С общо предназначение

Дата на влизане в сила на политиката и дефинирани условия.

Датата на публикуване не е датата на влизане в сила на Политиката. Политиката влиза в сила от датата, определена от Health Net. Всички политики са предмет на приложимите законови и регулаторни мандати и изисквания за предварително уведомяване. Ако има несъответствие между датата на влизане в сила на политиката и законовите мандати и регулаторните изисквания, важат изискванията на закона и наредбите. В някои държави се изисква предварително известие или публикуване на уебсайта, преди дадена политика да се счита за ефективна. За информация относно датите на влизане в сила на Политиките се свържете с представителя на вашия доставчик. Политиките не включват определения. Всички термини са определени от Health Net. За информация относно определенията на термините, използвани в Политиките, се свържете с представителя на вашия доставчик.

медицински

Изменение на политиката без предизвестие.

Health Net си запазва правото да изменя Политиките без предизвестие до доставчици или членове. В някои държави се изисква предварително известие или публикуване на уебсайт, преди дадено изменение да се счита за ефективно.

Няма медицински съвети.

Политиките не представляват медицински съвет. Health Net не предоставя или препоръчва лечение на членовете. Членовете трябва да се консултират със своя лекуващ лекар във връзка с решенията за диагностика и лечение.

Без разрешение или гаранция за покритие.

Политиките не представляват разрешение или гаранция за покриване на която и да е конкретна процедура, лекарство, услуга или доставка. Членовете и доставчиците трябва да се позовават на договора за член, за да определят дали изключения, ограничения и доларови лимити се прилагат за определена процедура, лекарство, услуга или доставка.

Ограничение на политиката: Договорът на члена контролира определянето на покритието.

Законово известие на членовете: Предоставените ви материали са насоки, използвани от този план за разрешаване, модифициране или отказ на грижи за лица със сходни заболявания или състояния. Специфичните грижи и лечение могат да варират в зависимост от индивидуалните нужди и ползите, обхванати от вашия договор. Определянето на покритието за определена процедура, лекарство, услуга или доставка не се основава на Политиките, а по-скоро зависи от фактите за отделния клиничен случай, условията на договора на члена и изискванията на приложимите закони и разпоредби . Езикът на договора съдържа специфични условия, включително вече съществуващи условия, ограничения, изключения, максимуми на обезщетения, допустимост и други съответни условия на покритие. В случай, че договорът на члена (известен също като договор за обезщетение, документ за покритие или доказателство за покритие) противоречи на политиките, договорът на члена ще се урежда. Политиките не заменят или изменят договора за член.

Ограничение на политиката: Правни и регулаторни мандати и изисквания.

Определянето на покритието за определена процедура, лекарство, услуга или доставка зависи от приложимите законови и регулаторни мандати и изисквания. Ако има несъответствие между Политиките и законовите мандати и регулаторните изисквания, се прилагат изискванията на закона.

Реконструктивна хирургия.

Кодексът за здраве и безопасност на Калифорния 1367.63 изисква планове за здравни услуги да обхващат реконструктивната хирургия. „Реконструктивна хирургия“ означава операция, извършена за коригиране или възстановяване на анормални структури на тялото, причинени от вродени дефекти, аномалии в развитието, травма, инфекция, тумори или заболявания, за да се направи едно от следните:

  1. За подобряване на функцията; или
  2. За да създадете нормален външен вид, доколкото е възможно.

Реконструктивната хирургия не означава "козметична хирургия", която е операция, извършена за промяна или преоформяне на нормалните структури на тялото с цел подобряване на външния вид.

Исканията за реконструктивна хирургия могат да бъдат отхвърлени, ако предложената процедура предлага само минимално подобрение във външния вид на записалия се, в съответствие със стандарта на грижа, практикуван от лекари, специализирани в реконструктивна хирургия.

Реконструктивна хирургия след мастектомия.

Кодекс на здравето и безопасността на Калифорния 1367.6 изисква лечение на рак на гърдата, за да обхване протези или реконструктивна хирургия за възстановяване и постигане на симетрия за пациента, инцидентен с мастектомия. Покритието за протези и реконструктивна хирургия зависи от условията за доплащане или приспадане и условията на съзастраховане, които са приложими за мастектомията и всички други условия, приложими за други предимства. "Мастектомия" означава отстраняване на цялата или част от гърдата по медицински необходими причини, определени от лицензиран лекар и хирург.

Ограничения на политиката: Medicare и Medicaid.

Политиките, специално разработени за подпомагане на Health Net при администриране на обезщетения по Medicare или Medicaid и определяне на покритието за определена процедура, лекарство, услуга или доставка за членове на Medicare или Medicaid, не трябва да се тълкуват като приложими към други планове и членове на Health Net. Политиките не трябва да се тълкуват, за да ограничат ползите, предоставяни от Medicare и членовете на Medicaid от закона и разпоредбите.