Резюме

метаболитно

Въведение

Затлъстяването е световна епидемия, която създава значителни проблеми за здравето на индивида и има големи последици за разходите, свързани с неговата профилактика и лечение на усложненията [1, 2]. По-конкретно, сърдечно-съдовите усложнения са особено чести при затлъстяването. Въпреки това, подгрупа от затлъстели индивиди може да не е с повишен риск от сърдечно-съдови усложнения; за тези индивиди се казва, че имат метаболитно здравословно затлъстяване (MHO) [3, 4]. Разграничаването на MHO от затлъстяването със значително повишен риск от сърдечно-съдови усложнения би ни позволило да фокусираме интервенциите, като загуба на тегло, върху тези, които най-вероятно ще имат най-голяма полза. Това може да бъде практическа и важна стъпка към персонализираната медицина за затлъстяване [4]. И все пак концепцията за МЗО е оспорена по няколко причини, включително липсата на единно определение на състоянието и рисковете, свързани със затлъстяването, различно от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) [3, 5].

От друга страна, метаболитно нездравословните подгрупи на индивидите са изложени на висок риск от ССЗ, независимо от ИТМ; тази група може да включва индивиди в категорията с нормално тегло, с ИТМ 18,5–24,9 kg/m 2 (метаболитно нездравословен фенотип с нормално тегло [MUHNW]) [6, 7]. Важно е, че хората от групата MUHNW не са фокусирани върху превенцията на заболявания, по-често свързани със затлъстяването, като ССЗ.

Този преглед обсъжда няколко аспекта на метаболитното здраве при лица със затлъстяване и с нормално тегло, включително: (1) доказателствата от проспективни проучвания върху фенотипове MHO и MUHNW; (2) ролята на моделите на разпределение на телесните мазнини в MHO и MUHNW; (3) проспективни проучвания за прехода от метаболитно здрави към нездравословни фенотипове и неговите последици; и (4) потенциални детерминанти за такива преобразувания в метаболитен здравен статус.

Доказателства за MHO фенотип

Хората в рамките на специфични ИТМ групи могат да бъдат допълнително стратифицирани за отсъствие или наличие на кардиометаболитни рискови фактори (различни от ИТМ). По този начин терминът „MHO“ се прилага за лица със затлъстяване, при които кардиометаболитни рискови фактори (до голяма степен) липсват. Използването на термина „здравословно“ тук предполага, че хората, които попадат в категорията MHO, не са изложени на повишен риск от кардиометаболитни усложнения в сравнение с лица с нормално тегло. Няколко проучвания са оценили подгрупи лица, категоризирани по ИТМ и кардиометаболитни рискови фактори (определени в изходно ниво), за да се оцени последващият им риск от ССЗ и/или смъртност [8,9,10,11]. В допълнение към ИТМ, критериите, използвани за определяне на подгрупи в контекста на метаболитното здраве, често се основават на: (1) отсъствието/присъствието на метаболитния синдром; и (2) инсулинова чувствителност. Интересното е, че констатации от няколко метаанализа [8,9,10,11] и скорошни широкомащабни кохортни проучвания [12,13,14] не подкрепят ясно идеята, че MHO подгрупите, както са дефинирани в момента, са защитени от кардиометаболитни усложнения (Маса 1).

Илюстрация на вариацията в разпространението на MHO, класифицирана с помощта на различни дефиниции, използвайки данни от Третото национално изследване на здравните и хранителни изследвания (NHANES III). Критерии за метаболитно здраве: (1) отсъствие на метаболитен синдром съгласно критериите на Националната програма за образование за холестерол III за лечение на възрастни (ATP-III) (здравословно, ако са налице ≤2 от следните критерии: обиколка на талията> 102 cm за мъже или > 88 cm за жени; кръвно налягане ≥130/85 mmHg или лекарства за понижаване на кръвното налягане; триацилглицероли ≥1,69 mmol/l или лекарства за понижаване на липидите; HDL-холестерол 2 и които гладуват поне 6 часа преди изследването (н = 12 341). Изчисляването на честотите е отчетено за сложния дизайн на проучването и е извършено с помощта на операцията „PROC SURVEYFREQ“ в SAS (версия 9.4, Ръководство за предприятията 6.1; SAS Institute, Cary, NC, USA). Тази цифра е достъпна като част от изтегляне Slideset

Фенотипът MUHNW

В контекста на фенотипите MHO и MUHNW, категоричната класификация на индивидите според ИТМ и метаболитните рискови фактори пренебрегва факта, че връзките между кардиометаболитната болест и нейните рискови фактори са континуум. Това се отнася за ИТМ, както и за други фактори, определящи метаболитното здраве. Например, рискът от коронарна болест на сърцето, свързана с ИТМ, нараства непрекъснато с увеличаване на ИТМ в рамките на наднорменото тегло и затлъстяването [1]. По същия начин има постепенно увеличаване на риска от коронарна болест на сърцето с увеличаване на стойностите на глюкозата на гладно в рамките на преддиабетния диапазон (5,6–6,9 mmol/l) [18] и по-линейна връзка с увеличаване на HbA1c (дори в рамките на нормата) [19 ]. В допълнение, рискът от ССЗ се увеличава с повишаване на кръвното налягане [17, 18], като градиентите на риска вече се наблюдават в рамките на кръвното налягане, считани за нормални [20]. Алтернативен подход би бил използването на информация за рисковия фактор в непрекъснат мащаб, както вече се прави, например, в контекста на глобалната оценка на сърдечно-съдовия риск. Например, обобщеното кохортно уравнение [21] разглежда непрекъснато нивата на общия холестерол, HDL-холестерола и систоличното кръвно налягане за оценка на абсолютния риск от големи сърдечно-съдови събития.

Значение на разпределението на телесните мазнини във фенотипите MHO и MUHNW

Основен проблем на изследванията, свързани с фенотипите MHO и MUHNW, е, че ИТМ е антропометричната мярка, използвана за класифициране на индивидите. Въпреки че ИТМ се използва широко в клиничната практика и показва разумна корелация с телесната мастна тъкан, това може да доведе до погрешна класификация на индивидуално ниво поради различния принос на костната маса, мускулната маса и течността към телесното тегло [22]. Също така ИТМ не отразява разпределението на телесните мазнини. Обиколката на талията и съотношението между талията и ханша по-добре предсказват сърдечно-съдови събития, отколкото ИТМ, въпреки че това може да се различава в различните популации [1]. Въпреки че това предполага, че измерванията на разпределението на телесните мазнини биха позволили по-точно идентифициране на лица с кардиометаболитен риск, в сравнение с ИТМ, техният относителен принос към прогнозирането на общия риск е само умерен и значително по-малък от информацията за нивата на метаболитен рисков фактор [1].

Илюстративен пример за количествено определяне на сърдечно-съдовия риск чрез ИТМ и обиколката на талията като показатели за метаболитно здраве. (а) Разслояването на отделни рискови групи е възможно, като се използват гранични стойности за ИТМ (вертикални пунктирани линии; 25 kg/m 2 и 30 kg/m 2) и обиколка на талията (бели хоризонтални линии; 80 cm [23] и 88 cm [15] при жените). Силната връзка между ИТМ и обиколката на талията показва, че е малко вероятно затлъстелите жени да имат нормална обиколка на талията (88 см. Строгата категоризация на обиколката на талията също игнорира разликите в риска с увеличаване на обиколката на талията в тези категории.)б) Промяната в обиколката на талията при всеки даден ИТМ може да се използва за количествено определяне на риска от ССЗ, в допълнение към риска, свързан само с ИТМ. Този подход би отразил по-добре континуума на риска, свързан с повечето кардиометаболитни рискови фактори по отношение на ССЗ. Тази цифра е достъпна като част от изтегляне Slideset

Дългосрочни траектории на метаболитно здраве

Основна критика на концепцията за MHO е свързана с потенциалното превръщане на индивиди с MHO в нездравословен фенотип с течение на времето [3]. Очаква се такова преобразуване да доведе до повишен риск от ССЗ. Кохортните проучвания установяват по-висок риск от ССЗ за MHO подгрупи с по-голяма продължителност на проследяването, което показва преходно естество на фенотипа [8, 10]. Това е потвърдено от проучвания с проследяване до 10 години, по-голямата част от които предполагат, че между една трета и половината лица с MHO се превръщат в нездравословен фенотип [13, 28,29,30,31, 32,33,34,35,36,37] (Таблица 2). Проведени са много малко изследвания за по-дълги периоди от време. В проучването Whitehall II [30] около половината от първоначално здрави индивиди със затлъстяване са се превърнали в нездравословен фенотип в продължение на 20 години. Този дял е по-голям в изследването на Nurses ’Health [13], където само 16% и 6% от жените с MHO остават метаболитно здрави, съответно след 20 и 30 години. Интересното е, че метаболитното здраве също е преходен фенотип сред индивидите с нормално тегло. Докато

60% от хората с нормално тегло са наблюдавани да останат метаболитно здрави след 10 години проследяване в различни кохортни проучвания [13, 29, 32], само

30% остават метаболитно здрави след 20 години в проучването на Nurses ’Health и

15% остават метаболитно здрави след 30 години проследяване [13]. Отново, използването на различни дефиниции и мерки за рискови фактори за определяне на метаболитното здраве усложнява сравненията между проучванията. И все пак е ясно, че метаболитното здраве изглежда преходен фенотип. Това откритие предполага, че само като се вземе предвид изходното метаболитно здравословно състояние в проспективни проучвания, съществува реален риск да се крият значителни погрешни класификации с течение на времето. Ако е възможно, трябва да се използват повтарящи се мерки при проучвания на метаболитното здраве за актуализиране на състоянието на експозиция с течение на времето.

И така, как дългосрочният риск се влияе от поддържането на метаболитното здраве спрямо прехода към нездравословни фенотипове? Проучванията не показват ясно, че постоянното MHO не е свързано с риска от ССЗ, дори ако се поддържа дълго време. В здравното проучване на медицинските сестри тези, които са поддържали MHO фенотип в продължение на 20 години, все още са имали по-висок риск от ССЗ през 10-годишното проследяване в сравнение с лица, които са били метаболитно здрави и са в рамките на нормалната тегловна категория за същия период от време [13]. От друга страна, превръщането в метаболитно нездравословен фенотип увеличава риска от ССЗ по подобен начин сред индивиди със затлъстяване и индивиди с нормално тегло. Ефектът от превръщането от метаболитно здрави в нездравословни фенотипове върху последващ риск от ССЗ може също да зависи от ефективността на фармакологичните интервенции. Например, хиперхолестеролемията може да бъде по-малко вредна по отношение на риска от ССЗ в сравнение с развитието на диабет тип 2 или хипертония [13], вероятно поради по-ефективни схеми на лечение за понижаване на нивата на холестерола в кръвта (и, следователно, риск от ССЗ).

Детерминанти за превръщане от метаболитно здрави във нездравословни фенотипове

Outlook

Въпреки че все по-голям брой проспективни кохортни проучвания оценяват подгрупи на индивиди със затлъстяване и нормално тегло, концепцията за метаболитно здраве остава противоречива. Епидемиологичните изследвания биха могли да информират за този дебат, както е показано в текстовото поле. В обобщение се надяваме, че текущите изследвания в тази област в крайна сметка ще позволят на клиницистите и изследователите да постигнат съгласие по отношение на определението за метаболитно здраве, така че то да може да бъде наблюдавано при лица със затлъстяване и с нормално тегло. Това може да даде възможност за оптимално насочване за предотвратяване на усложнения, свързани с лошо метаболитно здраве, включително ССЗ, за да се намалят свързаните с това тежести за здравето и разходите.