П Уатанапа

Катедра по хирургия, Медицински факултет, болница Siriraj, Университет Mahidol, Банкок 10700, Тайланд

серия

Резюме

Минимално инвазивните техники в хирургичното лечение на заболяване на жлъчния мехур включват лапароскопска холецистектомия (LC) и мини-холецистектомия (MC). Докладите за LC при остро или хронично възпаление на жлъчния мехур са често срещани, но тези за MC са много по-ограничени, особено в сложни случаи.

В това проучване са включени 36 последователни пациенти с жлъчнокаменна болест, претърпели мини-холецистектомия (MC). Двадесет и четири са жени, средната възраст 62 години (диапазон 23–82), а средният индекс на телесна маса (ИТМ) е 23,4 (диапазон 17,0–28,4). Седемнадесет от 36 пациенти са имали остро възпален жлъчен мехур, един със септицемия, а шестима са имали гангренозен холецистит. Трима пациенти с остър панкреатит. MC се извършва по стандартизирана техника. Оперативното време, честотата на следоперативните аналгетични инжекции, времето за започване на орална диета след операцията и продължителността на следоперативния болничен престой са сравнени между пациенти с хроничен и остър холецистит.

Средното оперативно време е 92,5 минути (диапазон 35-130). Няма разлика в оперативното време между пациенти с хроничен и остър холецистит: 80 минути (диапазон 35–120) срещу 95 минути (диапазон 60–130). Честотата на следоперативните аналгетични инжекции също е сходна в двете групи. Пероралната диета може да започне в рамките на 24 часа след операцията при всички, с изключение на един пациент с хроничен холецистит, но само при 8 от 17 с остър холецистит. Постоперативният болничен престой е по-кратък при пациенти с хроничен холецистит: 2 дни (диапазон 2–5) срещу 4 дни (диапазон 2–14), p = 0,0009.

MC е ефективна хирургична процедура при възпален жлъчен мехур, независимо от степента и вида на възпалението. Пациентите с хроничен холецистит се възстановяват по-бързо и имат по-кратък престой в болница.

Въведение

Минимално инвазивните хирургични процедури за заболяване на жлъчния мехур включват лапароскопска холецистектомия (LC) и мини-холецистектомия или мини-лапаротомия холецистектомия (MC). MC е описан за първи път преди повече от две десетилетия от Dubois и Berthelot 1 и благоприятните резултати са докладвани по същото време, когато LC е въведен във Великобритания през 1990 г. 2, 3, 4. Впоследствие четири рандомизирани клинични проучвания сравняват LC и MC при елективното лечение на камъни в жлъчния мехур 5, 6, 7, 8. Резултатите варират в различните серии и понастоящем е разумно да се заключи, че не е доказано конкретно предимство за нито една процедура при елективна холецистектомия.

Ролята и резултатите от LC както при хроничен, така и при остър холецистит и други спешни състояния на жлъчния мехур и тези на MC при хроничен холецистит често са докладвани 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, но приложимостта и ефикасността на MC при остър холецистит не е оценена правилно. Целта на това проучване е да се оценят и сравнят резултатите от MC при лечението на жлъчни мехури с остро или хронично възпаление, свързано с жлъчнокаменна болест.

Пациенти и методи

Пациенти

В това проучване са включени 36 последователни пациенти с жлъчнокаменна болест, претърпели МЦ между януари 1999 г. и декември 2002 г. Имаше 24 жени, а средната възраст беше 62 години (диапазон 23–82). Деветнадесет пациенти са имали камъни в жлъчката без данни за остро възпаление на жлъчния мехур, докато 17 са имали остър холецистит (6 от тези 17 са имали гангренозен холецистит). Един пациент с диабет с тежък остър холецистит е имал сепсис и шок при постъпване, изискващи спешна MC; кръвната култура е положителна за Klebsiella. Трима пациенти, които са имали остър жлъчен панкреатит, са имали ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография с ендоскопска сфинктеротомия (ERCP + ES) 1–3 дни преди MC. 22 пациенти са имали съпътстващи заболявания: хипертония (11 пациенти), диабет (9), хиперлипидемия (4), исхемична болест на сърцето (3), хронична обструктивна белодробна болест (2) и хроничен вирусен В хепатит (2). Осем пациенти са имали повече от едно свързано медицинско заболяване.

Операция

Статистически анализи

При спешни условия на остър холецистит LC бързо набира популярност и се отчитат добри резултати 16, 17. Степента на конверсия към отворена холецистектомия все още е висока, варираща между 16% и 35% 16, 17. За разлика от тях са публикувани само няколко проучвания за приложимостта и ефикасността на MC при остър холецистит 18, 19. Assalia и колеги сравняват MC (30 пациенти) с конвенционална отворена холецистектомия (CC, 30 пациенти) и не показват разлики по отношение на оперативното време, оперативната трудност или степента на усложнения. Въпреки това, в групата на MC са открити значително по-ниски аналгетични нужди, както и по-кратък престой в болница. Нещо повече, 22 пациенти (73%) в групата с MC се върнаха към нормалните ежедневни дейности 2 седмици след операцията, за разлика от 12 (40%) в групата с CC 19. Настоящото проучване показва ясно, че MC е ефективен не само при хроничен холецистит, но и при остро възпален жлъчен мехур.

Средното оперативно време за MC в настоящото проучване е 92,5 минути (80 минути при хроничен холецистит и 95 минути при остър холецистит) и е малко по-дълго от това в предишните доклади от 40–74 минути 5, 6, 7, 8, 14, 19, 20. В настоящото проучване оперативното време се измерва между „нож до кожа“ и „последен шев“, докато обикновено не се определя в други изследвания. Освен това повечето предишни доклади включват избираеми операции, за които оперативното време трябва да е по-кратко от това при извънредна ситуация. Следоперативният болничен престой в настоящата поредица беше в съгласие с други доклади 5, 6, 7, 8, 14, 19, 20, въпреки че в някои центрове MC сега се извършва като дневен случай или амбулаторна хирургия 21. Резултатите от MC при остър холецистит в това проучване се сравняват благоприятно с тези, съобщени за LC 9, 16, 17, но разходите са по-ниски 6, 21. Избягването на необходимостта от специални инструменти подобрява разходната ефективност на MC.

Следните заключения могат да бъдат направени от данните от това проучване. 1) MC е ефективна минимално инвазивна хирургична процедура както за остър, така и за хроничен холецистит, с ниска заболеваемост (5,6%), ранно връщане към орална диета, няколко дози следоперативен аналгетик и кратък следоперативен престой в болница. 2) Малък десен субкостален разрез е подходящият избор за МЦ или в нормален, или в разтегнат жлъчен мехур. 3) MC може да се извърши без използването на специални инструменти, като по този начин се намаляват разходите. 4) Тъй като не всеки случай е подходящ за LC и MC е по-евтин, MC трябва да се има предвид при всеки случай на жлъчнокаменна болест, особено в развиваща се страна, в която бюджетът за здравеопазване е ограничен. Специалното обучение обаче е от съществено значение, за да се запознаете с техниката.