Поканени статии

DOI: 10.1200/EDBK_100009 Образователна книга на Американското общество по клинична онкология - публикувана онлайн преди печат на 29 октомври 2018 г.

инвазивната

Разкриването на потенциални конфликти на интереси, предоставено от авторите, е достъпно с онлайн статията на asco.org/edbook.

Ракът на ендометриума е най-често срещаното гинекологично злокачествено заболяване и, за разлика от много други видове рак, честотата и смъртността от рак на ендометриума продължават да нарастват. През 2006 г. в САЩ имаше приблизително 40 000 случая на рак на ендометриума; обаче през 2017 г. ще има около 61 380 нови случаи и 10 920 смъртни случая. 1 Нарастващата епидемия от затлъстяване допринася значително за тази тенденция, тъй като повече от половината от раковите заболявания на ендометриума се дължат на затлъстяването. 2,3 Освен това, тъй като нивата на затлъстяване продължават да нарастват, се очаква честотата на рак на ендометриума да се увеличи. Моделите прогнозират честота от 42,13 случая на 100 000 жени до 2030 г., което представлява 55% увеличение спрямо 2010 г. 4,5

В тази прегледна статия ще разгледаме два метода, които могат допълнително да минимизират минимално инвазивната хирургия за рак на ендометриума: (1) оценка на лимфните възли с картографиране на сентинелни лимфни възли (SLN) и (2) запазване на яйчниците по време на операция на рак на ендометриума . Ние твърдим, че хирургичните подходи, които намаляват минимално инвазивната хирургия, са от съществено значение за разработването на безопасни и рентабилни лечения за пациенти с рак на ендометриума. Освен това, тъй като по-голямата част от жените ще оцелеят и надминат своя рак на ендометриума, е все по-важно да се вземат предвид дългосрочните последици за здравето от тяхното лечение и да се оптимизира оцеляването.

Тазовата и пара-аортна лимфаденектомия е включена в хирургичните стадийни критерии за рак на ендометриума от 1988 г. 10 Състоянието на лимфните възли е най-важният предиктор за оцеляване и осигурява оценка на риска, която ръководи планирането на постоперативното лечение. 11 Проучването SEPAL предполага терапевтичен ефект на лимфаденектомия, със значително по-голяма обща преживяемост сред пациентите, които са имали тазова и пара-аортна лимфаденектомия в този ретроспективен анализ. 12 Въпреки това, две рандомизирани контролирани проучвания не успяха да покажат полза за оцеляване с тазова и селективна пара-аортна лимфаденектомия. 13,14 Лимфаденектомията е свързана с продължително оперативно време, допълнителни разходи и повишена заболеваемост, включително лимфедем, лимфоцисти и невралгия. 15 Въпреки че терапевтичната полза от лимфаденектомията остава противоречива, повечето се съгласяват, че състоянието на лимфните възли може да помогне да се определи кои пациенти трябва да се подлагат на адювантна терапия и кои пациенти могат да избегнат допълнително насочено към рак лечение и свързаната с това заболеваемост. Изследване на базата данни за наблюдение, епидемиология и крайни резултати (SEER) демонстрира, че пациентите, подложени на лимфаденектомия, са по-малко склонни да получат тазова радиация. 11.

SLN е първият възел, който получава дренаж от първичен тумор. Следователно този лимфен възел е най-вероятно да съдържа ракови клетки за тези видове рак, които се разпространяват през лимфната система. SLN картографирането и ултрастадирането на SLN са предложени като хирургичен метод за намаляване на заболеваемостта от хирургично стадиране, като същевременно се поддържа прогностичната информация за оценка на състоянието на лимфните възли. Картографирането и ултрастадирането на SLN понастоящем се считат за стандартни грижи при хирургично стадиране на рак на гърдата, меланом и рак на вулвата. 16,17

Повечето от ранните проучвания за картографиране на SLN на рак на ендометриума използваха комбинация от радиоактивен индикатор с лимфосцинтиграфия или CT с еднофотонно излъчване (SPECT-CT) и оцветено багрило (лаково синьо, изосулфан синьо и метиленово синьо) за визуализиране на възли. 18 Недостатъците на радиоактивните проследяващи средства включват трудности при откриване на SLN близо до шийката на матката, тъй като гама-сондата открива висока активност от мястото на инжектиране на шийката на матката, неудобство на пациента от необходимостта да се подложи на предоперативно инжектиране и изображения и скъпи ресурси и оборудване, които не са достъпни за всички хирурзи . 19 С настоящата широко разпространена достъпност на роботизираната платформа и близкия инфрачервен образ, много хирурзи са заменили двойните инжекции с индоцианиново зелено (ICG) и откриване на имунофлуоресценция (фиг. 1). Изглежда, че инжектирането на ICG отрича по-високите нива на неуспешно картографиране на SLN, наблюдавани при пациенти със затлъстяване, вероятно поради разликите в молекулното тегло на изосулфаново синьо спрямо ICG и че ICG се визуализира по-видно при настройката на висцерални и ретроперитонеални мазнини. 20 Трябва да се отбележи, че въпреки че е широко използван за картографиране на SLN на рак на ендометриума, ICG не е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата за това показание.

ФИГУРА 1. SLN, визуализиран с ICG и откриване на имунофлуоресценция

Съкращения: SLN, сентинелен лимфен възел; ICG, индоцианиново зелено.

При други видове рак, при които картографирането на SLN е стандарт за грижа, като рак на гърдата и меланом, директната перитуморална инжекция е ясна; това обаче не е така при рак на ендометриума. Оценени са няколко места за инжектиране, включително интрацервикална, маточна субсерозална, фундална и дори перитуморална. 21 -23 Изявлението за клинична практика на SGO подкрепя инжектиране на маточната шийка, заявявайки, че това е възпроизводима техника, която адекватно картографира тазовите лимфни възли и понякога долните аортни възли; те обаче също така отбелязват, че няма достатъчно данни, които да предполагат, че горните аортни лимфни възли (над долната мезентериална артерия) могат да бъдат надеждно картографирани с помощта на настоящите техники за инжектиране на шийката на матката. 16 López-De la Manzanara Cano et al 24 установяват, че по-дълбокото инжектиране (3 cm) е подобрило откриването на пара-аортни SLN. Мнозина предлагат да се ограничи инжектирането на маточната шийка до тумори с нисък/среден риск, които имат малка вероятност за пара-аортна ангажираност, 25 ограничение, което да включва по-голямата част от рака на ендометриума. Изявлението за клинична практика на SGO допълнително предлага, че решенията относно пара-аортната лимфаденектомия трябва да се определят от хистологията на тумора, интраоперативните находки и състоянието на тазовите лимфни възли при операция. 16.

Алгоритъмът на SLN на Memorial Sloan Kettering предвижда, че неспособността за картографиране на SLN води до пълна лимфаденектомия на съответното полукълбо, както и премахване на всякакви подозрителни възли и перитонеални лезии и щателно ултрастадиране на SLN. Barlin et al 26 установяват, че прилагането на този алгоритъм за картографиране значително намалява степента на фалшиво отрицателни от 14,9% на 1,9%. Неотдавна публикуван моделен анализ предложи подход, наречен SLN-рестриктивна стратегия за замразено сечение, при който пациентите, които не картографират SLN, ще получат интраоперативна оценка на замразено сечение, а решението за извършване на дисекция на лимфни възли ще бъде определено чрез идентифициране на високо- рискови маточни особености при диагноза със замразено сечение. 27 Дали идеалното управление на неуспешно картографиране на SLN включва някой от тези подходи, остава неизвестно, но и двата имат разумни възможности.

Патологичното ултрастадиране на SLN варира в различните институции и не са установени ясни насоки за гинекологичните патолози. Процесът обикновено включва изследване на множество по-дълбоки участъци на лимфните възли, като се използват рутинно оцветяване и кератиново имунохистохимично оцветяване. Метастазите в лимфните възли се класифицират според техния размер в съответствие с номенклатурата, използвана за метастази на рак на гърдата. 28

Макрометастаза: туморни клъстери, по-големи от 2 mm.

Микрометастаза: туморни клъстери с размер между 0,2 до 2 mm.

Изолирани туморни клетки: единични туморни клетки или туморни клъстери с размер 0,2 mm или по-малък.

Изолирани цитокератин-положителни клетки.

Kim et al 29 установяват, че SLN картирането открива допълнителни метастази с малък обем при 4,5% от пациентите спрямо рутинната оценка на лимфните възли. Въпреки че повечето групи считат макрометастазата и микрометастазата за положителен SLN, прогностичната стойност на изолираните туморни клетки и изолираните цитокератин-положителни клетки остава несигурна. Освен това подходящото лечение на пациенти с метастатично заболяване с малък обем все още не е известно и варира в зависимост от институцията.

Докато мнозина обсъждат необходимостта от оценка на възлите като част от лечението на пациенти с рак на ендометриума, хистеректомията и двустранната салпингоооректомия са стандартни. Обосновката за отстраняване на яйчниците включва откриване и отстраняване на окултно метастатично заболяване, както и синхронни ракови заболявания на яйчниците и намаляване на производството на естроген. С увеличена честота на рак на ендометриума, заедно с нарастващ дял от диагнозите, възникващи при по-млади жени, броят на жените в пременопауза, които губят яйчниците си от рак на ендометриума, ще расте. Почти една четвърт от жените в САЩ с рак на ендометриума са в пременопауза при диагностициране, 35 и други съобщени случаи са дори по-високи, като в Корея, като 45% от случаите се наблюдават при жени в пременопауза, 10% при жени под 40 години. 36,37 Премахване яйчниците при жени в пременопауза ги подлагат на хирургична менопауза и съпътстващите я симптоми на лишаване от естроген, заедно с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, остеопоротични фрактури, когнитивни увреждания и вероятно намалена преживяемост, въпреки че най-цитираното проучване, показващо ползата от оцеляването за задържането на яйчниците, не включват жени с рак. 35,38,39

ТАБЛИЦА 1. Предложени показания за запазване на яйчниците при пациенти с рак на ендометриума 42

По-долу е представена информация за разкриване, предоставена от авторите на този ръкопис. Всички взаимоотношения се считат за компенсирани. Връзките са самостоятелни, освен ако не е отбелязано. I = Непосредствен член на семейството, Inst = Моята институция. Връзките може да не са свързани с предмета на този ръкопис. За повече информация относно политиката на ASCO за конфликт на интереси, моля, вижте www.asco.org/rwc.

Няма връзка за разкриване

Акции и други интереси на собствеността: Джонсън и Джонсън

Пътувания, настаняване, разходи: Рош