1 Катедра по медицина, Регионален медицински център на Тринитас, Университет Ситон Хол, здравни науки, Елизабет, NJ 07202, САЩ

2 Катедра по болнична медицина, Медицински институт, Клиника Кливланд Медицински колеж Lerner на Университета Case Western Reserve, Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо 44195, САЩ

3 Катедра по болнична медицина, Медицински институт, Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо 44195, САЩ

4 Катедра по белодробни, критични грижи и екологична медицина, Център за здравни науки на университета Tulane, Ню Орлиънс, LA 70112, САЩ

Резюме

Има съобщения за случаи, при които пациенти, приети с остър холецистит, които са били лекувани консервативно, впоследствие са развили ГХ (гангренозен холецистит). Настоящият случай е уникален, тъй като нашият пациент отрече каквито и да било предишни епизоди на коремна болка и единствената информация е левкоцитоза. Високият индекс на подозрение е от съществено значение за ранната диагностика и лечение на GC. GC има смъртност до 22% и степен на усложнения от 16-25%. Усложненията, свързани с GC, включват перфорация, за която се съобщава, че се среща в до 10% от случаите на остър холецистит. Рентгенологичните изследвания може да не са окончателни. Ултразвуковото изследване обикновено служи като образна форма за първа линия за оценка на пациенти с клинично подозиран остър холецистит. CT обаче може да играе важна роля при оценката на тези пациенти, ако сонографията е неубедителна. Необходима е ранна (ако не спешна) хирургическа интервенция при остър холецистит (независимо дали е лапароскопска или отворена хирургия), за да се намали времето, изминало от началото на симптомите до приемането и лечението.

1. Въведение

Гангренозният холецистит е една от най-тежките форми на възпаление на жлъчния мехур и отчита малцинството от всички пациенти с остър холецистит. Това е резултат от значително разтягане на жлъчния мехур, причиняващо повишено напрежение в стената на жлъчния мехур. Асоциираното възпаление води до исхемична некроза на стената. Имаме нетипично и уникално представяне на пациент с безболезнен гангренозен холецистит.

2. Делото

Двадесет и четири часа сканиране на жлъчния мехур Indium-111 WBC разкрива повишено натрупване на 111 в левкоцити в стената на жлъчния мехур, което предполага хиперемия/възпалителни промени в перихолецистичната област (стрелка) (знак на поничка).

холецистит

Компютърна томография на корема с орален контраст, показваща значително раздут жлъчен мехур (дълга стрелка). Виждат се въздушни мехурчета, проектирани в областта на шийката на жлъчния мехур, предполагащи инфекция с газообразен организъм (къси стрелки).

3. Дискусия

Гангренозният холецистит (GC) е зловеща прогресия на острия холецистит, при който инфекция, възпаление, оток, застой на жлъчката и исхемия водят до некроза и перфорация на жлъчния мехур. Честотата на GC варира от 2% до 29,6% при всички пациенти с остър холецистит и обикновено се среща при по-възрастни пациенти и пациенти с диабет [1].

Острият гангренозен холецистит е спешна медицинска и хирургична помощ [1]. Някои изследвания показват, че забавянето на хоспитализацията играе решаваща роля за формирането на GC [2]. Времето между появата на симптомите и приемането в болница беше значително по-дълго при пациенти с GC. Освен това историята на пациента (ранен или забавен прием) и подхода на лекаря (общопрактикуващ лекар спрямо хирург) вероятно ще играят роля в прогресията към тежка некроза на стената на жлъчния мехур. GC има смъртност до 22% и степен на усложнения от 16-25%. Високият индекс на подозрение е от съществено значение за ранната диагностика и лечение на GC [3]. Важни прогностични фактори, свързани с развитието на остър гангренозен холецистит, са както следва: възраст> 51 години, брой на левкоцитите> 15 000, диабет, афро-американска раса, повишени нива на ALT, AST, ALP, липаза и перихолецистична течност [1].

Ако клиничната диагноза е холецистит, първоначалното изобразяване обикновено е ултразвук (САЩ). Сонографските признаци на остър неангренозен холецистит включват интралуминални камъни, ударен камък в шийката на жлъчния мехур и чувствителност на жлъчния мехур (сонографски знак на Мърфи). Разтягането на жлъчния мехур и удебеляването на стените са неспецифични. В допълнение, удебеляването на стените на жлъчния мехур често е силно изразено и може да има изпъкналост на стената или неправилни издатини в лумена [4]. Понастоящем САЩ се счита за предпочитана техника за първоначално изобразяване за пациент, който има клинична подозрение за остър холецистит поради по-ниски разходи и наличност след часове. Въпреки това, диагностичната точност на US има значителна граница на грешка (чувствителност 81%) в сравнение с други диагностични модалности (чувствителност на холесцинтиграфията 96% и CT сканиране 94%). Следователно САЩ трябва да се използва за потвърждаване на наличието на камъни в жлъчния мехур, вместо за диагностициране на остър холецистит. Диагностичната точност на MR изображения е сравнима с тази на US [5].

От друга страна, в GC сонографският знак на Мърфи може да отсъства парадоксално, вероятно поради некроза и денервация на жлъчния мехур; липсата му при пациент, който иначе е силно подозрителен за остър холецистит, поражда подозрението за GC. Емфизематозен холецистит може да съществува без гангрена на жлъчния мехур или инфекция с газообразуващи организми.

Точността на предоперативната УЗ при диагностициране на GC остава несигурна. Двадесет и осем процента от пациентите с GC са имали ехографски доклади, които не са показали никакви данни за остро възпаление, както при нашия пациент. Това се дължи главно на липсата на сонографски знак на Мърфи и стени на жлъчния мехур под 3 mm, и двата важни рентгенологични признака на остро възпаление на жлъчния мехур [6]. КТ е по-полезно при диагностицирането на остър холецистит. Въпреки това, CT сканирането може да не успее да открие камъни в жлъчката, тъй като много камъни са изодензирани с жлъчка. Освен това CT сканирането може да бъде полезно, когато има съмнения за усложнения на холецистит (като емфизематозен холецистит, гангренозен холецистит или перфорация на жлъчния мехур) или се обмислят други диагнози [7]. Констатациите на CT, най-специфични за остър GC, са газове в стената или лумена, интралуминални мембрани и неправилна стена и перихолецистичен абсцес. GC е свързан с липса на подобрение на стенопис, перихолецистична течност и по-голяма степен на раздуване на жлъчния мехур и удебеляване на стените [4].

Лечението с крайъгълен камък за GC е хирургия. В ръцете на опитен лапароскопски хирург е възможен първоначален опит за лапароскопска холецистектомия, превръщайки се в отворена процедура, ако е необходимо. Обменните курсове варират от 8% до 75% [11].

4. Заключение

Нашият случай подчертава значението на ранното откриване на гангренозен холецистит при работа с пациенти с остър холецистит. Важно е да се поддържа висок индекс на подозрение за диагностицирането на това състояние, за да се избегнат потенциално сериозни усложнения. Предоперативната диагностика на това състояние може да се окаже трудна.

Препратки

  1. S. Contini, D. Corradi, N. Busi, L. Alessandri, A. Pezzarossa и C. Scarpignato, „Може ли да се предотврати гангренозен холецистит? Пледоария срещу отношението „изчакай и виж“, Вестник по клинична гастроентерология, об. 38, бр. 8, стр. 710–716, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. A. E. Falor, M. Zobel, A. Kaji, A. Neville и C. de Virgilio, „Променливи за прием, предсказващи гангренозен холецистит“, Американският хирург, об. 78, бр. 10, стр. 1075–1078, 2012. Преглед в: Google Scholar
  3. Y. Yamashita, T. Noritomi, N. Matsuoka et al., „Хирургично лечение на остър холецистит“, Масуи, об. 61, бр. 9, стр. 944–952, 2012. Преглед в: Google Scholar
  4. G. L. Bennett, H. Rusinek, V. Lisi et al., „CT находки при остър гангренозен холецистит“, Американският вестник по рентгенология, об. 178, бр. 2, стр. 275–281, 2002. Изглед в: Google Scholar
  5. J. J. Kiewiet, M. M. Leeuwenburgh, S. Bipat, P. M. Bossuyt, J. Stoker и M. A. Boermeester, „Систематичен преглед и мета-анализ на диагностичните показатели на изображенията при остър холецистит“, Рентгенология, об. 264, бр. 3, стр. 708–720, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. D. R. H. Hunt и F. C. K. Chu, „Гангренозен холецистит в лапароскопската ера“, Австралийско и новозеландско вестник по хирургия, об. 70, бр. 6, стр. 428–430, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. J. A. Barakos, P. W. Ralls, S. A. Lapin et al., „Холелитиаза: оценка с CT“, Рентгенология, об. 162, бр. 2, стр. 415–418, 1987. Изглед на: Google Scholar
  8. P. S. Barie и E. Fischer, „Остър безразличен холецистит“, Вестник на Американския колеж на хирурзите, об. 180, бр. 2, стр. 232–244, 1995. Изглед на: Google Scholar
  9. M. T. Syrjälä, V. Valtonen, K. Liewendahl и G. Myllylä, „Диагностично значение на гранулоцитната сцинтиграфия на индий-111 при фебрилни пациенти“ Вестник по ядрена медицина, об. 28, бр. 2, стр. 155–160, 1987. Преглед в: Google Scholar
  10. D. Fink-Bennett, K. Clarke, D. Tsai, P. Nuechterlein и G. Gora, „Изобразяване на индий-111-левкоцити при остър холецистит“ Вестник по ядрена медицина, об. 32, бр. 5, стр. 803–804, 1991. Изглед в: Google Scholar
  11. J. Bingener, D. Stefanidis, M. L. Richards, W. H. Schwesinger и K. R. Sirinek, „Ранно преминаване към гангренозен холецистит: въздействие върху резултата“, Хирургична ендоскопия и други интервенционални техники, об. 19, бр. 8, стр. 1139–1141, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar