От Центъра за биомедицински изследвания в Пенингтън, Университетската система на Луизиана, Батон Руж, Лос Анджелис.

От Центъра за биомедицински изследвания в Пенингтън, Университетската система на Луизиана, Батон Руж, Лос Анджелис.

Въведение

Въпреки че разпространението на наднорменото тегло в Съединените щати през последното десетилетие е било стабилно и средният индекс на телесна маса (ИТМ), поне при жените, може да е останал постоянен, 1,2 разпространението на затлъстяването сега надхвърля 34% от възрастните в САЩ, 1 и разпространението на по-тежкото затлъстяване продължава да нараства с тревожни темпове. Прекомерното тегло е проблем и за деца и юноши. 3 Основният проблем, лежащ в основата на затлъстяването, е малък, но продължителен, положителен енергиен баланс, при който енергията, получена от храната, надвишава енергията, изразходвана за ежедневието. 3,4 Затлъстяването е свързано с много заболявания, които са свързани и могат да бъдат причинени от излишните мазнини. 5 Изборът на лекарства за тези свързани състояния трябва да отчита ефекта на избраните лекарства върху телесното тегло, тъй като затлъстяването е основната причина в повечето случаи.

Реалности при лечението на пациент със затлъстяване без други проблеми

Едно от ключовите послания за пациентите със затлъстяване е, че когато приемът на калории е намален под необходимия за ежедневен разход на енергия, има предвидима степен на загуба на тегло. 6 Мъжете обикновено отслабват малко по-бързо от жените с подобен ръст и тегло при всяка диета, тъй като мъжете имат по-чиста телесна маса и следователно по-високи енергийни разходи. По същия начин по-възрастните пациенти имат по-ниски метаболитни разходи и като правило отслабват по-бавно, отколкото по-младите пациенти с подобно спазване на програмите за отслабване. Следователно спазването на която и да е програма е съществен компонент на успеха.

Ако затлъстяването е резултат от продължителна малка разлика между енергийния прием и енергийните разходи, тогава загубата на телесни мазнини изисква обръщане на този дисбаланс. Съгласно Насоките (Национални насоки за Института за сърцето, белите дробове и кръвта, 1998 г., http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm) употребата на лекарства за подпомагане на пациентите да се придържат към промяна в начина на живот е показана за лица с ИТМ ≥27 kg/m 2 и най-малко 1 коморбидно състояние и за тези с ИТМ ≥30. За съжаление, оттеглянето на сибутрамин от употреба за лечение на затлъстяване през 2010 г. и неуспехът на други лекарства, разгледани от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) да спечелят одобрение, доведоха до одобряване на един агент за продължителна употреба при затлъстяване —Орлистат. Тъй като обаче много пациенти със затлъстяване имат и съпътстващи заболявания, като захарен диабет, хипертония, депресия и други, подборът на лекарства, които водят до загуба на тегло и лекуват съпътстващата болест, може да облекчи и двата проблема едновременно с употребата на одобрени лекарства.

Лечение на пациента със затлъстяване, който има 1 или повече съпътстващи заболявания

Тъй като една трета от американското население е класифицирана като затлъстяла, не е необичайно практикуващите да се справят с пациенти със затлъстяване и допълнителни медицински проблеми, често хронични заболявания. Ясно е, че лечението на затлъстяването в много случаи ще се справи и с другите медицински проблеми. Съществуват обаче много бариери пред прилагането на управление на теглото в офиса, включително липса на възстановяване на разходите, оскъдност на лекарства, одобрени за отслабване, и липса на обучен парамедицински персонал, който да предоставя консултации за тегло. По този начин, когато решава дали да лекува основната причина (затлъстяване) или усложнението (явленията) (захарен диабет, хипертония, депресия и други), доставчикът на здравни грижи обикновено поема по пътя на най-малката съпротива и лекува за усложнението (яванията). Както е посочено по-долу, някои лекарства за хронични заболявания, свързани със затлъстяването, водят до наддаване на тегло, други са неутрални, а някои всъщност водят до отслабване. Когато избира лекарства за лечение на свързани медицински проблеми, пациентът може да се възползва, при равни други условия, от избора на лекарства, които също водят до загуба на тегло, за разлика от наддаването на тегло. 4,7–10 Тази стратегия може да се използва за справяне с проблема с теглото на г-жа BL, който е очертан тук.

Г-жа BL е 54-годишна бяла жена, която идва за прогресивно покачване на теглото.

Медицинска история: хипертония, хиперлипидемия, мигренозно главоболие и депресия.

Текущ проблем: Диетата й е богата на въглехидрати и сол. Тя има „много голям“ апетит и жадува за хляб и тестени изделия. Тя е направила многобройни опити да отслабне чрез Watchers и LA Отслабване. Тя упражнява ≈60 минути седмично, предимно разхождайки се навън.

Лекарства: Тя приема антидепресанта есциталопрам оксалат (Lexapro) 20 mg веднъж дневно и β-блокера/диуретик бизопролол (Ziac) 5 mg веднъж дневно.

Преглед на системите: Тя хърка, докато спи.

Семейна история: Майка със захарен диабет.

Социална история: Вдовица, няма деца. Тя работи в отдела за човешки ресурси.

Физическо изследване: Затлъстяла, бяла жена без остър стрес. Жизнени признаци: кръвно налягане, 146/88 mm Hg; Р, 76; тегло, 242 паунда; височина, 68,4 инча; ИТМ, 38,2; клас затлъстяване II. Останалата част от физическия преглед беше в нормални граници.

Лабораторна оценка: Произволна глюкоза, 104 mg/dL; калий, 4,1 mEq; креатинин, 0,8 mg/dL; аспартат аминотрансфераза (серумна глутаминова оксалоцетна трансаминаза), 16 IU; аланин аминотрансфераза (серумна глутаминова пируват трансаминаза), 20 IU; хемоглобин А1с, 6,9%; триглицериди, 159 mg/dL; общ холестерол, 187 mg/dL; липопротеинов холестерол с ниска плътност, 111 mg/dL; липопротеинов холестерол с висока плътност, 44 mg/dL; високочувствителен С-реактивен протеин, 3,20 g/L (nl 4,7–10

Лекарства при лечението на пациент със затлъстяване

Механизми, залегнали в основата на лекарствената терапия за затлъстяване

Понастоящем наличните лекарства за лечение на пациента със затлъстяване действат или в мозъка, или върху червата. 4,19 Редица невротрансмитерни системи, включително моноамини, аминокиселини и невропептиди, участват в модулирането на приема на храна. Серотониновите 5-HT2C рецептори модулират приема на мазнини и калории. Мишките, които не могат да експресират 5-HT2C рецептора, са с наднормено тегло и имат повишен прием на храна. Lorcaserin, лекарство в клинично изпитване, работи директно върху серотонин-2С рецепторите в мозъка. Тези рецептори могат да работят чрез модулация на меланокортин-4 рецепторите надолу по веригата. 20 Сибутрамин блокира обратното поемане на серотонин и норепинефрин. 12

α1-рецепторите също модулират храненето. Някои лекарства за агонист на α1 рецептор, които се използват за лечение на хипертония, водят до увеличаване на теглото, което показва, че този рецептор е клинично важен. За разлика от това, стимулацията на α2-рецепторите увеличава приема на храна и полиморфизмът в α2a-адренорецептора е свързан с намалена скорост на метаболизма при хората. Активирането на β2-рецепторите в мозъка намалява приема на храна и β-блокерите могат да увеличат телесното тегло. 19.

Други лекарства действат в периферията. Блокадата на чревната липаза с орлистат ще доведе до загуба на тегло както поради това, че ≈30% от приетите мазнини не се абсорбира, така и защото пациентите, лекувани с орлистат, избягват ястия и закуски с високо съдържание на мазнини. Глюкагоноподобният пептид-1, освободен от чревните L клетки, действа върху панкреаса и мозъка, за да намали приема на храна. Амилинът се секретира от панкреаса и може да намали приема на храна.

Лекарства, одобрени от FDA за лечение на пациент със затлъстяване

Въпреки че в момента в Съединените щати са одобрени няколко лекарства за лечение на пациенти със затлъстяване, само едно (орлистат) е одобрено за продължителна употреба (Таблица 1).

маса 1. Лекарства, одобрени от FDA, които произвеждат загуба на тегло

FDA посочва Американската администрация по храните и лекарствата.

* Агенция за борба с наркотиците Приложение IV.

† Агенция за борба с наркотиците Приложение III.

Адаптирано от Брей. 4

Симпатомиметични лекарства

Симпатикомиметичните лекарства, бензфетамин, диетилпропион, фендиметразин и фентермин, са групирани заедно, тъй като действат като норепинефрин и са тествани преди 1975 г. Фентерминът и диетилпропионът са класифицирани от Агенцията за борба с наркотиците на САЩ като лекарства по схема IV; бензфетаминът и фендиметразинът са лекарства от списък III. Тази регулаторна класификация показва убеждението на правителството, че тези лекарства имат потенциал за злоупотреба, въпреки че този потенциал изглежда много нисък. 19 Фентерминът и диетилпропионът са одобрени само за няколко седмици, което обикновено се тълкува като до 12 седмици.

Повечето данни за тези лекарства идват от краткосрочни проучвания. Фентерминът е отдавна утвърдено симпатомиметично лекарство, одобрено за краткосрочно лечение на затлъстяването през 1968 г. Това е лекарство по график, което означава, че Американската агенция за борба с наркотиците е стигнала до заключението, че това лекарство носи риск от привикване или пристрастяване. Едно от най-дългите от клиничните изпитвания на лекарства в тази група продължи 36 седмици и сравнява плацебо лечението с непрекъснат фентермин или интермитентно фентермин. 19,21 Както продължителната, така и интермитентната терапия с фентермин предизвикват повече загуба на тегло, отколкото плацебо. Пациентите, лекувани периодично, са имали забавяне на загубата на тегло през периодите, когато лекарството е изтеглено, и са отслабвали по-бързо, когато лекарството е започнало отново (Фигура). Нямаше разлика в загубата на тегло при продължително или периодично лечение.

пациент

Загубата на тегло с фентермин и диетилпропион продължава по време на лечението, което предполага, че толерантността, определена като изискваща повече лекарства за поддържане на същия ефект, не се развива, въпреки че пациентите спират да губят тегло на по-ниско плато. Ако се развие толерантност, ще се очаква лекарствата да загубят своята ефективност и пациентите ще се нуждаят от увеличени количества от лекарството, за да поддържат загуба на тегло. Това не се случва. И двете лекарства се предлагат в общи форми и следователно са относително евтини.

В 1 проучване на бариатрични лекари употребата на симпатомиметични амини е по-честа от сибутрамин или орлистат и те често се използват по-дълго от одобреното от FDA. 22 Въпреки това, лекуващите лекари трябва да са наясно с местните и федерални разпоредби, уреждащи ограниченията за предписване и липсата на данни за дългосрочни клинични изпитвания за фентермин.

Безопасност на симпатомиметичните лекарства

Симпатомиметичните лекарства предизвикват безсъние, сухота в устата, астения и запек. Те са насрочени от Агенцията за борба с наркотиците в САЩ, което предполага виждането на Агенцията, че те могат да бъдат злоупотребявани. Симпатомиметичните лекарства също могат да повишат кръвното налягане. Ако лекарят реши да използва някое от тези лекарства> 3 месеца подред, би било подходящо да получи писмено информирано съгласие от пациента и да обмисли подход на интермитентна терапия.

Орлистат

Орлистат е единственото лекарство, одобрено от FDA за дългосрочно лечение на затлъстяването. Също така се одобрява в по-ниска доза като препарат без рецепта. Орлистат е мощен и селективен инхибитор на панкреатичната липаза, който намалява чревното усвояване на мазнините. 4 Предлага се под формата на лекарство с рецепта (120 mg дневно преди хранене) и на 60 mg като препарат без рецепта. Публикувани са редица дългосрочни клинични проучвания с орлистат при използване на пациенти с неусложнено затлъстяване и пациенти със затлъстяване и захарен диабет. 4-годишно двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване с орлистат при 3304 пациенти с наднормено тегло, 21% от които са нарушили глюкозния толеранс, 23 са постигнали загуба на тегло през първата година с> 11% под изходното ниво при лекуваните с орлистат група в сравнение с 6% под изходното ниво в групата, лекувана с плацебо. През останалите 3 години от проучването имаше малко възвръщане на теглото, така че към края на 4 години, лекуваните с орлистат пациенти бяха с 6,9% под изходното ниво в сравнение с 4,1% за тези, получаващи плацебо. Наблюдава се намаление с 37% при превръщането на пациентите от нарушен глюкозен толеранс към захарен диабет.

Орлистат е проучен и при юноши. При 539 юноши орлистат 120 mg TID намалява ИТМ с 0,55 kg/m 2 в лекуваната група в сравнение с увеличение от +0,31 kg/m 2 в групата на плацебо. 24 При мета-анализ на проучвания с орлистат, претеглената средна загуба на тегло в плацебо групата е -2,40 ± 6,99 kg, а загубата на тегло при лекуваните с орлистат е -5,70 ± 7,28 kg за нетен ефект от -2,87 ( 95% CI, -3,21 до -2,53). 25

Безопасност на Орлистат

Орлистатът не се абсорбира в значителна степен и поради това неговите странични ефекти са свързани с блокирането на храносмилането на триглицеридите в червата. 19 Фекалната загуба на мазнини и свързаните с тях стомашно-чревни симптоми са често срещани първоначално, но те отшумяват, когато пациентите се научат да използват лекарството. Орлистатът може да причини малко, но значително намаляване на мастноразтворимите витамини. Нивата обикновено остават в рамките на нормалното, но няколко пациенти може да се нуждаят от добавки с витамини. Тъй като е клинично предизвикателно да се каже кои пациенти се нуждаят от витамини, разумно е да предоставяте мултивитамини рутинно с инструкции за приема му преди лягане. Изглежда, че орлистат не влияе върху абсорбцията на други лекарства, с изключение на ацикловир. Съобщавани са редки случаи на тежко чернодробно увреждане при употребата на орлистат, само 1 от които се е случил в Съединените щати и 13 на други места в продължение на 10 години, в момент, когато около 40 милиона души са приемали орлистат. Причинна връзка не е установена, но пациентите, които приемат орлистат, трябва да се свържат със своя доставчик на здравни грижи, ако се развият сърбеж, жълтеница, бледоцветни изпражнения или анорексия.

Лечение на пациент с диабет, който е със затлъстяване

Таблица 2. Категоризиране на антидиабетните лекарства по техния ефект върху телесното тегло

* Глипизид, глимепирид, глибенкламид, хлорпропамид.