Consulte los artículos y contenidos publicados en éste medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación

синдром

Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades

Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados

ANNALS OF HEPATOLOGY е международно списание с отворен достъп, публикувано на всеки два месеца и се финансира от Medica Sur Clinical Foundation, Мексико Сити, Мексико. Това е официалното списание на Мексиканската асоциация по хепатология (AMH), Латиноамериканската асоциация за изследване на черния дроб (ALEH) и Канадската асоциация за изследване на черния дроб (CASL) и публикува оригинални статии, кратки рецензии, писма до редактора, поканени публикации, мнения и гледни точки в областта на хепатологията.

ЛЕТИЦИ НА ХЕПАТОЛОГИЯТА Основните теми са алкохолно чернодробно заболяване, вирусен хепатит (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV), NAFLD/NASH, генетични чернодробни заболявания, автоимунен хепатит, индуцирано от лекарства увреждане на черния дроб и жлъчни заболявания. Целта на списанието е да публикува статии, фокусирани върху основни, клинични грижи и транслационни изследвания, които имат за цел да предотвратят, а не да лекуват усложненията от чернодробно заболяване в края.

Индексирано в:

Scopus, Web of Science, Medline

Последвай ни:

Факторът на въздействието измерва средния брой цитати, получени през определена година от статии, публикувани в списанието през двете отстъпващи години.

CiteScore измерва средните цитати, получени за публикуван документ. Прочетете още

SRJ е престижна метрика, основана на идеята, че не всички цитати са еднакви. SJR използва подобен алгоритъм като ранга на страницата в Google; тя предоставя количествена и качествена мярка за въздействието на списанието.

SNIP измерва въздействието върху контекстуалното цитиране чрез възприемане на цитати въз основа на общия брой цитати в дадено поле.

  • Резюме
  • Ключови думи
  • Безалкохолна мастна чернодробна болест
  • Патофизиология на метаболитния синдром
  • Патофизиология на безалкохолната мастна чернодробна болест
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Безалкохолна мастна чернодробна болест
  • Патофизиология на метаболитния синдром
  • Патофизиология на безалкохолната мастна чернодробна болест
  • Връзка на метаболитния синдром с безалкохолна мастна чернодробна болест
  • Терапевтични съображения
  • Заключения
  • Библиография

Метаболитният синдром е състояние, характеризиращо се с множество промени, включително непоносимост към глюкоза/инсулинова резистентност, коремно затлъстяване, атерогенна дислипидемия (ниски концентрации на липопротеин-холестерол с висока плътност и високи концентрации на триглицериди), повишено кръвно налягане, противовъзпалително и протромботично държава. Той увеличава заболеваемостта и смъртността, особено поради сърдечно-съдови заболявания. 1, 2 На таблица I са показани диагностичните критерии за синдрома според различните организации.

Диагностични критерии за метаболитния синдром.

Доклад III на Националната програма за обучение по холестерол за лечение на възрастни (ATP III) * Световна здравна организация (СЗО) † Американска асоциация на клиничните ендокринолози (AACE) ‡
Коремно затлъстяване, обиколка на талията Мъже> 102 см Жени> 88 см Инсулинова резистентност, идентифицирана от 1 от следните: Диабет тип 2 Нарушен толеранс към глюкозата Поглъщане на глюкоза под най-ниската квартилна фонова популация под изследване при хиперинсулинемични, евгликемични ИТМ с наднормено тегло/затлъстяване ≥ 25 kg/m 2
Триглицериди ≥ 150 mg/dL Плюс всякакви 2 от следните: Антихипертензивни лекарства и или високо кръвно налягане (≥ 140 mmHg систолично или ≥ 90 mmHg диастолно) Повишени триглицериди ≥ 150 mg/dL
HDL холестерол Мъже 130/≥ 85 mmHg HDL холестерол 30 kg/m 2 и/или талия: съотношение на тазобедрената става> 0,9 при мъжете,> 0,85 при жените Скорост на екскреция на албумин в урината> 20 μg/min или съотношение албумин: креатинин> 30 mg/g 2-часово предизвикателство след глюкоза> 140 mg/dL Постепенна глюкоза между 110 и 126 mg/dL Други рискови фактори Фамилна анамнеза за диабет тип 2, хипертония или ССЗ Синдром на поликистозните яйчници Странен начин на живот Нарастваща възраст Етнически групи с висок риск от диабет тип 2 или ССЗ

Когато присъстват 3 от 5 от изброените характеристики, може да се постави диагноза метаболитен синдром

Инсулиновата резистентност е необходим компонент за диагностика. В допълнение, 2 други рискови фактора са достатъчни за диагностициране на метаболитен синдром

Не е определен определен брой рискови фактори за диагностика. Диагнозата е оставена на клиничната преценка

Според някои групи инсулиновата резистентност е основната характеристика на метаболитния синдром. Инсулиновата резистентност се отнася до състояние, при което е необходимо по-голямо количество инсулин, за да предизвика нормален биологичен отговор на клетъчно, органно или цяло тяло ниво. С увеличаване на инсулиновата резистентност е налице по-голяма степен на компенсаторна хипер-инсулинемия. 1, 3

В Мексико има голямо разпространение на метаболитния синдром. Използвайки диагностичните критерии на Панел за лечение на възрастни (ATP III), беше оценено разпространение от 26,6%, а според критериите на СЗО разпространението беше 13,61%. Значителен дял от общите случаи (35,2%) са на възраст под 40 години и при хора без диабет възрастовото разпределение се измества към по-млада група, независимо от използваните диагностични критерии. Метаболитният синдром е по-често при жените, отколкото при мъжете (13,39% срещу 13,79%) според критериите на СЗО и по-често при мъжете (28,5% срещу 25,2%) според ATP III. Броят на случаите е значително по-малък с дефиницията на СЗО; всъщност само 43,4% от субектите, които са изпълнили критериите ATP III, са били диагностицирани с помощта на дефиницията на СЗО. 4

Независимо от дефиницията си, метаболитният синдром е важен проблем за общественото здраве поради високото му разпространение и поради връзката му с увеличаване на заболеваемостта и смъртността главно поради сърдечно-съдови заболявания.

Безалкохолна мастна чернодробна болест

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се отнася до хистологичен спектър на чернодробно увреждане от проста стеатоза до напреднала фиброза и цироза при лица без съответна консумация на алкохол (5 Тя е призната за основна причина за свързаната с черния дроб заболеваемост и смъртност. 6 Безалкохолна Счита се, че стеатохепатитът (NASH) е междинен етап в прогресията от стеатоза до цироза. Хистологичните промени на NASH се характеризират със стеатоза, смесена възпалителна клетъчна инфилтрация, некроза и прогресивна фиброза, което в крайна сметка води до цироза и краен стадий на чернодробно заболяване. са подобни на индуцирания от алкохол хепатит. Вероятността за развитие на напреднала чернодробна фиброза е значително по-голяма при лица със стеатохепатит, отколкото при тези с проста стеатоза.7, 8 В повечето случаи мастният черен дроб не прогресира в краен стадий на чернодробно заболяване, но приблизително 20% до 30% от случаите с NAFLD имат хистологични признаци на фиброза, възпаление и некрози s, което показва наличието на NASH. Тези пациенти са изложени на по-висок риск от развитие на цироза, терминална чернодробна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином. 9

В Мексико разпространението на NAFLD не е известно, но може да се оцени от разпространението на затлъстяването и захарния диабет тип 2. Националното проучване на здравето и храненето от 2006 г. в Мексико установи, че близо 30% от населението (34,5% от жените и 24,2% от мъжете) е със затлъстяване. Оценките считат, че стеатозата се открива при над две трети от популацията със затлъстяване, което означава, че около 20% от населението може да има NAFLD. В допълнение, според проучването разпространението на захарен диабет сред възрастното население е 7%, а NAFLD се установява при около 50% от пациентите с диабет. 10

Изчислено е, че високият дял от случаите на криптогенна цироза имат клиничните характеристики и са свързани с NAFLD.

Патофизиология на метаболитния синдром

Инсулиновата резистентност е ключово събитие в патофизиологията на метаболитния синдром. Хиперинсулинемията, причинена от повишена секреция на инсулин от бета-клетките на панкреаса и намалено разграждане на инсулина от черния дроб, е компенсаторен феномен на инсулиновата резистентност. Хипер-инсулинемията води до увеличаване на мастната маса, липогенезата и е свързана с повишени концентрации на свободни мастни киселини (FFA). Тези промени са свързани с по-нататъшно намаляване на инсулиновата сигнализация и увеличаване както на чернодробната глюкоза, така и на производството на липиди. 11.

Нарушаването на липидния метаболизъм е свързано с патогенезата на инсулиновата резистентност. FFA инхибира окисляването на въглехидратите, стимулираното от инсулина усвояване на глюкоза и нейното включване в гликоген поради намаляване на активността на гликоген синтазата. 12, 13 Също така, нарушението на разделянето на мастните киселини може да допринесе за инсулинова резистентност поради инхибирането на цитозолното дълговерижно мастно (LCFA) ацилно СоА окисление. 14, 15 Механизмът включва малонил-КоА, който инхибира карнитин палмитоилтрансферазата (CPT). CPT контролира прехвърлянето на LCFA ацил-КоА от цитозола в митохондриите, където те се окисляват. 3 Има връзка между повишенията на malonyl-CoA и инсулиновата резистентност. Повишаването на неговата концентрация води до увеличаване на цитозолните LCFA ацилни CoAs, неговото естерифициране, образуването на диацилглицерол, триглицериди, керамиди и реактивни кислородни форми, всички свързани с инсулиновата резистентност. 14, 16, 17

Излишъкът от нестерифицирани мастни киселини и повишеното вътреклетъчно съдържание на липиди корелира с наличието на инсулинова резистентност. 18 Адипоцитът е като резервоар за гориво, съхранявано като триглицериди по време на изобилие от калории за последващо освобождаване през периоди на калорични нужди. Когато адипоцитът вече не функционира като запас за липиди, мастните киселини се отлагат като триглицериди в ектопични места като мускули, черен дроб и висцерална мастна тъкан. Ненормалното натрупване на мазнини в мускулите и други тъкани играе важна роля в етиологията на инсулиновата резистентност. 15, 19

Адипоцитът, в допълнение към ролята си на резервоар за гориво, е активен ендокринен орган, който произвежда и секретира редица цитокини (адипокини), които допринасят за регулирането на метаболитните процеси. Състоянията на инсулинова резистентност се характеризират с повишена експресия и производство на адипокини, сред най-важните проинфламаторни цитокини, секретирани от мастната тъкан, са тумор некротизиращ фактор-алфа (TNF-a), резистин и инхибитор на плазминогенов активатор (PAI), които допринасят за промените които водят до инсулинова резистентност. 20.

Адипонектинът се произвежда изключително от мастна тъкан и е свързан с инсулиновата резистентност при хората. Концентрациите му са намалени при пациенти със затлъстяване, инсулинова резистентност, диабет тип 2 и NAFLD. 6 Доказано е, че адипонектинът намалява инсулиновата резистентност чрез увеличаване на окисляването на мастните киселини, намаляване на съдържанието на триглицериди в скелетните мускули и черния дроб и потискане на чернодробното производство на глюкоза. 21.

Адипонектинът активира AMPK (ензим за сензор за гориво) и стимулира медиирани от AMPK събития като транспорт на глюкоза и окисление на мастните киселини в мускулите. 21, 22 TNF-a има роля, противодействаща на ефектите на адипонектин, допринасяйки за инсулинова резистентност. Освен това, някои данни предполагат, че адипонектинът може да има защитна роля при увреждане на черния дроб при алкохолни и неалкохолни мастни чернодробни заболявания при мишки поради неговите антагонистични ефекти срещу TNF-a. 23.

Обобщавайки, системните ефекти на намалената инсулинова чувствителност отразяват липотоксичните ефекти на мастните киселини, както и дисбаланса на цитокините, произведени от мастната тъкан.

Ендотелната дисфункция е друга характеристика, която се наблюдава при хора с метаболитен синдром. Смята се, че ендотелната дисфункция е един от компонентите на възпалителния процес, който инициира атерогенеза. Той се проявява като нарушена ендотелиозависима релаксация и увеличаване на циркулиращите адхезионни молекули като молекула на адхезия на съдови клетки (VCAM) 1, молекула на вътреклетъчна адхезия (ICAM) 1 и Е-селектин. Е-селектинът се индуцира от възпалителни цитокини, докато ICAM-1 и VCAM-1 се експресират от ендотелни клетки в отговор на възпалителни цитокини, повишени нива на FFA и окислен липопротеинов холестерол с ниска плътност. 24, 25

Съществува ясна връзка между отлагането на чернодробни липиди и няколко характеристики на инсулиновата резистентност (хиперинсулинемия, хипертриглицеридемия и ниска концентрация на HDL) и по-ниската чувствителност на чернодробния инсулин е свързана с повече съдържание на чернодробна мастна тъкан. 26 Молекулните механизми, свързани с развитието на чернодробна инсулинова резистентност, са проучени и включват намаляване на стимулираното от инсулин фосфорилиране на тирозин на IRS-1 и IRS-2, което блокира способността на инсулина да активира гликоген синтазата, намалява способността за съхранение гликоген и увеличава глюконеогенезата. 27

Повишаването на съдържанието на вътреклетъчни триглицериди в тъканите на хора с инсулинова резистентност и метаболитен синдром може да бъде свързано с увеличаване на усвояването на FFA от плазмата, повишена скорост на синтез на ново-мастна киселина и нарушаване на регулацията на вътреклетъчното липидно разделяне, при което мастните киселини окислението е нарушено и неговото естерифициране е подобрено. Метаболитните и възпалителни промени, наблюдавани в черния дроб при пациенти с неалкохолна мастна чернодробна болест, приличат на липотоксичност в други органи. 16.

Инсулиновата резистентност обикновено се компенсира чрез адаптиране на бета-клетките на островчета както с увеличен брой бета-клетки, така и с повишена функция на бета-клетките. Както необичайно високата глюкоза, така и липидите са замесени в провала на бета-клетките. Постпрандиалната хипергликемия и дислипидемия са характеристики, които се появяват преди развитието на инсулинов секреторен дефект. Увеличаването на плазмената FFA увеличава краткосрочната секреция на инсулин, докато продължителното повишаване на концентрацията на наситени мастни киселини и глюкоза заедно причиняват дисфункция и увреждане на бета-клетката, което води до апоптоза. 28

Увеличението на свободната FFA от адипоцитен липолис или от излишния хранителен прием активира протеин киназа С (PKC), която фосфорилира сериновите остатъци върху инсулиновия рецептор и инсулиновите рецепторни субстрати (IRS), нарушавайки фосфорилирането на тирозин, необходимо за нормална сигнализация за увеличаване на транспорта на глюкоза, гликоген синтез и други инсулино-стимулирани събития. В черния дроб способността на инсулина да инхибира глюконеогенезата и гликогенолизата е нарушена; всички тези събития повишават чернодробната инсулинова резистентност, което води до повишено производство на глюкоза и хипергликемия. 16 Хиперинсулинемията предизвиква свръхекспресия SREBP1-c, което води до повишена чернодробна липогенеза. Черният дроб реагира нарастващ синтез на холестерилов естер, производство на липопротеини с много ниска плътност и синтез на триглицериди, обострящи дислипидемията. 29

Патофизиологията на метаболитния синдром е сложна; доказателствата сочат, че инсулиновата резистентност е централен фактор за първоначалното нарушение и крайните му прояви.

Патофизиология на безалкохолната мастна чернодробна болест

Традиционно се предлага патогенезата на NAFLD, свързана първо с фактори, които водят до чернодробна стеатоза и до „второ попадение“, което води до прогресия на чернодробното увреждане. Развитието на NAFLD изисква натрупване на триглицериди в хепатоцитите. Триглицеридите, неразделни компоненти на липопротеиновите частици, синтезирани от черния дроб и тънките черва, са източник на съхранена енергия в мастната тъкан и скелетните мускули. Диетичните FFA и освободени от мастните депа се използват за синтез на чернодробни триглицериди. В хепатоцитите те се подлагат на окисление или те се естерифицират в триглицериди. A: диацилглицерол ацилтрансферазата (DGAT) е ензимът, който катализира последния етап в синтеза на триглицериди; в крайна сметка триглицеридите излизат от черния дроб като VLDL. 30

Това натрупване на триглицериди в чернодробните и други тъкани е резултат от дисбаланс между усвояването, синтеза, износа и окисляването на мастни киселини. 11 В състояния на излишък на енергия се повишава чернодробната активност на DGAT и синтеза на триглицериди. Триглицеридите се изнасят от черния дроб в липопротеинови частици и се извличат в екстрахепаталните тъкани. 30

В рамките на мастната тъкан липопротеиновата липаза хидролизира получения от черния дроб триглицерид и освобождава FFA, които се транспортират в адипоцитите. FFA, получен от висцерални адипоцити, достига черния дроб през порталната вена, претоварва хепатоцитите с липиди и насърчава съхранението на чернодробните триглицериди. При инсулинорезистентни състояния се наблюдава увеличаване на липолизата в мастните депа и инхибиране на усвояването на FFA, увеличавайки доставката на FFA до черния дроб. На фигура 1 са илюстрирани механизмите на отлагане на чернодробна мазнина. 29, 30

Синтезът на триглицериди се увеличава в състояния на излишък на енергия. Инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията водят до увеличаване на липолизата на триглицеридни депа в мастната тъкан, усилвайки деривера на FFA към черния дроб. Освен това инсулинът стимулира синтеза на триглицериди в черния дроб, като същевременно инхибира окисляването на мастните киселини, инхибирайки производството на VLDL.

Синтез на триглицериди и NAFLD.

Синтезът на триглицериди се увеличава в състояния на излишък на енергия. Инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията водят до увеличаване на липолизата на триглицеридни депа в мастната тъкан, усилвайки деривера на FFA към черния дроб. Освен това инсулинът стимулира синтеза на триглицериди в черния дроб, като същевременно инхибира окисляването на мастните киселини, инхибирайки производството на VLDL.