Дейвид С. Пфайфър, д-р

хепатомегалия

Програма за медицинско образование на WWAMI и Департамент по биологични науки

Университет в Айдахо

875 Perimeter Drive, Москва, ID 83844-3051 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Амилоидозата обхваща рядка група разстройства в резултат на извънклетъчно отлагане на амилоидни протеини в един или повече органи. Амилоидните отлагания се състоят от агрегати от неразтворими, образуващи фибрил протеини [1]. Прогресивното натрупване на амилоид може да наруши тъканната архитектура и да доведе до дисфункция на органите и в тежки случаи животозастрашаваща органна недостатъчност [2].

Амилоидната амилоидна амилоидоза (AL), по-рано наричана първична амилоидоза, представлява най-често срещаният тип системна амилоидоза. Това се случва в резултат на свръхпроизводство на клонови имуноглобулинови леки вериги при пациенти с моноклонална пролиферация на плазмени клетки или друго В-клетъчно лимфопролиферативно разстройство [2]. Повечето пациенти, засегнати от AL амилоидоза, са на възраст над 50 години, а разпространението и честотата са по-високи при мъжете, отколкото при жените. Среща се при приблизително 10–15% от всички пациенти с мултиплен миелом [3, 4]. Сърцето е органът, който най-често участва в AL амилоидоза (71% от пациентите) [5]. Други често засегнати органи и системи включват бъбреците, периферната нервна система и стомашно-чревния тракт [3, 5].

Засягането на черния дроб при AL амилоидоза е често срещано, въпреки че рядко е единственият орган, засегнат от отлагане на амилоид. Когато е включен черният дроб, амилоидът се отлага в пространството на Disse по протежение на чернодробните синусоиди или в стените на чернодробните кръвоносни съдове [6]. Клиничните прояви на чернодробна амилоидоза обикновено са леки и често включват хепатомегалия и повишена серумна алкална фосфатаза и други чернодробни химикали [6, 7]. В редки случаи се наблюдават портална хипертония, чернодробна руптура или хепаторенална недостатъчност [7-9]. Тук представяме необичаен случай на първична чернодробна амилоидоза, включваща пациент с хепатомегалия и нефротичен синдром, но с нормална чернодробна химия и бъбречна функция.

Представяне на казус

50-годишен мъж от Кавказка, с анамнеза за затлъстяване, захарен диабет тип 2, контролиран с метформин и инсулин, и рефлуксен езофагит, лекуван с омепразол, беше насочен към нашата клиника с постоянен дискомфорт на пълнотата в десния горен квадрант, с 18- загуба на тегло кг през предходните 4 години, включително загуба на тегло 4,5 кг през последния месец. Трансаминазите са се колебали до 2 пъти нормално през последните 20 години. Чернодробна биопсия, извършена преди 15 години, разкрива чернодробна стеатоза с умерен възпалителен инфилтрат, огнища на частична некроза и фиброза, без да се свързва. При представянето си пациентът описва ранното ситост, гадене, ортостатично замайване, хронична кашлица и мускулна атрофия. Той отрече болка в гърдите, диспнея, сърцебиене или симптоми на пикочните пътища. Фамилната анамнеза е положителна за захарен диабет и колоректален рак без чернодробно заболяване или амилоидоза. Пациентът отрече анамнеза за употреба на алкохол или рискови фактори за експозиция на вирусен хепатит. Маркирана хепатомегалия, предимно на левия лоб, се наблюдава при компютърна томография без други аномалии (фиг. 1). Неотдавнашната колоноскопия показа умален хиперпластичен полип.

Фиг. 1.

Брутна хепатомегалия, както е показано чрез компютърна томография. Аксиално сканиране (а) и коронално сканиране (б) на корема, показващ значително увеличен черен дроб.

При физически преглед кръвното налягане е 110/66, теглото 79,8 кг и ИТМ 27,4. Видни капиляри бяха забелязани в горната предна част на гръдния кош и сърдечният преглед беше незабележим. Левият чернодробен лоб е осезаем на 7 см под мечовидната клетка без спленомегалия, забележим асцит или оток на педала. Лабораторните стойности включват албумин 3,6 gm/dL, алкална фосфатаза 85 IU/L, ALT 14 IU/L, AST 24 IU/L, общ билирубин 0,57 mg/dL, общ протеин 6,8 g/dL, BUN 9,8 mg/dL, креатинин 0,73 mg/dL, глюкоза 96 mg/dL, брой тромбоцити 371 000, MCV 89 и HbA1C 5,7.

Фиг. 2.

Извънклетъчно отлагане на амилоиден материал в черния дроб. а Загуба на чернодробна лобуларна организация поради обширни отлагания на амилоид, видими като еозинофилен аморфен материал. ТОЙ. × 100. б Обширни отлагания на амилоид, видими като червен положителен аморфен протеинов материал от Конго. Конго червено, оригинално увеличение × 200. ° С Амилоиден материал, демонстриращ характерно ябълково-зелено двойно пречупване под микроскопия с поляризираща светлина. Оригинално увеличение × 200.

Фиг. 3.

Амилоидно отлагане в костния мозък. а По-голямата част от пространството на костния мозък, заета от амилоидни отлагания, видими като еозинофилен аморфен материал. ТОЙ. × 100. б Амилоид в пространството на костния мозък, видим като червен положителен аморфен протеинов материал от Конго. Конго червено, оригинално увеличение × 200. ° С Амилоиден материал, демонстриращ характерно ябълково-зелено двойно пречупване под микроскопия с поляризираща светлина. Оригинално увеличение × 200.

Пациентът е лекуван с химиотерапия, състояща се от бортезомиб, циклофосфамид и дексаметазон в продължение на 6 месеца, и развива периферна невропатия. Повторната биопсия на костния мозък, извършена 7 месеца след прекратяване на лечението, показва намаляване на броя на плазмените клетки с ограничена ламбда верига до 3–5% от клетъчността. Към този момент амилоидните отлагания представляват 20–40% от костния мозък. Трета биопсия на костния мозък, извършена 6 месеца по-късно, разкрива, че натоварването на плазмените клетки е приблизително 5–10%, с 3,5 g/24 h и хипоалбуминемия), ортостатична хипотония или периферна невропатия при диагностициране [6, 10].

Въпреки че засягането на черния дроб не е необичайно при AL амилоидоза, то е особено рядко като основен засегнат орган [6]. Нашият случай на чернодробна амилоидоза е забележителен по редица начини. Въпреки 95% заместване на чернодробната структура с отлагане на амилоид, химичните функции на черния дроб на нашия пациент бяха напълно нормални по време на диагностицирането. Това включва нормална алкална фосфатаза, която обикновено е значително повишена при AL амилоидоза [7]. Нивата на фактора на коагулация също са нормални, заедно с нивата на азот на албумин, креатинин и урея в кръвта, въпреки едновременния нефротичен синдром. И накрая, кръвната му картина беше нормална, въпреки наличието на значително количество амилоид в костния мозък.

Най-честият първоначален диагностичен тест за AL амилоидоза е имунофиксация на серум или урина за откриване на моноклонален лек верижен имуноглобулин. Окончателната диагноза обаче изисква хистологична демонстрация на амилоид. Аспирацията на мастна подложка [11] или биопсията на слюнчените жлези [12] са полезни методи, въпреки че чувствителността на тези методи може да не успее да покаже амилоидни отлагания, в който случай може да са необходими биопсии, специфични за органите [2]. При нашия пациент имунофиксацията на урина демонстрира слаба лесна верига без ламбда. Присъства и протеинурия, друга характерна находка при AL амилоидоза. Тъй като нарушения, различни от AL амилоидоза, могат също да доведат до нефротична гама протеинурия с ламбда свободна лека верига в урината [13], беше извършена чернодробна биопсия за потвърждаване на диагнозата. Предпочитаният метод за чернодробна биопсия в случаите на съмнение за AL амилоидоза е трансжугуларен подход [10]. Съобщени са усложнения на кървенето след чернодробна биопсия за съмнение за амилоидоза; обаче се съобщава, че общият процент на заболеваемост е приблизително 5% [7].

Основната стратегия за лечение на AL амилоидоза използва химиотерапия с цел насочване към подлежащите плазмени клетки или В-клетъчен клон. Текущото лечение използва протеазомен инхибитор, обикновено бортезомиб, в комбинация с алкилиращи агенти (мелфалан или циклофосфамид) и дексаметазон [5]. Приблизително 25% от пациентите с AL амилоидоза отговарят на изискванията за допустимост за автоложна трансплантация на стволови клетки, което често се комбинира с химиотерапия [2, 5]. Нашият пациент беше лекуван с бортезомиб, циклофосфамид и дексаметазон без автоложна трансплантация на стволови клетки, режим, за който се съобщава, че води до 40% степен на отговор, когато черният дроб е основният участващ орган [2]. Днес усилията за инхибиране на образуването на амилоид или за насърчаване на неговото нарушаване са постигнали ограничен успех [5].

Прогнозата на AL амилоидоза зависи от засегнатите органи, но често е лоша, когато е засегнато сърцето. Средната преживяемост на AL амилоидоза, усложнена от тежка сърдечна миопатия, е