Свързани термини:

  • Арсен
  • Биологичен маркер
  • Бактериурия
  • Неутрофилен желатиназен асоцииран липокалин
  • Инфекция на пикочните пътища
  • Протеинурия
  • Хематурия
  • Лупус еритематозен нефрит
  • Интерстициален нефрит
  • Остра бъбречна недостатъчност

Изтеглете като PDF

левкоцитурия

За тази страница

Анализ на урината

Утайка от инфекция на пикочните пътища

Бактериурията и левкоцитурията са отличителните белези на инфекцията на пикочните пътища, а повърхностните уроепителни клетки и изоморфните еритроцити са често срещани. Тройни фосфатни кристали също присъстват, когато инфекцията е причинена от произвеждащи уреаза бактерии, като U. urealyticum или C. urealyticum. В случай на бъбречна инфекция могат да бъдат намерени левкоцитни отливки.

Корелацията между констатациите на утайката от урината и културата на урината обикновено е добра. Фалшиво положителни резултати могат да възникнат в резултат на замърсяване на урината от генитален секрет или бактериален свръхрастеж при изправяне. Фалшиво отрицателните резултати могат да се дължат на погрешно тълкуване на бактерии (особено с коки) или лизис на левкоцити.

Лабораторна оценка на бъбречна болест

Левкоцитурия

Повече от една бяла клетка на поле с висока мощност може да се счита за ненормално. Диференциалната диагноза на левкоцитурия е широка. Наличието на протеинурия или отливки предполага гломерулен източник. Най-често левкоцитите в урината са полиморфонуклеарни. Не трябва обаче да се приема, че всички левкоцити в урината са неутрофили. Наличието на не-неутрофилни бели кръвни клетки в урината, например еозинофили, понякога може да бъде важна диагностична улика. Въпреки че истинската чувствителност и специфичност на еозинофилите в урината за откриване на различни клинични бъбречни заболявания са неясни, еозинофилурията е свързана с редица други бъбречни заболявания (Таблица 2-3).

Бъбречни инфекции

Клинична инфекция

Остър пиелонефрит

Това е свързано с висока температура, неразположение, болки в кръста (които могат да бъдат двустранни) и бактериурия и левкоцитурия. Може да има и симптоми на цистит. В нормални бъбреци организмите са Е. coli, коагулаза-позитивен Staphylococcus, Streptococcus faecalis и Klebsiella. Наличието на други грам-отрицателни организми (Pseudomonas, Proteus) би предполагало съществуваща болест или камък.

Други остри паренхимни инфекции

Рядко септицемията може да доведе до образуване на микроабсцес в бъбреците (обикновено Staph. Aureus). Понякога при много тежка инфекция или особено свързана с диабет може да има некроза на бъбречните папили (папиларна некроза). Рядко могат да се развият подостри или хронични инфекции, особено свързани с предшестващи бъбречни аномалии, а абсцесът може да се разшири, за да образува маса (бъбречен карбункул) или да насочи през бъбречната капсула, за да образува перинефрен абсцес.

Хроничен пиелонефрит

Везико-уретерният рефлукс със или без инфекция може да причини белези на бъбреците и белезите варират в зависимост от степента на рефлукс. Голяма част от белезите може да са настъпили във феталния или неонаталния период, въпреки че по-нататъшните белези в детството са свързани с ИМП. В по-късен живот могат да се появят прогресивни увреждания и бъбречна недостатъчност при липса както на ИПП, така и при рефлукс и терминът рефлуксна нефропатия сега е предпочитан за такива случаи, а не предишният термин хроничен пиелонефрит. Уретеричният рефлукс сега се признава като често наследствено заболяване (автозомно доминиращо).

Други хронични инфекции

Пълната обструкция може да доведе до тежка инфекция в бъбречното легенче (пионефроза) и загуба на бъбреците. Туберкулозата може да обхване бъбречния паренхим и това обикновено се свързва с уретерит и цистит. Обструкцията с каменна болест може да бъде свързана с хроничен грануломатозен пиелонефрит (ксанто-грануломатозен пиелонефрит). Малакоплакия е рядка хронична инфекция на бъбречното вещество, която може да симулира бъбречен тумор. Свързва се с неспособността на макрофагите да убиват успешно Е. coli.

Цистит

Циститът е свързан с честотата и спешността на микцията и болезнената микция (дизурия). Бактериалната инфекция обикновено се дължи на Е. coli. Хроничният цистит с пиурия, но културите, за които се съобщава, че са „стерилни“, силно подсказва за туберкулозна инфекция. При някои жени повтарящите се симптоми на цистит се появяват при липса на значителна бактериурия и пиурия (остър синдром на уретрата). Причината е неизвестна, но може да се дължи на придирчиви организми (като Gardnerella vaginalis) или организми, които се считат за част от нормалната уретрална флора.

Уретрит

Уретритът е свързан с дизурия и отделяне на уретрата. Трябва да се има предвид инфекция от Neisseria gonorrhoeae; негонокови инфекции (неспецифичен уретрит) включват Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum.

Други гломерулни нарушения и антифосфолипиден синдром

Ревматоиден артрит

Голямо разнообразие от гломерулни, тубулоинтерстициални и съдови лезии на бъбреците може да усложни ревматоидния артрит (фиг. 27.4). Клиничните отклонения, включително абнормни уринализи (хематурия, левкоцитурия, протеинурия) и намалена бъбречна функция са чести при пациенти с ревматоиден артрит, особено тези с тежко или дългогодишно заболяване. Мембранната нефропатия (MN) (вж. Глава 20) е най-честата срещана гломерулна лезия. Това може да се дължи на самото основно заболяване или неговата терапия (парентерално или орално злато или пенициламин). Наличието на HLA-DR3 увеличава риска от развитие на MN при пациент с ревматоиден артрит.

Курсът на MN във връзка с ревматоиден артрит, при липса на лекарства, е подобен на този на идиопатичното заболяване, въпреки че изглежда спонтанните ремисии са по-малко вероятни. За сравнение, MN, свързано с лекарства, използвани за лечение на ревматоиден артрит, е най-вероятно да се ремитира след прекратяване на лекарствената терапия. 7 Подобни опрощавания могат да отнемат много месеци. Независимо от това, 60% до 80% от пациентите с индуцирана от лекарството MN в условията на ревматоиден артрит ще ремитират в рамките на една година след спиране на лечението.

Вторична (AA) амилоидоза се открива при 5% до 20% от пациентите с ревматоиден артрит, подложени на бъбречна биопсия. Нефротичен синдром и прогресираща бъбречна недостатъчност са често срещани. АА амилоидоза е обсъдена подробно в глава 26 .

Използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) може също да доведе до тубулоинтерстициален нефрит или MCD (вж. Също Глави 60 и 17 Глава 60 Глава 17). 8 Тежкият некротизиращ полиангиит понякога може да усложни хода на дългогодишния ревматоиден артрит (ревматоиден васкулит). 8 Пациентите могат да имат дълбоко намаляване на нивата на С3, поразително повишаване на ревматоидните фактори и изразена поликлонална хипергамаглобулинемия. Бъбречното засягане при ревматоиден васкулит е сравнително необичайно по лошо разбрани причини.

КАВАСАКИ БОЛЕСТ

Участие на пикочно-половия тракт

Изследване на 50 деца с KD от Тайван 108 разкрива хематурия (> 5 RBC/HPF) при шест пациенти, протеинурия (> 100 mg/dL) при петима и левкоцитурия (> 10 бели кръвни клетки на поле с висока мощност) при 19. Бъбречната ултрасонография е необичайна при петима пациенти и DMSA SPECT разкрива възпалителни лезии при 26 деца. Въпреки че бъбречната функция остава нормална, белезите са демонстрирани при 46% при повтарящ се DMSA SPECT.

Скроталната болка и подуване поради възпаление на тестисите са характерни за педиатричните васкулитиди, включително пурпура на Henoch-Schönlein, полиартериит нодоза и KD. Меатит и дизурия също се срещат често по време на острата фаза на KD и е описан приапизъм. 109 Хемолитично-уремичен синдром, медииран от имунен комплекс гломерулонефрит и остър интерстициален нефрит са докладвани в няколко случая. 110111 Острата бъбречна недостатъчност е рядко усложнение, най-често приписвано на усложнения при лечение с някои препарати от IVIG. 112

Сърповидно-клетъчна болест

Диагностика и диференциална диагноза

Анализът на урината може да изключи наличието на миоглобинурия и рабдомиолиза, които могат да имитират хематурия. Рабдомиолизата може да бъде провокирана по време на тежки физически упражнения и дехидратация и може да се появи по време на тежки сърповидно-клетъчни кризи. Съвместното съществуване на хематурия с левкоцитурия не е необичайно и не означава непременно инфекция на пикочните пътища, дори в комбинация с болка в хълбока. Инфекцията трябва да бъде потвърдена чрез изследване на уринарната утайка и културите на урината.

Сърповидно-клетъчна черта е съобщена при 50% от афро-американците с ESRD, причинени от автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD), но само при 7,5% от афро-американските пациенти с други причини за ESRD. В допълнение, пациентите с ADPKD и сърповидно-клетъчни признаци са имали по-ранна поява на ESRD. 28 Разпространението на сърповидно-клетъчната болест при ADPKD не е съобщено.

Напоследък бъбречният медуларен карцином е признат като специфичен обект при сърповидно-клетъчната нефропатия. 18,29 Това е агресивна форма на бъбречно-клетъчен карцином, която изглежда уникално засяга пациенти със сърповидно-клетъчни хемоглобинопатии, особено сърповидно-клетъчна черта или HbSC, особено при тийнейджъри и млади възрастни. Смята се, че хроничната медуларна хипоксия допринася за нейната патогенеза. 9 Туморите са устойчиви на химиотерапия и са склонни да са метастатични по време на диагнозата, като отчетената средна преживяемост от момента на операцията е само 15 седмици. Все още не е ясно дали редовният скрининг за бъбречен медуларен карцином при млади пациенти със сърповидно-клетъчна болест или черта може да доведе до ранна диагноза и по-добра преживяемост. 29 Грубата хематурия, болката в хълбока и загубата на тегло са зловещи признаци на злокачествено заболяване, особено при млади пациенти със сърповидно-клетъчна черта. Туморът обикновено се намира дълбоко в паренхима, за разлика от тумора на Wilms или бъбречно-клетъчния карцином. Имунохистохимичният анализ за маркери на епителните клетки (напр. CAM 5.5), антиген на епителната мембрана и цитокератин може да помогне при диагностицирането.

болестта на фон Вилебранд понякога е описана при пациенти със сърповидно-клетъчна характеристика и груба хематурия.

По-нататъшна оценка е показана за пациенти с тежка или продължителна хематурия, която е устойчива на консервативни терапевтични мерки. Ултразвуковото изследване ще бъде нормално, освен ако няма папиларна некроза или случайна причина за хематурия, като поликистозна бъбречна болест, бъбречен камък или тумор. Интравенозната урография преди беше методът на избор за диагностика на папиларна некроза, но тя не прави надеждна разлика между папиларна некроза и други причини за дефекти на запълване в пиелограмата, включително кръвни съсиреци, неоплазма, камък и хемангиом. Поради това се предпочита ултразвукът, въпреки че се предполага, че компютърната томография с повишен контраст може по-добре да изобрази пълния набор от типични характеристики. 30 Ролята на ядрено-магнитен резонанс в тази обстановка все още не е достатъчно оценена.

Цистоскопията не се изисква рутинно, но е показана, ако епизодът на хематурия е нетипичен, например първи епизод на макроскопска хематурия при пациент на възраст над 40 години или епизод, който продължава повече от 2 седмици. Може да се наложи и цистоскопия за латерализиране на източника на кървене, ако се обмисли хирургическа интервенция (вж. По-късно).

Бъбречната ангиография само рядко идентифицира източника на кървене, но когато го направи, тя може да бъде последвана от емболизация. Оптималният подход във всяка институция обаче зависи от местния опит с конкретни техники.

Аналози на витамин D

Предозиране на наркотици

Обогатяването на маргарин и млечни продукти с витамин D е задължително в някои страни и разрешено в други. Храните за кърмачета и течно мляко обикновено се обогатяват с витамин D и две проучвания показват, че обогатяването може значително да надвишава посоченото на етикета [78, 79]. В един случай това е установено, когато е установена хипервитаминоза D в популацията. В един случай хиперкалциемия се е появила след продължително хранене с преждевременно формула, която е била по-висока от нормалната за витамин D [80].

Интоксикация с витамин D се е появила при 7-седмично бебе след предозиране на калцитриол [81].

Момче на 7 седмици отслабна, стана дехидратирано и апатично и разви мускулна хипотония и лека левкоцитурия. Неговият серумен калций е 4.1 mmol/l, калциевият му урина 3.1 mmol/l, а серумният му фосфат 51 микрограма/ml. Той е получил витамин D 200 000 U/ден в продължение на 30 дни по погрешка, вместо обичайните 500 U/ден. Паратиреоидният хормон беше неизмеримо нисък. Серумната концентрация на калцитриол на 1-ви ден е била 61 pg/ml (референтен диапазон 20–135), а серумните концентрации на калцифедиол са 980, 2660 и 8280 ng/l (референтен диапазон 100–620) на 8, 20, и 34 съответно. Той е бил лекуван с диета без калций, преднизолон, фенобарбитал, течности и фуроземид в продължение на 8 седмици. Нефрокалцинозата му продължава и след 8 месеца се перфорира голяма площ на гнойна, асептична, подкожна некроза в левия горен крак. На 2-годишна възраст той беше добре.

Тъй като рутинната профилактика с витамин D не е напълно безопасна, поради грешки в предписването или отпускането и поради тесния терапевтичен диапазон, трябва да се помни, че дневните нужди от 100–400 U обикновено се покриват от обогатяването на млякото с формула с 40 U/100 г самостоятелно. Когато бебето е кърмено, майката трябва да се увери, че диетата й е адекватна на витамин D.

Случаят на случайно поглъщане на ветеринарен концентрат на витамин D (колекалциферол в фъстъчено масло; 2 милиона IU/g) като олио за готвене хвърля малко светлина върху механизма на патогенезата при хиперкалциемия при токсичност на витамин D. Серумните концентрации на калцифедиол в девет от случаите са 8–15 пъти по-високи от горната граница на референтния диапазон, докато общите концентрации на калцитриол са повишени само при трима пациенти. Процентът на несвързан калцитриол е увеличен при всички пациенти, както и общата концентрация на калцитриол. Повишените концентрации на несвързан калцитриол могат да играят роля в патогенезата на хиперкалциемия при токсичност на витамин D [82].

Хиперкалциемията е свързана с поглъщането на добавка без рецепта на витамин D [83]

42-годишен мъж, който в продължение на 2 години е приемал добавка, съдържаща витамин D2, има серумна концентрация на калций от 3,75 mmol/l и серумна концентрация на калцифедиол от 487 ng/ml (референтен диапазон 9–47). Той имаше нормални концентрации на калцитриол, паратиреоиден хормон, ангиотензин-конвертиращ ензим и тиреоиден хормон и имаше нормален костен мозък, рентгенография и КТ на гръдния кош, шията и корема. Витамин D2 беше изтеглен и той беше рехидратиран. Посъветваха го да носи слънцезащитни продукти по всяко време, когато е на открито. Три месеца след изписването резултатите от всички кръвни изследвания са в референтните граници, включително серумни концентрации на калций и калцифедиол.

Изследването на три партиди от рецептите без рецепта, които пациентът е използвал, показва средно съдържание на витамин D от 1,3, 13 и 22 mg/g прах. Пациентът е приемал 3 g/ден или 156 000–2 604 000 IU/ден витамин D2, което е около 80–1300 пъти препоръчителната безопасна горна граница от 2000 IU/ден.

На 84-годишна жена с дефицит на витамин D е дадено предписание за ергокалциферол 50 000 единици/седмично, но е получила ергокалциферол с инструкция да приема 50 000 единици/ден [84]. Нейната серумна концентрация на витамин D се повишава от по-малко от 7,0 ng/ml до 100 ng/ml за 6 месеца. Тя се оплака от намален апетит и значителна загуба на тегло и нейният INR се повиши.

Две жени развиха животозастрашаваща хиперкалциемия след приемане на диетични добавки без рецепта, които съдържаха количества витамин D, които бяха 100–1000 пъти по-високи от посочените на етикета [85]. Девет пациенти развиха хиперкалциемия след приемане на витаминна добавка без рецепта, произхождаща от Доминиканската република, наречена Soladek, която съдържаше огромни количества витамин D [86]. Повечето от тях са имали нарушения, които могат да бъдат свързани с хиперкалциемия, включително плоскоклетъчен рак, инфекция с Pneumocystis jirovecii или микобактерии, лимфом, грануломатозно заболяване и хипертиреоидизъм. Според етикета на производителя, всеки флакон от 5 ml Soladek съдържа витамин D 600 000 IU, витамин А 120 000 IU и витамин Е 5 mg. Лабораторният анализ от hplc обаче показа, че добавката всъщност съдържа ергокалциферол 864 000 IU и витамин А (предимно като ретинил палмитат) 123 500 IU на флакон.

Бъбречни усложнения при нормална бременност

Инфекция на пикочните пътища

Остър интерстициален нефрит

Саркоидоза

При саркоидоза бъбречното увреждане обикновено се случва като усложнение на хиперкалциурия и хиперкалциемия, но се съобщава и за грануломатозен AIN, свързан със саркоидоза (фиг. 60.12). 17,18 Презентацията обикновено е тази на AKI, която може да бъде изолирана или свързана с лека протеинурия и стерилна левкоцитурия. Свързва се с извънбъбречни симптоми на саркоидоза при около 90% от пациентите, най-често с лимфаденопатия и засягане на белите дробове, очите или черния дроб. Независимо от това, само малко повече от половината от пациентите имат хиларна лимфаденопатия или белодробна интерстициална фиброза по време на диагностицирането. 19 Лечението с високи дози кортикостероиди бързо подобрява бъбречната функция, но повечето пациенти не се възстановяват напълно. Началната доза трябва да бъде 1 mg/kg преднис (ol) един дневно, а терапията с кортикостероиди трябва да се забавя бавно и да не се оттегля преди поне 1 година, за да се предотвратят рецидиви. Докато някои автори препоръчват дългосрочна поддържаща терапия с ниски дози кортикостероиди, ние обикновено спираме кортикостероидите след 2 до 3 години. Поради риска от късен рецидив, тези пациенти трябва да се наблюдават продължително време.

Болест на Кавасаки

Участие на пикочно-половия тракт

Засягането на бъбреците и пикочно-половите пътища е необичайно, но се съобщава при KD. 140 Изследване на 50 деца с KD от Тайван 141 разкрива хематурия (> 5 червени кръвни клетки на поле с висока мощност [RBC/HPF]) при 6 пациенти, протеинурия (> 100 mg/dL) при 5 и левкоцитурия (> 10 бели кръвни клетки на поле с висока мощност [WBC/HPF]) при 19. Бъбречната ултрасонография беше ненормална при петима пациенти, а компютърната томография с еднофотонно излъчване на димеркаптосукцинова киселина (DMSA SPECT) разкри възпалителни лезии при 26 деца. Въпреки че бъбречната функция остава нормална, белезите са демонстрирани при 46% при повтарящ се DMSA SPECT. Стерилната пиурия е един от допълнителните лабораторни критерии в алгоритъма за съмнения за непълна KD. Бърнс и сътр. сравнява пиурията в случаите на KD спрямо фебрилни контроли без инфекции на пикочните пътища. Те откриха, че пиурията не е нито чувствителна, нито специфична за KD, но че величината на пиурията при KD е значително по-висока, отколкото при фебрилните контроли (42 WBC/µL срещу 12 WBC/µL). 142

Скроталната болка и подуване, дължащи се на възпаление на тестисите, са характерни за педиатричните васкулитиди, включително пурпура на Henoch – Schönlein, нодоза на полиартериит и KD. 143 Меатит и дизурия също се срещат често по време на острата фаза на KD и е описан приапизъм. 144 Хемолитично-уремичен синдром, медииран от имунен комплекс гломерулонефрит и остър интерстициален нефрит са докладвани в няколко случая. 145 146 Остра бъбречна недостатъчност е рядко усложнение, най-често приписвано на усложнения при лечение с някои препарати от IVIG. 147