Резюме

Заден план

Хиаталната херния се определя от постоянния или периодичен пролапс на която и да е коремна структура в гръдния кош чрез диафрагмалния езофагеален хиатус. Пролапсът на стомаха, червата, напречното дебело черво и далака е сравнително често, но хернията на панкреаса е рядко състояние. Описваме случай на остър панкреатит и дилатация на жлъчните пътища, вторичен вследствие на масивна хиатална херния на панкреатично тяло и опашка.

Представяне на дело

86-годишна жена с хиатална херния, която се оплака от епигастрална болка и повръщане, беше приета в нашата болница. Кръвните тестове разкриха хиперамилаземия и анормален тест за чернодробна функция. Компютърната томография разкрива пролапс на масивната хиатална херния, съдържаща стомаха и тялото на панкреаса и опашката, с перипанкреатична течност в задното медиастинално пространство като продължение на панкреатит. В допълнение се вижда, че интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища са разширени и деформирани. След консервативно лечение на панкреатит е извършена избирателна операция. Имаше силно сцепление между херниалната торбичка и дясната диафрагмална кръст. След като стомахът и панкреасът бяха изтеглени в коремната кухина, хиаталният отвор беше затворен чрез конци от копринени конци (първичен ремонт) и мрежата беше фиксирана пред херниалния отвор. Извършена е фундопликация на тупет и интраоперативна ендоскопия. Пациентът е преминал безпроблемно следоперативен курс след процедурата.

Заключение

Рядка масивна хиатална херния, включваща стомаха и тялото на панкреаса и опашката, може да причини остър панкреатит с дилатация на жлъчните пътища. Етиологията може да бъде огъване на основните панкреатични и екстрахепатални жлъчни пътища. Симптоматичната херния се лекува най-добре с операция. Смята се, че избирателната хирургия е по-безопасна от спешната хирургия при пациенти със сериозни усложнения.

Заден план

Хиаталната херния (HH) е вид диафрагмална херния, характеризираща се с пролапс на съдържанието на корема, плъзгащо се през хиаталния отвор в медиастинума или гръдната кухина. Избирателният хирургичен ремонт, традиционно, е най-добрият препоръчителен подход, когато пациентът е симптоматичен.

Пролапсът на стомаха, напречното дебело черво, тънките черва и далака е сравнително често, но този на панкреаса е рядко явление. Острият панкреатит и абнормният тест за чернодробна функция, вторични за това явление, са особено необичайни. Етиологията може да бъде сгъване и произтичаща обструкция на главните панкреатични и екстрахепатални жлъчни пътища към дренаж.

Тук представяме изключително рядък масивен HH, включващ стомаха и тялото на панкреаса и опашката, което доведе до остър панкреатит с дилатация на жлъчните пътища и абнормен тест за чернодробна функция.

Представяне на дело

86-годишна жена с НХ, която се оплака от епигастрална болка и повръщане, беше откарана в нашата болница. Нейното телесно тегло, ръст и индекс на телесна маса са съответно 51,2 кг, 150,0 см и 22,8. Физикалният преглед на пациента разкрива гръдна кифоза. Нейните медицински съпътстващи заболявания включват хипертония, захарен диабет, остеопороза и неразрушени мозъчни аневризми. Компютърната томография (КТ), направена 10 години преди постъпването й, показва голям тип IV HH, включващ пролапс на целия стомах и напречно дебело черво (фиг. 1).

включваща

Десет години по-рано беше отбелязано, че пациентът има голям HH, включващ пролапс на целия стомах и напречно дебело черво. TC: напречно дебело черво

Резултатите от кръвни изследвания при нейното приемане показват повишени нива на белите кръвни клетки (13 700 U/L) с 91% неутрофили, повишаване на серумната амилаза (2805 IU/L), трансаминит (ниво на аланин аминотрансфераза 76 U/L, ниво на аспартат трансаминаза от 213 U/L), общ (2,0 mg/dL) и директен (0,8 mg/dL) билирубин, алкална фосфатаза (258 IU/L) и гама-глутамил транспептидаза (70 IU/L). Газовете в артериалната кръв показват хипоксемия (PaO2 62,6 mmHg). Подобрената CT (eCT) разкрива голям тип IV HH, обхващащ целия стомах и тялото и опашката на панкреаса, плъзгащи се през хиаталния отвор в медиастинума, с перипанкреатична течност в задното медиастинално пространство като продължение на панкреатит (фиг. ). Освен това се вижда, че интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища са разширени и последният е огънат (фиг. 3). Нямаше камък в жлъчката или холедохолитиаза. Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) разкрива разширени и огънати дистални главни панкреатични и екстрахепатални канали (фиг. 4).

Подобрената компютърна томография (eCT) разкрива голям HH, включващ цялото тяло на стомаха и панкреаса и опашката, плъзгащи се през отвора на хиатала в медиастинума, с перипанкреатична течност в задното медиастинално пространство като продължение на панкреатит. В аксиален изглед (а) и в коронален изглед (б). ST: стомах, PA: панкреас

Подобрената компютърна томография (eCT) разкрива, че интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища са разширени и последният е огънат. В аксиален изглед (а) и в коронален изглед (б). IHDB: интрахепатален жлъчен канал, EHBD: екстрахепатален жлъчен канал, GB: жлъчен мехур

Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) разкрива разширени и огънати дистални главни панкреатични и екстрахепатални канали. MPD: главен канал на панкреаса, EHBD: екстрахепатален жлъчен канал

Тя е диагностицирана с панкреатит и абнормен тест на чернодробната функция като усложнение на панкреасната херния (Фиг. 5). За лечение на острия панкреатит пациентът получава интравенозна хидратация, антибиотици (меропенем 1,0 g на всеки 12 часа), габексат мезилат (FOY) 600 mg/ден и аналгетици заедно с мониторинг на интензивно лечение.

Схематична илюстрация на херния на панкреаса. Очакваше се, че остър панкреатит се появява вторично по отношение на масивна хиатална херния на панкреатичното тяло и опашка. Освен това се вижда, че жлъчката и главните панкреатични канали са разширени. MPD: главен панкреатичен канал, IHDB: интрахепатален жлъчен канал, EHBD: екстрахепатален жлъчен канал

Опитахме ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), за да премахнем запушването на жлъчния канал, но не успяхме да извършим папиларна канюлация. Ентералното хранене чрез назодуоденална тръба е започнало на 4-ия ден от хоспитализацията, а пероралният прием е започнал на 10-ия ден. По време на лечението хипоксемията е прогресирала поради херния на стомаха, което е изисквало оксигенация.

На 36-ия ден от хоспитализацията е извършен планов хирургичен ремонт на HH. По време на лапаротомията (фиг. 6) стомахът, оментумът и съдържанието на хернията бяха мобилизирани ръчно в коремната кухина. Имаше силно сцепление между опашката на панкреаса и дясната диафрагмална кръст. Десната плевра беше повредена неочаквано, което наложи затваряне и поставяне на трахеална тръба. След като стомахът и панкреасът бяха изтеглени в коремната кухина, хиаталният отвор беше затворен чрез конци от копринени конци (първичен ремонт) и мрежата беше фиксирана пред херниалния отвор. След фундопликация на Toupet е извършена интраоперативна ендоскопия за потвърждаване на сърдечна стеноза. Оперативното време е 217 минути, а интраоперативното количество кървене е 830 mL. Пациентът е имал безпроблемен следоперативен ход.

Хирургична процедура. а Хирургичен изглед през разреза. Стомахът, оментумът и съдържанието на хернията бяха мобилизирани ръчно в коремната кухина. E: хранопровод, HO: херниален отвор. б Имаше силно сцепление между опашката на панкреаса и дясната диафрагмална кръст, а дясната плевра беше повредена неочаквано, което наложи затваряне и поставяне на трахеална тръба. DC: диафрагмен кръст, PA: панкреас. ° С Хиаталният отвор беше затворен с конци от копринени конци (първичен ремонт) и мрежата беше фиксирана пред херниалния отвор; Д: хранопровод. д След фундопликация на Toupet е извършена интраоперативна ендоскопия за потвърждаване на сърдечна стеноза

CT на 30-ия ден след възстановяването на НН показа, че стомахът, панкреасът и жлъчните пътища са разположени в нормалното си анатомично положение (Фиг. 7). Поради болка от псевдоподагра престоят й в болницата е удължен и тя е изписана от болницата 39 дни след операцията без никакви симптоми на дисфагия. На 6 месеца следоперативно не се наблюдава дисфагия или рецидив на хернията.

а, б КТ на 30-ия ден след ремонта на HH показа, че стомахът и панкреасът са разположени в корема. PA: панкреас, ST: стомах

Дискусия

HH е често срещано заболяване [1], характеризиращо се с херния на елементи на коремната кухина в гръдния кош чрез разширяване на отвора на диафрагмата. Повечето малки плъзгащи се HH са безсимптомни. Пациентите с голям HH могат да имат симптоми на гръдна болка, епигастрална болка, лошо храносмилане, гадене, оригване, кашлица и задух [2].

Тъй като механизмът на HH не е напълно изяснен, много теории все още се обсъждат. Weber и сътр. [3] описва три доминиращи хипотези на НН, които са, както следва: (1) повишено вътрекоремно налягане, което премества гастроезофагеалния възел в кухината на гръдния кош, (2) съкращаване на хранопровода от вродени причини или придобити, причинени от фиброза, и (3 ) разширяване на отвора от вродени или придобити промени в кръстните мускули или съединителната тъкан на диафрагмата.

Класификацията на HH се опитва през последните няколко десетилетия [4]. В настоящата анатомична класификация HH е разделена на следните категории според степента на херния и местоположението на гастроезофагеалния кръстопът: плъзгаща херния (тип I), параезофагеална херния (тип II), смесена плъзгаща и параезофагеална херния (тип III), и херния на допълнителни елементи (тип IV) [5, 6]. Повечето HH са тип I, а типове II – IV са по-рядко срещани, като представляват 5–15% от случаите [7].

Тип IV HH обикновено е голям и има както плъзгаща се, така и параезофагеална съставка с диафрагмална херния на коремните елементи, като стомаха, напречното дебело черво, тънките черва и далака, което е относително често. Симптомите на тип IV HHs също ще зависят от коремните елементи, хернирани през отвора [8, 9]. Sihvo et al. [10] твърди, че фаталните усложнения на НХ са редки, които са свързани най-вече с тип III или IV при възрастни хора със сериозни усложнения при спешна хирургия, а малкият брой смъртни случаи може да са били предотвратени чрез планова операция. Jäger и сътр. [2] спомена, че сериозни вторични заболявания от тип IV HH могат да възникнат, когато пациентите се лекуват консервативно; поради това те препоръчват всички HH от тип IV да бъдат поправени възможно най-скоро след поставяне на диагнозата.

При случаите на НВ тип IV панкреасната херния е рядко явление, тъй като сегментът на главата на панкреаса и дванадесетопръстника са разположени в ретроперитонеума и фиксирани от връзката на Treitz [11]. Въпреки това, удължаването на напречния мезоколон поради увеличаването на интраабдоминалното налягане предизвиква разхлабване на задната фасция, което води до мобилизация и херния в гръдния кош [12]. Хернията на панкреаса може да бъде без симптоми и да се открие случайно при образна диагностика или като продължение на остър панкреатит. Остър панкреатит като последствие от този механизъм е много рядък и преди това е бил докладван при 13 пациенти [13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]. Таблица 1 изброява остър панкреатит, причинен от херния на панкреаса при HH от предишни доклади. Симптомите се състоят предимно от болки в корема и повръщане. Други прояви включват диспнея, ортопнея, болка в гърдите, диафореза и загуба на тегло.

Диагнозата се потвърждава чрез повишаване на панкреатичния ензим и образна констатация на панкреатична херния с възпалителна реакция, вторична за панкреатит (перипанкреатични течности, интерстициални отоци, натрупване на мезентериална мастна тъкан). Въпреки че е трудно да се докаже ясно, че хернията на панкреаса е основната патогенеза на острия панкреатит, повечето случаи са диагностицирани въз основа на изключението на друга често срещана патогенеза за остър панкреатит, като камък в жлъчката, холедохолитиаза и алкохол. Нашият случай беше диагностициран с остър панкреатит въз основа на симптоми, наличие на перипанкреатична течност, открита при КТ като продължение, което е вторично за панкреатита, и повишено ниво на серумен панкреатичен ензим. Наличието на тип IV HH е установено като херния на напречното дебело черво, открито на CT 10 години по-рано. Липсата на типични рискови фактори за остър панкреатит и констатациите на CT ни накараха да прогнозираме патогенезата на острия панкреатит в нашия случай поради панкреатична херния в отвора на хиатала.

Предполага се, че механизмът на панкреатит, дължащ се на херния на панкреаса, е повтарящо се увреждане на панкреаса и исхемия в резултат на периодично разтягане на кръвоносните съдове, снабдяващи панкреаса [26]. Друг възможен механизъм включва изкривяване на панкреаса, което възпрепятства нормалното изтичане на панкреаса, като по този начин води до интрадуктална хипертония, водеща до възпаление [12]. В такъв случай удължаването на напречния мезоколон може да доведе до удължаване на задната му фасция и да позволи мобилизирането на панкреаса [12]. При нашия пациент дванадесетопръстникът и сегментът на главата на панкреаса все още бяха на място, вероятно оставайки плътно фиксирани в задната част от връзката на Treitz. Мобилизирането на сегмента тяло-опашка обаче може да позволи херния на панкреаса и огъване на паренхимната тъкан, което е причинило запушване на основния канал на панкреаса, както е показано в MRCP. Рядко жлъчната стеноза поради херния на част от дванадесетопръстника води до холестаза, налагаща ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография [11]. Yagi и сътр. [27] описва рядък случай, при който пролапсът на целия стомах, главата на панкреаса и дванадесетопръстника причинява холестаза.

Панкреатитът и обструктивната жълтеница, възникващи при НХ, са изключително редки. Може да възникне жълтеница поради изкривяването на билиарното дърво, което запушва екстрахепаталния жлъчен канал. В таблица 1 сред 14-те случая 5, 4 и 2 показват дилатация на жлъчния канал, трансаминит и хипербилирубинемия, съответно.

Случаите на панкреатична херния с панкреатит са редки; следователно идеалното лечение все още е неясно [20, 21]. Някои случаи на НХ с панкреатит са били лекувани с хирургическа намеса в миналото [13, 14, 17, 24], но в други случаи лекарите са избрали консервативно лечение, включително прилагане на интравенозни течности, болкоуспокояващи и диета, както се толерира, поради високия риск от операция [15, 16] или отказ на пациент да се подложи на операция [16, 18,19,20,21].

Имайки предвид сериозните усложнения от тип IV HH, пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани и да се подлагат на хирургичен ремонт рано, след овладяване на възпалението на панкреаса, преди да настъпят сериозни усложнения.

Заключения

Пациентите с голям HH могат да имат периодичен панвуарен волвулус. Макар и рядко, тази диагноза на панкреатит поради панкреатична херния трябва да се има предвид при пациенти с необяснима болка, свързана с голям HH. Освен това етиологията може да е огъване на основните панкреатични и екстрахепатални жлъчни пътища. Симптоматичната херния се лекува най-добре с операция. Смята се, че избирателната хирургия е по-безопасна от спешната хирургия при пациент със сериозно усложнение.

Наличност на данни и материали

Всички данни, генерирани или анализирани по време на това проучване, са включени в публикуваната статия.