Какво е мембранозна нефропатия?

Мембранната нефропатия (МН) е бъбречно заболяване, което засяга филтрите (гломерулите) на бъбреците и може да причини протеини в урината, както и намалена бъбречна функция и подуване. Понякога може да се нарече и мембранна гломерулопатия (тези термини могат да се използват взаимозаменяемо и означават едно и също нещо).

Мембранната нефропатия е една от най-честите причини за нефротичния синдром при възрастни. Нефротичният синдром включва значителни количества протеин в урината (най-малко 3,5 грама на ден), ниски нива на кръвен протеин (албумин) и подуване (оток).

Мембранната нефропатия може да възникне сама по себе си (първична) или поради друго заболяване или основна причина (вторична). Това ще бъде обсъдено по-късно, но някои неща, които могат да причинят вторична MN, включват лупус, рак или някои лекарства. Тази уеб страница ще се фокусира най-вече върху основната MN.

Мембранната нефропатия се счита за автоимунно заболяване, което означава, че е причинена от собствената имунна система на организма. MN се причинява от натрупването на имунни комплекси във филтрите (гломерулите) на самия бъбрек. Имунната система обикновено създава антитела, които да разпознават и да се свързват с нещо (наречено антиген). Когато едно антитяло се свързва с антиген, това се нарича имунен комплекс. Антигените обикновено са чужди на тялото, като вирус или бактерии. Понякога обаче тялото може да създаде антитела, които разпознават и се прикрепват към нещо в самото тяло (а не чужди) - тези видове антитела се наричат ​​автоантитела. Имунните комплекси обикновено се изчистват от кръвта, преди да причинят някакви проблеми, но при определени условия те могат да се натрупват в различни части на тялото. В MN тези имунни комплекси (антитела, направени от имунната система, прикрепена към антигени) се улавят в бъбречните филтри (гломерули). В повечето случаи на MN антителата се получават към антиген, който е част от самия бъбречен филтър (гломерул). Заедно тези антитела и антигени създават имунни комплекси, които се забиват в бъбречния филтър (гломерул) и причиняват заболяване.

Наскоро беше открито и идентифицирано антитялото, което причинява повечето случаи на мембранна нефропатия. При около 70-80% от пациентите с първична MN (което означава, че тяхната MN не е свързана с или поради други заболявания или причини), в бъбреците и/или кръвта се открива антитяло, наречено anti-PLA2R. Анти-PLA2R антитялото (съкратено от анти-фосфолипаза А2 рецепторно антитяло) се свързва с фосфолипаза А2 рецептора (антигенът). Рецепторът за фосфолипаза А2 е протеин, открит в бъбречния филтър (гломерул), по-специално в клетка, наречена подоцит, която съставлява част от този филтър (виж по-долу). Друго антитяло, наречено anti-THSD7A (съкратено от антитромбоспондин тип 1, съдържащ домейн 7A), също е открито, но се среща при много по-малък брой пациенти с първичен MN, само около 2-3%. Това е антитяло срещу различен антиген, THSD7A, който също се намира в бъбречния филтър (друг протеин в подоцита).

Как изглежда?

По-долу има диаграма как имунните комплекси се отлагат в бъбреците. Тази снимка показва напречно сечение на част от бъбречния филтър (гломерул). Това включва различни слоеве, включително клетките, изграждащи капилярния кръвоносен съд (ендотелна клетка, в жълто), базалната мембрана (сиво) и слой от бъбречни клетки (подоцит, в зелено). Кръвта в капилярния кръвоносен съд се филтрира през тези слоеве и се превръща в урина. Антителата (Y-образни, черни на снимката) в кръвния поток се прикрепят към антигени (триъгълници, черни на снимката) и образуват имунни комплекси, които се забиват и натрупват между слоевете на филтъра (гломерул). Тези имунни комплекси също активират имунната система, причинявайки възпаление. Натрупването на тези имунни комплекси, както и възпалението, карат филтъра да спре да работи правилно и може да доведе до увреждане на бъбреците. Обикновено филтърът (гломерул) позволява на водата, електролитите и някои отпадъчни материали да станат урина, а по-големите неща като кръвни клетки и протеини са твърде големи, за да преминат през филтъра - така те остават в кръвта. При това заболяване обаче протеините и кръвните клетки могат да изтекат в урината, тъй като филтърът не работи правилно.

мембранна

На снимката по-долу е показана част от гломерул, сравняваща нормална с засегната от MN. Вдясно черните петна или бучки (има стрелка, сочеща към една) са колекции от имунни комплекси (комплекси антиген-антитела). Тъй като повече от тези имунни комплекси се натрупват между слоевете на филтрите, той се уплътнява. Бъбречните клетки (зелени на тази картина, наречени подоцити), които съставляват част от филтъра, се повреждат от имунните комплекси и възпалението, причинено от имунната система, и спират да работят правилно. На снимката вдясно можете да видите, че сивият слой (базална мембрана) е станал по-дебел и е започнал да запълва пространствата между черните петна/бучки. Можете също така да видите, че зелената клетка не изглежда така, както в нормалния здравословен филтриращ контур (капилярен контур) вляво.

Под микроскоп филтрите (гломерулите) в бъбреците се удебеляват, откъдето идва и името мембранозна нефропатия.

Пример за това е показан по-долу - от 2 различни проби от бъбречна биопсия. Това са напречни сечения, така че бримките са напречни сечения на капилярните кръвоносни съдове и филтри. Вляво има нормален гломерул (филтър), а вдясно контурите в гломерула са се удебелили при някой с мембранна нефропатия. Черните стрелки на снимките сочат дебелината на капиляра (стената на малкия кръвоносен съд). Забележете колко по-дебела е тази стена при пациент с МН (вдясно).

Картината по-долу е друга микроскопска снимка на проба от бъбречна биопсия от някой, който има MN. Тази снимка е направена от електронен микроскоп, който увеличава пробата дори повече от снимките по-горе (около милион пъти по-голям от действителния размер). По-тъмните сиви бучки/петна са колекциите от имунни комплекси, залепени между слоевете на филтриращата верига (капилярна верига) в гломерула. Капилярът (мъничък кръвоносен съд) е овалната форма, простираща се през картината, тъй като тази снимка показва напречно сечение на кръвоносния съд.

Кой получава мембранна нефропатия?

MN е най-често при възрастни на средна възраст на възраст между 50 и 60 години, въпреки че може да се появи по-рано или по-късно. Рядко се среща при деца. Мъжете са засегнати по-често от жените и е много по-често при кавказците (спрямо чернокожите).

Как го получих?

Въпреки че разбираме как функционира болестта и как се случват протеините в урината и бъбреците, не разбираме защо това се случва при определени хора. Тоест, ние не знаем защо някои хора развиват тези антитела, когато повечето хора не го правят, и защо заболяването се случва, когато се появява (обикновено по-късно в живота), а не по всяко друго време.

Както при другите видове автоимунни заболявания (като лупус, ревматоиден артрит или болест на Crohn), ние смятаме, че вероятно има множество неща, които допринасят за развитието на болестта - което означава, че трябва да се случат множество неща, за да се насочи и атакува имунната система увреждат тялото (а не просто насочват чужди неща като инфекции). Някои хора могат да имат ген или гени, които ги правят по-склонни да имат автоимунно заболяване (по-податливи на тяхното развитие). Въпреки че някои хора може да са по-склонни да получат автоимунни заболявания, ако имат членове на семейството с автоимунни заболявания, MN не е генетично заболяване и не се предава от родител на детето им. При хора, които могат да бъдат изложени на по-висок риск от автоимунно заболяване, определени събития или тригери могат да доведат до развитие на болестта - като инфекция или друго възпаление в тялото, което може да активира имунната система. Това обаче са хипотези и на този етап не разбираме защо един човек получава МН, а други не.

Както бе споменато по-горе, MN може да бъде първично (автоимунно заболяване, което обикновено се причинява от анти-PLA2R антителата без други свързани причини или заболявания) или може да бъде вторично (поради друго заболяване или причина). При вторична МН се появява същия вид бъбречно увреждане, но е свързано или причинено от нещо друго. Някои от най-често срещаните заболявания са:

  • Системна лупусна еритематоза (SLE или лупус)
  • Хепатит В и С
  • Ракови заболявания (особено на белия дроб или дебелото черво)

Вторичната MN също е свързана с някои лекарства. Най-често срещаните са НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства, като ибупрофен, напроксен или диклофенак). Тъй като хепатитът и ракът могат да бъдат свързани с мембранна нефропатия, всеки, за когото се установи, че има MN, трябва да бъде изследван за хепатит и да се увери, че е в крак с подходящия за възрастта скрининг за рак. Може да се направи кръвен тест, за да се провери за хепатит. Подходящ за възрастта скрининг на рак може да включва тестове като цитонамазка, мамография, колоноскопия или КТ на белите дробове (при хора, които пушат или са пушили). Вашият лекар може да изясни кои от тези тестове са подходящи или необходими за вас.

Нефротичният синдром

Мембранната нефропатия често причинява нефротичен синдром. Нефротичният синдром е група от симптоми или промени, които често се появяват заедно при някой, който губи много протеин в урината. Нефротичният синдром може да се случи и при други заболявания, които причиняват загуба на много протеини в урината. Въпреки че много хора с МН имат нефротичен синдром, не всеки го има. Нефротичният синдром включва тези открития:

  • Най-малко 3,5 грама протеин в урината на ден (протеинурия). Това може да се измери на 24-часово събиране на урина, но може да се оцени и на една проба от урина. За да се изчисли количеството протеинурия от единична проба от урина, се използва съотношението протеин в урината към креатинин - това дава оценка на това колко грама протеин би било в 24-часова проба от урина.
  • Ниски нива на кръвен протеин (албумин)
  • Подуване (понякога наричано оток)

Той може също да включва:

  • Висок холестерол
  • Повишен риск от образуване на кръвни съсиреци

Какви са симптомите?

Най-честият симптом на МН е подуване (понякога наричано оток). Това може да варира от леко до тежко. Повечето хора с това заболяване имат известно подуване и често това е първият симптом, който хората забелязват. При MN (за разлика от някои други заболявания, които причиняват протеини в урината и нефротичен синдром), подуването обикновено се появява бавно (от седмици до месеци), но понякога може да се появи и по-бързо. Обикновено започва от краката, глезените или краката, но може да се появи навсякъде в тялото, включително корема, ръцете или ръцете и лицето.

Подуването в MN възниква поради натрупване на течност в тялото и по-специално в различни тъкани. Когато течността се натрупва, понякога тя може да влезе в белите дробове и да причини затруднено дишане или задух. Това е по-рядко от подуване, но при хора, които имат това, може да бъде най-забележимо при ходене или усилие или когато лежите плоски.

Някои хора с MN - по-специално, хора, които имат нефротичен синдром (с големи количества протеин в урината и ниски нива на кръвен протеин) - се чувстват много уморени или отпаднали. Не знаем как точно и защо се случва това, но някои хора с МН (и други заболявания, които причиняват нефротичен синдром) забелязват това.

Когато протеинът проникне през филтъра в бъбреците и в урината, урината може да стане пенеста или мехурчеста. Някои хора могат да забележат тази промяна в урината си, преди да имат други симптоми.

Има и други симптоми, които могат да се появят при МН, но тези по-горе са едни от най-често срещаните и тези, които хората с МН често забелязват първо.

Как се диагностицира?

Мембранната нефропатия е необичайно заболяване и понякога диагнозата може да бъде забавена. Тъй като подуването, най-честият симптом, може да бъде причинено от много различни заболявания или проблеми (включително проблеми с бъбреците, сърцето или черния дроб), бъбреците може да не бъдат идентифицирани веднага като причина. Най-често се диагностицира при оценка на някого за наличие на протеин в урината (обикновено не трябва да има протеин в урината). Някои хора отиват при своя лекар поради симптоми (като подуване) и тестовете на урината разкриват протеин в урината. Друг път може да се направи тест за урина по друга причина (например на рутинен физически) и да се открие протеин в урината. Нивата на протеини могат да се измерват (или количествено определят) чрез 24-часово събиране на урина или да се изчисляват от единична проба урина. Другата оценка обикновено включва измерване на бъбречната функция (от кръвен тест, наречен креатинин) и извършване на друга кръвна работа.

Различни бъбречни заболявания - не само MN - могат да причинят протеини в урината и бъбречна биопсия в крайна сметка е необходима за диагностициране на конкретното заболяване, причиняващо протеина в урината. Бъбречната биопсия е процедура, която включва използване на игла, за да се вземе проба от бъбречна тъкан, която да се погледне под микроскопа. Това позволява отделните гломерули (бъбречни филтри) да се виждат при голямо увеличение. Допълнителни тестове могат да се направят на бъбречната тъкан от биопсията, за да се помогне за поставяне на диагноза. Кръвните тестове и измерването на протеини в урината могат да бъдат полезни за разбиране на тежестта на заболяването и за изключване или търсене на определени причини, така че тези тестове често се правят като част от обработката, но е необходима биопсия за диагностициране на MN.

Тъй като повечето хора с MN имат анти-PLA2R антитела, може да се направи кръвообработка, за да се провери за това антитяло. Ако е положителен, много вероятно е някой да има MN. Отрицателният тест обаче не означава, че някой няма MN, а биопсията на бъбреците е важна за потвърждаване на диагнозата, както и за предоставяне на повече информация за насочване на управлението.

Какво е лечението?

Лечението на МН обикновено включва няколко различни части, които се управляват от нефролог (бъбречен специалист).

  1. АСЕ-инхибитор или ARB - това са лекарства за кръвно налягане, които могат да намалят количеството протеин в урината. Тези лекарства обикновено са първата стъпка при лечението на MN. Въпреки че са проектирани като лекарства за кръвно налягане, в MN те се използват за понижаване на количеството протеин, изтичащо в урината, и може да имат допълнителната полза да помагат за контрол на кръвното налягане, ако е повишено. Понякога тези лекарства не могат да се използват, ако кръвното налягане на някого е твърде ниско (тъй като може да понижи кръвното налягане) или ако някой има високи нива на калий в кръвта (тъй като може да повиши нивата на калий). Въпреки това при повечето хора, ако няма противопоказания, трябва да се използва едно от тези лекарства.

АСЕ-инхибиторите (ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори) включват лизиноприл (Zestril, Prinivil), еналаприл (Vasotec), рамиприл (Altace), беназеприл (Lotensin) и квинаприл (Accupril). ARB (ангиотензин II рецепторни блокери) включват лозартан (Cozaar), валсартан (Diovan), ирбесартан (Avapro), телмисартан (Micardis), олмесартан (Benicar) и кандесартан (Atacand).

  1. Течни лекарства (диуретик) - те могат да се използват за лечение на подуване, ако се появи. Подуването може да бъде много досаден или проблемен симптом на МН и затова тези лекарства могат да бъдат важна част от управлението на заболяването. Те обаче не лекуват самия MN. Диуретиците включват фуроземид (Lasix), торсемид, буметанид (Bumex), а понякога и други.
  2. Имуносупресивни лекарства- не всички хора с МН ще се нуждаят от лекарства за потискане на имунната система, но това е важна част от лечението за много хора, които имат това заболяване. Причините, поради които някой може да се нуждае от имуносупресивни лекарства, включват: влошаване на бъбречната функция, високи нива на протеин в урината (особено ако не се подобрят след период на наблюдение) или усложнения от нефротичния синдром (като кръвен съсирек).

Тъй като MN е автоимунно заболяване, при което имунната система на организма е насочена и уврежда собствената тъкан на тялото (в този случай част от гломерула), за лечението на болестта при много хора са необходими лекарства за потискане или намаляване на имунната система. Има различни лекарства, потискащи имунната система, които могат да се използват за лечение на MN. Тъй като всички тези лекарства потискат имунната система, всички те увеличават риска от инфекция. Те обаче имат различни индивидуални странични ефекти освен това и различните възможни странични ефекти могат да бъдат фактор при вземането на решение кой да се използва.

И накрая, ако се разглежда MN втори към нещо друго, тогава е най-важно да се лекува основното заболяване (инфекция, рак и т.н.) или да се спре причинителят. Това често е достатъчно и може да се избегне лечение с лекарства, потискащи имунитета.

Какви са шансовете ми да се оправя?

До една трета от пациентите с диагноза MN ще влязат в ремисия спонтанно в рамките на 5 години, дори без имуносупресивна терапия. С лечението, болестта на повечето пациенти ще влезе в ремисия. Пълната ремисия означава стабилна (или подобрена) бъбречна функция и нивата на протеин в урината са намалени до нормални. Частичната ремисия означава стабилна или подобрена бъбречна функция плюс нивата на протеин в урината, намалени до по-малко от половината от първоначалните нива, а не в диапазона на нефротичния синдром (бъбречна трансплантация при мембранна нефропатия

За съжаление, някои пациенти с диагноза MN в крайна сметка ще прогресират до бъбречна недостатъчност. За щастие, бъбречната трансплантация е възможност за лечение на някои хора.

Дали мембранната нефропатия ще се върне при бъбречната ми трансплантация?

Има 40% шанс MN да се върне в трансплантиран бъбрек. За съжаление, не са установени фактори, които да ни дадат представа за пациентите в риск от този проблем. Обикновено рецидив на заболяването ще настъпи през първите 2 години след трансплантацията.

Има ли лечение за мембранна нефропатия, което се връща при трансплантация?

Не са провеждани опити за оценка на различни терапии за MN, който се връща в трансплантиран бъбрек. Ритуксимаб обаче е един от вариантите, който се използва успешно за лечение.

Тази страница беше прегледана и актуализирана през септември 2018 г. от д-р Шанън Мърфи.