1 Катедра по детска хематология-онкология, T.C. Детска болница „Томпсън“ в Erlanger, 910 Blackford Street, Chattanooga, TN 37403, САЩ

затлъстяване

2 Катедра по ендокринология, T.C. Детска болница „Томпсън“ в Erlanger, 910 Blackford Street, Chattanooga, TN 37403, САЩ

Резюме

1. Въведение

Затлъстяването в педиатричната популация продължава да нараства през последното десетилетие [1]. Оценката на деца и юноши за затлъстяване включва изключване на патологични причини за затлъстяване като хипотиреоидизъм, някои генетични аномалии, като Prader-Willi, и оценка на ендокринната функция и кръвната захар [2]. Освен това се използва внимателно наблюдение на промените в ИТМ и обучение на пациентите относно приема на калории и упражненията [3].

Тийнейджър от кавказки мъж с ИТМ> 50, представен на отоларинголог с оплаквания от болка в челюстта, шум в ушите и главоболие с ПМХ, забележим за безвкусен диабет и хипотиреоидизъм, който впоследствие е диагностициран с хистиоцитоза на Лангерхансова клетка на централната нервна система години след представянето му с болезнено затлъстяване.

2. Представяне на казус

Прегледът на системите от онколог разкри болка в челюстта, главоболие, зрение в тунела и крампи на краката в продължение на четири месеца преди диагностичната оценка. При физически преглед височината на пациента беше 167,1 см и тегло 152,2 кг, с ИТМ 54,5 кг/м 2. Направена е хирургична биопсия на дясната му долна челюст, разкриваща окончателна диагноза на хистиоцитоза на Лангерхансови клетки. PET изображенията демонстрира множество FDG-запалени лезии в задната лява максила, лявата мастоидна въздушна клетка (SUV 19.26), дясната мастоидна въздушна клетка и дясната мандибуларна кондила (SUV 15.46), с индекс на SUV на надчерепната вътречерепна маса 36.82 (нормален 2 He. впоследствие е приет в стационарно рехабилитационно заведение за допълнително управление на загуба на тегло, интензивно психосоциално консултиране и неврокогнитивна рехабилитация в продължение на шест месеца, успешно отслабвайки шестдесет килограма.

3. Дискусия

Хистиоцитозата на Langerhans клетки (LCH) е дендритно клетъчно разстройство, което е резултат от клонална пролиферация на функционално незрели закръглени LCH клетки, които експресират моноцитния маркер CD14. Честотата на LCH се оценява на 2–10 случая на милион деца на възраст 15 години или по-млади. Прогнозата зависи от степента на заболяването при представянето и дали е включен черен дроб, далак, бял дроб или костен мозък. Едносистемно заболяване или нискорисково мултифокално заболяване имат отлични резултати, въпреки че могат да се появят рецидиви или късни странични ефекти.

Засягането на LCH на черепно-лицевите кости (като при нашия пациент), което включва мастоидни, темпорални или орбитални кости, е свързано с повишен риск от безвкусен диабет, недостиг на хормони в предната част на хипофизата и неврологични проблеми. Нашият пациент обаче представи обратното: DI и хипотиреоидизъм първо и 8-годишно забавяне до развитие на LCH (макар и с второ увеличение на ИТМ> 30). Donadieu et al. [5] забележете в проучване на популационно проучване на ендокринното участие при LCH с педиатрично начало, че рискът от засягане на черепа или ухото, носа и гърлото е значително по-висок при пациенти с ендокринопатия. По този начин ангажирането на предната и задната част на хипофизата в нашия случай е трябвало да доведе до непрекъснато наблюдение за анатомичното разпределение на LCH в черепните и долночелюстните кости.

Нашият пациент имаше нискорисково заболяване на органи (хипофизна жлеза и ЦНС) с мултифокално засягане, включително литична лезия на черепа и засягане на лицевата кост. Въпреки че първоначалното PET сканиране се отнася до заболявания на черния дроб, далака и костния мозък (стойност SUV 3), няма лабораторни доказателства за участие на допълнителна система от органи. Единствената лабораторна аномалия, която се е развила по време на лечението с 2-Cd A, е преходната тромбоцитопения.

Очаква се голяма маса в хипоталамо-хипофизната област да предшества развитието на DI, като дефицит на растежен хормон, дефицит на хормони на щитовидната жлеза и дефицит на LH/FSH като евентуална последица от прогресията на заболяването. С празна sella turcica, прочетена при предишен ЯМР, може да се твърди, че пациентът е имал панхипопитуитаризъм преди LCH. Масата се развива по-скоро, отколкото като предшественик на ендокринологичните смущения. Nanduri et al. [6] отбелязва растеж и ендокринни нарушения след диагностицирането на мултисистемен LCH, като най-честата характеристика е безвкусният диабет. Оригиналните две MRI сканирания за нашия пациент демонстрираха промени в стъблото на хипофизата, но без да се споменава височината на хипофизната жлеза. Не успяхме да получим ЯМР в нашата институция поради изразеното затлъстяване на пациента и невъзможността да се побере в скенера. Изглежда, че пациентът няма недостатъчност на растежен хормон; обаче в нашата лечебна институция по-късно му беше даден заместител на гонадотропин за подпомагане на обема на тестисите и развитието. Отново участието на стъблото на хипофизата винаги трябва да подтиква към по-нататъшна серийна ендокринна оценка.

Понастоящем пациентът все още не е демонстрирал дизартрия, атаксия или дисметрия, предполагащи невродегенеративния синдром на LCH CNS, но има поведенчески аномалии, които могат или не могат да бъдат свързани с коморбидното му затлъстяване. На пациента е поставена диагноза ADHD на 10-годишна възраст, две години след диагнозата му DI. Това повдига въпроса дали ADHD и други забавяния в развитието му могат да бъдат свързани с LCH, който все още не се проявява като маса. Не се споменава за малки мозъчни лезии на ЯМР отвън.

Обикновено лечението на LCH се състои от дванадесет месеца винбластин и преднизон в продължение на една година с увреждане на черепа на мастоидната/темпоралната кост; обаче нашият пациент допълнително имаше голяма супраселарна маса. По този начин онкологът избра да лекува с кладрибин (2-CdA) като единичен агент, като същевременно балансира риска/ползата при този конкретен пациент. Той продължава да се нуждае от внимателно наблюдение със серийно изобразяване (PET), за да оцени реактивирането на заболяването. Три години след лечението, той не е имал рецидив на LCH.

Коморбидното затлъстяване и ендокринната дисфункция на пациента могат да объркат дългосрочната му прогноза. Забележителна е бързата му клинична прогресия въз основа на двата му пика на ИТМ. Хипоталамусното затлъстяване може да е признак на LCH и при по-тясно управление може да е довело до по-ранна диагноза и терапия. Оценяването на пациенти с масивен ИТМ е предизвикателство и заслужава висок индекс на подозрение за диагнозата LCH.

Хистиоцитозата на Langerhans е разглеждане при диференциалната диагноза на пациент, развиващ централен безвкусен диабет с хипотиреоидизъм. Педиатричен пациент с DI и дисфункция на щитовидната жлеза, бързо повишаване на ИТМ и/или забавяне на поведението/развитието трябва да бъде внимателно наблюдаван с образи на всеки две години. По подходящ начин пациентът имаше серийни изображения на главата си, за да документира развитието на хипофизната му дисфункция; обаче между 12 и 16-годишна възраст семейството се премести и последващите годишни изображения бяха пренебрегнати. Когато пациентът се премести на ново място, поради болестното затлъстяване и забавяне на развитието на пациента, беше отделено значително време за търсене на изолирани причини за симптомите му или възможността за генетично разстройство, преди връзката да бъде LCH.

Отбелязани са два пика в неговия ИТМ, единият на възраст от 8 години с появата на DI, а вторият на възраст между 14 и 16 години, отразяващ развитието му на множество костни лезии в черепа и мозъка и крайната диагноза на LCH. За съжаление, опрощаването на неговия LCH не му попречи за по-нататъшно наддаване на тегло. Наличието на DI и първичен хипотиреоидизъм с хипоталамусно затлъстяване (но не и преждевременен пубертет) е налице при този пациент в продължение на 8 години преди диагностицирането му с LCH.

Може да се каже, че ако пациент демонстрира ускорен ИТМ, пациентът трябва да бъде обмислен за ядрено-магнитен резонанс, за да документира потенциалното развитие на вътречерепна маса или екстрахипофитарна ангажираност, както е описано подробно в Marchand et al. [7]. В този случай се използва PET изображение, поради лекотата на получаване на изображения, въпреки болестното затлъстяване на пациента (той е твърде голям за всяка конвенционална ЯМР машина и се счита за ветеринарен ЯМР). Тъй като в нашия случай е документирано екстрахипофитарно засягане на костите, това се вписва в около 80% от случаите, които могат да развият това проявление с предшестваща анамнеза за безвкусен диабет. По този начин се налага строг преглед на тези пациенти с оценка на ЦНС и за предпочитане ЯМР.

По същия начин, употребата на единичен агент 2-CdA е определена от онколога за уместна поради ендокринологичната загриженост по отношение на мониторирането на неговата глюкоза/инсулин с помощта на конвенционално лечение с преднизон и винбластин за мултифокален LCH при настройка на ИТМ> 50. 2-CdA, което обикновено се използва като терапия от втора линия при резистентни LCH, доведе до пълна ремисия с минимални странични ефекти и трябва да се разглежда като терапия от първа линия при пациенти със затлъстяване с LCH.

По този начин детското затлъстяване прикрива диагнозата му и допринася за по-малко конвенционален начин на лечение, макар и с добър отговор и измерима ремисия по това време. Предизвикателството в този случай беше размерът на пациента, балансиран с тежестта на неговата LCH болест. Следователно внимателното наблюдение на сложни пациенти със затлъстяване с координирана ендокринологична и онкологична помощ е от решаващо значение за лечението на тези екстремни случаи. Наблюдението на резки промени в ИТМ със серийно черепно изобразяване също би било разумно.

Съкращения

2-CdA:Кладрибин
ЦНС:Централна нервна система
LCH:Хистиоцитоза на клетките на Лангерханс.

Конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване.

Принос на авторите

Д-р Дженифър Кийтс-Балейро концептуализира доклада за случая, лекува пациента за LCH, изготвя първоначалния документ и одобрява окончателния представен доклад. Д-р Мариелиса Ринкон лекува панхипопитуитаризма и болестното затлъстяване, прегледа и преработи статията и одобри окончателния доклад.

Препратки

  1. C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit и K. M. Flegal, „Разпространение на затлъстяването и тенденции в индекса на телесна маса сред деца и юноши в САЩ, 1999–2010 г.“ Вестник на Американската медицинска асоциация, об. 307, бр. 5, стр. 483–490, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. N. F. Krebs, J. H. Himes, D. Jacobson, T. A. Nicklas, P. Guilday и D. Styne, „Оценка на наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши“, Педиатрия, об. 120, стр. S193 – S228, 2007. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  3. S. Cook, M. Coon, C. Homer et al., „Приемане на насоки за индекс на телесна маса за скрининг и консултиране в педиатричната практика,“ Педиатрия, об. 125, бр. 2, стр. 265–272, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. N. Grois, B. Fahrner, R. J. Arceci et al., „Заболяване на централната нервна система при хистиоцитоза на Лангерхансови клетки“, Вестник по педиатрия, об. 156, бр. 6, стр. 873–881, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. J. Donadieu, M.-A. Rolon, C. Thomas et al., „Участие на ендокринната система в хистиоцитоза на клетъчни клетки на Лангерханс с педиатрична поява: популационно проучване,“ Вестник по педиатрия, об. 144, бр. 3, стр. 344–350, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. V. R. Nanduri, P. Bareille, J. Pritchard и R. Stanhope, „Растеж и ендокринни нарушения при мултисистемна хистиоцитоза на Лангерханс,“ Клинична ендокринология, об. 53, бр. 4, стр. 509–515, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. I. Marchand, M. A. Barkaoui, C. Garel, M. Polak и J. Donadieu, „Централният диабет неразположение като встъпителна проява на хистиоцитоза на клетъчните лангерхани: естествена история и медицинска оценка на 26 деца и юноши“ Списание за клинична ендокринология и метаболизъм, об. 96, бр. 9, стр. E1352 – E1360, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar