Резюме

  • Центрове за контрол и профилактика на заболяванията, Атланта, Джорджия; Отдел по инфекциозни болести, Катедра по медицина и Център за изследване на здравните услуги, Медицински център на Университета Вандербилт, Нешвил, Тенеси; Здраве и болница в Денвър, Катедра по обществено здраве, Денвър, Колорадо; и Департамент по епидемиология, Университетско училище за обществено здраве в Бостън, Бостън, Масачузетс
  • Резюме
  • Пълен текст
  • Препратки
  • Добавки
  • Цитирано от
  • PDF

Резюме

Заден план: Необходими са лесно идентифицирани маркери за риск от рецидив на туберкулоза, особено в ограничени ресурси. Връзката между наддаване или загуба на тегло по време на антитуберкулозна терапия и рецидив не е добре проучена.

риск

Методи: Изследвани са субекти в изследване 22 на консорциума за проучвания за туберкулоза. При диагноза поднорменото тегло се определя като 10% или повече под идеалното телесно тегло. Изменението на теглото се оценява между (1) диагностика и завършване на фазата на индукционна терапия, (2) диагностика и край на фазата на продължаване на терапията, и (3) завършване на индукция до завършване на терапия с продължителен етап.

Резултати: Общо 857 субекти са били наблюдавани в продължение на 2 години и 61 от 857 (7.1%) са имали рецидив. Рискът от рецидив е висок при лица с поднормено тегло по време на диагнозата (19,1 срещу 4,8%; р 2 (19,5 срещу 5,8%; р индекс на телесна маса; клинично изпитване; рецидив; туберкулоза; тегло)

Загуба на тегло и хранително изчерпване често се наблюдават при пациенти с туберкулоза по време на диагностициране на туберкулозата (1–3). Недохранването изглежда увеличава риска от развитие на туберкулоза, особено при животински модели (4). Причината и следствието обаче са трудни за разграничаване, тъй като туберкулозната болест причинява загуба на тегло. Сред положителните за туберкулинов кожен тест новобранци от ВМС на САЩ рискът от туберкулоза е бил почти четири пъти по-висок сред мъжете, които са били с поне 10% поднормено тегло в началото, отколкото при мъжете с поне 10% наднормено тегло (5).

Индексът на телесна маса (ИТМ) е по-точен маркер на хранителния статус от теглото, тъй като отчита и височината. В проучване сред 1,717 655 норвежци на възраст над 14 години, които са били наблюдавани в продължение на 8–19 години след приемане в рентгенологична скринингова програма, относителният риск от туберкулоза сред хората в най-ниската категория на ИТМ е бил повече от пет пъти по-висок от групата с най-висок ИТМ категория и е независима от пола, възрастта и рентгенографските находки (6).

Съобщава се за повишаване на теглото и други подобрения в хранителните показатели след ефективна химиотерапия за туберкулоза (2, 3). Връзката между промените в теглото по време на лечение с антитуберкулоза и последващия риск от рецидив не е добре проучена. Необходими са лесно използвани и евтини маркери за риск от рецидив, особено в развиващия се свят, където ресурсите са ограничени. Поради това ние изследвахме връзката между промените в теглото по време на терапията и риска от рецидив при пациенти с туберкулоза в голямо, рандомизирано, проспективно проучване на антитуберкулозната терапия. Тъй като наднорменото тегло на изходно ниво беше независимо свързано с риск от рецидив в това рандомизирано проучване (7), ние стратифицирахме изследваната популация според изходното тегло. Предварителните резултати бяха представени преди това в абстрактна форма (8).

Проучването на консорциума за изследване на туберкулозата 22 е голямо, многоцентрово, рандомизирано, неслепено проучване, сравняващо веднъж седмично изониазид-рифапентин с два пъти седмично изониазид-рифампин по време на продължаващата фаза на лечение на белодробна туберкулоза при възрастни (7). Критериите за допустимост включват възраст на 18 години или повече, оценка на Karnofsky от 60 или повече, тест за ХИВ в рамките на 6 месеца и завършване на 8 седмици от стандартно четири лекарство (изониазид, рифампин, пиразинамид и етамбутол), пряко наблюдавано лечение. Критериите за изключване включват бременност или кърмене, силикоза или скелетна туберкулоза или умерено хематологично, бъбречно или чернодробно заболяване. Пациентите са наблюдавани в продължение на 2 години след лечението.

Този анализ включва само ХИВ-серонегативни пациенти. Субектите са били изключени, ако са се провалили или са починали по време на лечението, не са завършили 2-годишното проследяване или не са записали тегло и идеално телесно тегло при диагностициране.

Демографски, социално-икономически и клинични данни бяха получени при записване, както и рентгенография на гръдния кош и цитонамазки и храчки.

Телесното тегло (kg) се измерва с помощта на наличните скали при диагностициране, при записване, месечно по време на лечението и на всеки 3 до 6 месеца по време на проследяването. Теглото на тялото е измерено с леки дрехи. „Диагностично тегло“ е теглото при първоначална диагноза; „Тегло в края на 2-месечната интензивна фазова терапия“ е теглото след завършване на първите 8 седмици от лечението, а „тегло при завършване“ е теглото след завършване на следващите 16 седмици от лечението.

Височината (cm) се оценява във фармакокинетично изследване или се получава по-късно чрез контакт с всички сайтове. ИТМ се определя като тегло в килограми, разделено на квадрата на височината в метри (kg/m 2). „Нисък ИТМ“ е ИТМ под 18,5 (9, 10). „Поднормено тегло“ се определя като 10% или повече под идеалното телесно тегло при диагностициране, като се използват данните от таблицата Metropolitan Life за лица със среден размер на рамката, стратифицирани по пол и височина (7).

Първоначални изолати на Mycobacterium tuberculosis и изолати от всякакви култури, положителни след терапия, подложени на генотипиране чрез IS6110-базиран анализ на полиморфизъм на дължина на рестрикционен фрагмент, използвайки стандартизирания метод (11), както е описано по-рано (12).

Изчислени са средства, стандартни отклонения и честотни разпределения на клиничните и демографските характеристики. Сравненията между категориите резултати (излекуване и рецидив) бяха извършени с помощта на две проби т тест или тест на Wilcoxon-ранг-сума за непрекъснати променливи и χ 2 или точен тест на Fisher за категорични променливи. Логистичната регресия беше използвана за моделиране на многовариантни връзки на процента на наддаване на тегло (⩽ 5 срещу> 5%), контролиране на пола, възрастта и взаимодействието между пола и възрастта и стратифицирана по тегловна категория при диагностициране. Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на SAS за Windows версия 8 (SAS Institute, Cary, NC).

От 1004 ХИВ-серонегативни пациенти, които са се включили в проучването, 922 успешно са завършили лечението на туберкулозата и са предоставили информация за резултатите от лечението (излекуване или рецидив); 82 пациенти или не са завършили проследяване (n = 76), или не могат да бъдат оценени за рецидив (n = 6). От 922 субекта, завършили лечението, 65 не са регистрирали тегло при диагностициране, оставяйки 857 субекта за анализ. 147-те изключени пациенти не се различават от изследваните пациенти по отношение на демографски или клинични фактори (включително тегло и ИТМ), с изключение на това, че изключените пациенти са по-склонни да имат положителна култура на храчки след 2 месеца лечение (33 срещу 19%; p

МАСА 1. СРАВНЕНИЕ НА ПРОБЛЕМИТЕ (n = 857) С И БЕЗ НАЛИЧЕН ИНДЕКС НА МАСА НА ТЯЛО

Определение на съкращенията: ИТМ = индекс на телесна маса; TB = туберкулоза.

По време на проследяването 61 (7,1%) от 857 пациенти са имали рецидив. В съответствие с резултатите, съобщени в родителското проучване (7), честотата на рецидивите е по-висока сред хората, рандомизирани на рифапентин, отколкото тези, които са получавали рифампин (40/432 [9,3%] срещу 21/425 [4,9%]; p = 0,01). След стратифициране по това дали лицата са с поднормено тегло по време на диагнозата, честотата на рецидивите не се различава значително при рамото на лечение при тези с поднормено тегло (n = 261 [Таблица 2]: 25/138 [18,1%] в рамото на рифапентин срещу 12/123 [9,8%] в рамото на рифампин; p = 0,06) и тези, които не са с поднормено тегло (n = 596 [Таблица 2]: 15/294 [5,1%] в рамото на рифапентин срещу 9/302 [3,0%] в рамото на рифампин; р = 0,19). Следователно, хората в двете проучвани групи са комбинирани за анализ на изменението на теглото върху риска от рецидив.

ТАБЛИЦА 2. СКЛАД НА РЕЛАПС, СТРАТИФИЦИРАН ОТ ИДЕАЛНИ КАТЕГОРИИ НА ТЕГЛОТО НА ТЯЛОТО И ТРУБУЛУЛОЗА

Определение на съкращението: TB = туберкулоза.

* p = 0,06 в сравнение с група с промяна в теглото> 5,0%. Нито едно от другите сравнения между лица, които са спечелили ⩽ 5% спрямо> 5%, не е статистически значимо.

Средното тегло при диагностициране е било значително по-ниско при лица с рецидив, отколкото при тези, които не са: 55,8 kg (интерквартилен диапазон [IQR], 50,8–64,0) за пациенти с рецидив и 59,0 kg (IQR, 52,2 - 68,0) за тези, които не са имали) рецидив (p = 0,047). Средният ИТМ също е по-нисък: 18,3 (IQR, 17,3–20,8) за пациенти с рецидиви и 20,6 (IQR, 18,8 - 23,3) за излекувани пациенти (p

ТАБЛИЦА 3. РЕАЛПИРАНЕ НА КАТЕГОРИЯТА НА МАСА НА ТЯЛО И ИДЕАЛНАТА КАТЕГОРИЯ НА ТЕГЛОТО НА ТЯЛОТО ПРИ ДИАГНОСТИКА

Определение на съкращението: ИТМ = индекс на телесна маса.

Таблица 2 показва връзката между наддаването на тегло от 5% или по-малко в сравнение с наддаването на тегло над 5% през трите периода на лечение. Повишаването на теглото се изследва както като абсолютен брой натрупани килограми (данните не са показани), така и като процент. Десет пациенти не са регистрирали тегло в края на лечението. Следователно само 847 субекта могат да бъдат оценени за периодите на диагноза до края на 6 месеца и края на 2-месечната интензивна фазова терапия до 6 месеца. Като цяло наддаването на тегло от 5% или по-малко през който и да е от трите изследвани периода не е свързано с рецидив. Въпреки това, в подгрупата пациенти, които са имали поднормено тегло по време на диагнозата, връзката на рецидив с неуспех да спечелят поне 5% от телесното тегло между диагнозата и завършването на 2-месечна интензивна фазова терапия наближава статистическа значимост (RR, 1,79; 95% CI, 0,96–3,32; p = 0,06).

Както беше съобщено по-рано, други характеристики, които са били значително свързани с рецидив при тези пациенти, включват кавитарна болест на рентгеновата снимка на гръдния кош и положителна 2-месечна храчка в храчки (7). Следователно, ние изследвахме допълнителната предсказваща стойност на наддаването на тегло, когато се добави към кухина или положителна 2-месечна култура или и двете. От 857 субекта, 103 са липсвали информация за кухина или резултат от култура за 2 месеца, така че общият брой на участниците в този анализ е 754. Асоциацията на наддаването на тегло между диагнозата и края на 2-месечната интензивна фазова терапия и риска от рецидив, стратифицирана по броя на съпътстващите рискови фактори, е показана в Таблица 4. Разликата в процента на наддаване на тегло е била статистически значима само при лица с поднормено тегло както с кавитарна болест, така и с положителна 2-месечна култура (RR, 2.7; 95% CI, 1.1 –6,5; p = 0,02).

ТАБЛИЦА 4. ЕФЕКТ НА БАЗОВОТО ТЕГЛО, КУТИНА И СТАТУТ НА КУЛТУРАТА НА 2 месеца НА АСОЦИАЦИЯТА МЕЖДА ПРОМЯНА И ОТПУСКАНЕ НА ТЕГЛОТО

* p = 0,02 в сравнение с група с промяна в теглото> 5,0%. Нито едно от другите сравнения между лица, които са спечелили ⩽ 5% спрямо> 5%, не е статистически значимо.

Прогнозираната мощност на мазка от храчки при диагностициране и след 2 месеца лечение, заедно с изходното тегло и промяна на теглото по време на 2-месечната интензивна фаза на лечението, също беше оценена (вижте онлайн добавката).

Ако само диагнозата се променя между диагнозата и края на 2-месечната интензивна фазова терапия при лица с поднормено тегло при диагностициране, рискът от рецидив е 11,9% при лицата, които наддават над 5% телесно тегло, при 20,3% при лица, които печелят 5% или по-малко; рискът от рецидив е бил 4,2% сред 523 лица, които не са били с поднормено тегло в началото (Таблица 4). 37-те рецидива сред тези с поднормено тегло в началото представляват 63% от всички рецидиви (n = 59; Таблица 4).

Показан е рискът от рецидив, дължащ се на наддаване на тегло между диагнозата и края на двумесечната интензивна фазова терапия, стратифициран по тегловна категория при диагностициране и коригиран за други рискови фактори за рецидив, пол, възраст и взаимодействието между пол и възраст. в Таблица 5. Сред хората с поднормено тегло на изходно ниво, наддаването на тегло от 5% или по-малко е независимо свързано с рецидив (съотношение на шансовете 2,4; p = 0,03).

ТАБЛИЦА 5. ФАКТОРИ НА РИСКА ЗА ТУБЕРКУЛОЗЕН РЕЛАПС, РЕГУЛИРАНЕ ЗА ПОЛ, ВЪЗРАСТ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА ПОЛ И ВЪЗРАСТ

Определение на съкращенията: CI = доверителен интервал; ИЛИ = съотношение на коефициентите.

Многовариатен логистичен регресионен анализ. Резултатите са стратифицирани според това дали пациентите са били с ⩾ 10% под идеалното телесно тегло (под тегло) по време на диагнозата.

* Между диагностиката и завършването на 2-месечна интензивна фазова терапия.

† В сравнение с хора без кухина на рентгенография на гръдния кош и отрицателна култура на храчки след 2 месеца лечение.

Въпреки че стероидите могат да причинят наддаване на тегло и следователно могат потенциално да повлияят на риска от рецидив, само 22 (2,6%) от 857-те пациенти са получавали стероиди по време на антитуберкулозна терапия. От 22 само 1 рецидивира.

Най-забележителното откритие на това проучване е, че сред лицата, които първоначално са били с поднормено тегло (определено като ⩾ 10% под идеалното телесно тегло), тези, които са имали над 5% наддаване на тегло по време на 2-месечната интензивна фаза на терапията, са имали по-нисък риск от рецидив от тези, които са спечелили 5% или по-малко (10,3 срещу 18,4%; p = 0,06). Тази асоциация все още се задържа сред лица с поднормено тегло с кухина на рентгенография на гръдния кош и положителна култура на храчки след 2 месеца антитуберкулозно лечение (18,5% рецидив при лица с> 5% наддаване на тегло по време на 2-месечната индукционна фаза срещу 50,5% рецидив при лица с 2004; 4: 61 .