермалната връзка).

И накрая, понятието „левкоцитокластичен васкулит“ понякога се използва неправилно, за да опише изолирани периваскуларни възпалителни инфилтрати (т.е. без инфилтрация на съдовата стена или фибриноидна некроза и следователно няма истински васкулит). Следователно трябва да се прочете подробният доклад за патологията, като се проверява дали е направено пряко имунофлуоресцентно проучване и не се разчита само на линейната диагноза.

Образност

Трябва да се поръча рентгенова снимка на гръдния кош, ако не се извършва наскоро. В зависимост от контекста и свързаните клинични находки могат да бъдат посочени други изследвания. CT ангио сканиране на коремна, целиакия и бъбречна артерия (или конвенционална ангиография) може да бъде полезно при съмнение за засягане на средно големи бъбречни или други висцерални съдове.

КТ на гръдния кош, корема и таза може да бъде показан за търсене на злокачествени заболявания, особено при по-възрастни пациенти, инфекциозни процеси или прояви на системен васкулит или друго заболяване. По-младите пациенти са по-склонни да имат изолирано и доброкачествено състояние или IgA васкулит (пурпура на Henoch-Schonlein), но по-възрастните пациенти (> 40 години в началото на заболяването) трябва да бъдат подложени на по-задълбочено изследване за основните хематологични или солидни злокачествени заболявания.

Цялостна интерпретация на резултатите от теста

Прогнозата за васкулит на малки съдове зависи до голяма степен от основния синдром, ако има такъв, и от наличието или отсъствието на системен васкулит и/или свързано с него основно заболяване на органите. Кожният васкулит с малки съдове по дефиниция е ограничен до кожата и ставите и не е свързан с по-болезнени системни усложнения. Физическият преглед и лабораторните тестове трябва да бъдат задълбочени и систематични, така че терминът LCV да се прилага точно и да може да се организира подходящо лечение и проследяване.

Противоречия в диагностичното тестване

Често има малко специфични признаци или симптоми на отделни разстройства, които причиняват кожен васкулит и клиничните характеристики и хистологичните находки могат да се припокриват. Размерът на участващите кораби продължава да бъде гръбнакът на повечето класификационни схеми.

Как трябва да се управляват пациентите с левкоцитокластичен васкулит?

Пациентите с „идиопатичен“ кожен LCV могат да проявят различни модели на заболяване. Повечето случаи се разрешават самостоятелно в рамките на 3-4 седмици. Някои пациенти могат да избухнат само периодично, може би в продължение на 2 седмици всяка втора година; други имат повтарящи се пристъпи на всеки 3-6 месеца или неразрешимо заболяване с нови лезии почти всеки ден или седмица в продължение на години.

Идентифицирането и контролирането на задействащи фактори или обострящи фактори като продължително изправяне, употреба на алкохол или специфична употреба на наркотици може да помогне, както и носенето на компресионни чорапи и поддържането на краката повдигнати. Почивката в леглото може да ускори регресията на кожните лезии, но рядко е осъществима при активни пациенти.

Локални лечения

Понякога се предписват локални лечения като омекотители или кортикостероидни кремове, които могат временно да облекчат сърбежа, когато са налице. Ефикасността на такива лечения не се подкрепя от никакви данни и е силно променлива.

Системни фармакологични терапии

Системните фармакологични терапии трябва да се обмислят след внимателно обсъждане с пациента и трябва да се ръководят от честотата на пристъпите, свързания дискомфорт и психо-социалното въздействие на заболяването. Често трябва да бъдат изпробвани няколко различни агента, преди да се намери такъв, който да помогне за ограничаване на честотата и/или интензивността на заболяването и за много пациенти лечението остава неуловима цел.

Глюкокортикоиди

Въпреки че кожният васкулит с малки съдове не е рядкост, малко епидемиологични проучвания и не са провеждани големи контролирани терапевтични проучвания. Кратки курсове на системни глюкокортикоиди могат да бъдат предписани при тежки пристъпи на кожни заболявания (преднизон, 0,5 до 1 mg/kg/ден в продължение на 1 седмица, последвано от бързо намаляване на продължителността в продължение на 2-3 седмици). Отговорът обаче не е универсален и обикновено изисква относително високи дози, така че рецидивите с намаляване и глюкокортикоидна зависимост са често срещани. От загриженост за нежелани странични ефекти, терапията с глюкокортикоиди трябва да се избягва при заболявания с ограничена кожа, с изключение на кратки периоди.

Други дългосрочни лечения

Първоначалните възможности за дългосрочно лечение включват колхицин (0,6 mg веднъж или два пъти дневно), който е полезен за кожни и ставни симптоми в открити проучвания, но не и в малко рандомизирано контролирано проучване с 20 пациенти. Досега не е имало друго рандомизирано контролирано проучване за кожен васкулит.

Употребата на дапсон (50 до 200 mg дневно) се подкрепя от анекдотични доказателства и малки случаи и може да се комбинира с колхицин. Употребата му е противопоказана при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и може да причини метхемоглобинемия и анемия със или без хемолиза. Хидроксихлорохин (100 до 300 mg дневно), пентоксифилин (400 до 1200 mg дневно) и нестероидни противовъзпалителни средства като индометацин могат да помогнат за облекчаване на симптомите, но тяхната употреба се подкрепя само от серии от случаи и анекдотични данни.

Могат да се обмислят имуносупресивни лекарства, особено когато нито едно от споменатите по-горе лечения (т.е. колхицин, дапсон, хидроксихлорохин) не е било ефективно или толерирано. Може да се има предвид азатиоприн (2 mg/kg/ден), метотрексат (15-25 mg/седмица, с добавка на фолиева киселина), микофенолат мофетил (2 g/ден) или лефлуномид (20 mg/ден). Рисковете от тези средства трябва да бъдат внимателно балансирани спрямо тежестта на кожните симптоми.

По-силните и по-токсични агенти като циклофосфамид могат да бъдат ефективни, но тяхното използване е очевидно прекомерно отсъстващи системни симптоми, освен ако хроничната болка или язва не са изтощителни. Ритуксимаб е изпробван с някои обещаващи резултати, но е скъп биологичен агент, който трябва да се има предвид само в редки случаи.

Какво се случва с пациенти с левкоцитокластичен васкулит?

Пациентите с дребно-съдов васкулит на кожата могат да получат силно променлив ход на заболяването. Като цяло прогнозата е добра, но ако са ангажирани системни органи, е възможна по-значителна заболеваемост. Хроничната рецидивираща пурпура и язви могат да променят живота.

Когато кожното заболяване е един от компонентите на системния васкулит, лечението е насочено към контролиране на системния процес. През повечето време, ако това лечение е ефективно за контролиране на системно заболяване, кожните лезии бързо ще регресират успоредно. При кожен LCV, ограничен до кожата, продължителността и резултатът до голяма степен зависят от основния асоцииран синдром, ако има такъв, и от това дали е отговорен определен спусък (инфекция, лекарство и др.). В този случай кожният LCV обикновено се самоограничава и регресира, ако инфекцията е излекувана или причинителят е спрян.

Как да използваме екипните грижи?

Специални консултации

Дерматолози, интернисти и ревматолози могат да бъдат включени по едно или друго време в грижите за пациенти с кожен LCV.

Медицински сестри

При пациенти с язви може да са необходими грижи за рани от опитни медицински сестри.

Фармацевти

Както за всяко състояние, фармацевтите помагат за ограничаване на риска от лекарствени взаимодействия и предоставят полезни съвети на пациентите за подобряване на поносимостта и спазването на лечението.

Терапевти

Освен компресионните чорапи и избягването на продължително изправяне, други видове терапия, включително масаж или физиотерапия, нямат доказана полза. Що се отнася до други състояния, пациентите могат да бъдат изкушени от натуропатия, хомеопатия, акупунктура и други видове алтернативна медицина, но такива лечения рядко дават трайна полза от това състояние.

Има ли насоки за клинична практика за информиране при вземането на решения?

Няма насоки за диагностика, лечение и проследяване на кожен LCV. Необходими са по-големи серии със значителна продължителност на проследяване и контролирани терапевтични проучвания, преди да се обмисли разработването на доказателствени препоръки.

Други съображения

Кодове на ICD-9

446.29, левкоцитокластичен васкулит.

709.1, Кожен васкулит/васкулит, ограничен до кожата.

V13.3, История на васкулит на кожата.

Типични продължителности на престоя

Пациентите могат да бъдат хоспитализирани с остри пристъпи на кожен LCV, което може да бъде доста драматично, особено по време на началната диагностична фаза или до изключване на системен васкулит. Повечето болнични престои са кратки при липса на объркващи проблеми. Пациентите с хроничен рецидивиращ кожен LCV рядко се нуждаят от хоспитализация, освен в случай на силно болезнени пристъпи, инфекциозни усложнения на терапията или суперинфекция на язвени рани.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.