За здравни специалисти: Попитайте експерта

Движете се по-добре. Живей по-добре.

Отговорът на въпроса "Съществува ли ANA-отрицателен лупус?" е технически "да", с голям брой "но", "ако" и "къде". Зависи от това какво се разбира под "лупус" и какво се разбира под "ANA." Има много нюанси в дефинициите и на двете.

може

Как дефинираме лупус?

Като начало - определението за лупус: Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е едно от многото подобни заболявания, които засягат предимно млади жени и които причиняват артрит, обриви, нисък брой бели кръвни клетки, нисък брой тромбоцити и бъбречни заболявания. (За тази дискусия ще игнорирам дискоиден [кожен], индуциран от наркотици и неонатален лупус, всички от които споделят името, но се считат за отделни заболявания.)

Характеристиките, които недвусмислено диагностицират СЛЕ, са:

  1. анти-двуверижно ДНК антитяло с висок титър
  2. анти-Смит (наричано анти-Sm) антитяло
  3. доказано с биопсия бъбречно заболяване
  4. доказано с биопсия кожно заболяване, съчетано с друг симптом

Лекарите срещат трудности при договарянето на стандартна дефиниция за отделните пациенти (диагностични критерии), тъй като могат да бъдат ангажирани много органи и те могат да бъдат ангажирани по различни начини. Диагностични критерии, които се използват за поставяне на диагноза при отделен пациент, не съществуват за лупус.

Критериите за класификация - които се използват за подбор на типични пациенти за проучвания като изпитвания на наркотици - наскоро се промениха. Новият Американски колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) критерии за класификация [1] определят различни точки за различни аномалии.

Различните аномалии имат различно тегло. Например, пациент с бъбречно заболяване, в зависимост от вида на бъбречното заболяване, ще получи 4, 8 или 10 точки; един с нисък брой бели кръвни клетки, 3 точки; и един с артрит, 6 точки. Тестовете за антитела се броят. Анти-ДНК антитяло или анти-Sm антитяло печелят 6 точки. (Брои само едно; пациент, който има и двете антитела, не получава 12 точки.) Според критериите за класификация, пациент, който има 10 точки, има лупус; който има само 9, няма. Тестовете за антитела се броят само ако пациентът има симптоми. Не може да се каже, че има лупус, ако антителата са ненормални, но човекът е добре. Новите критерии изискват тестът за антинуклеарни антитела (ANA) да бъде положителен, поне веднъж, но не задължително по време на решението за диагноза, тъй като ANA може да стане отрицателна при лечение или ремисия.

Няма реален консенсус сред лекарите за това как най-добре да се опишат симптоматичните пациенти, които не отговарят на критериите, тоест, които нямат поне 10 критериални точки [2, 3]. За да опише тези пациенти, този писател използва следните термини:

  • "подобна на лупус" болест
  • "смесено заболяване на съединителната тъкан"
  • "недиференцирано заболяване на съединителната тъкан"
  • "forme fruste (което означава начална или скрита форма) лупус"

Други лекари също са се обърнали към този въпрос [4]. Всеки от тези неясни термини обаче има специфично значение, което описва различна форма на заболяване. "Смесено заболяване на съединителната тъкан", описва специфичен синдром, състоящ се от характеристики на лупус, склеродермия и дерматомиозит, заедно с антитела с висок титър към RNP. В практиката на този писател почти половината от пациентите, насочени за подозрение за СЛЕ, попадат в категорията не съвсем лупус; обратно, хората, които имат съвместими симптоми и анти-ДНК с висок титър, анти-Sm антитяло и/или бъбречно заболяване имат SLE. Повечето статии за пациенти с определен лупус включват в това определение пациенти, които:

  • са нелекувани
  • се лекуват
  • имате ново начало заболяване
  • имате дългогодишно заболяване

Тези статии отчитат анти-ДНК антитела при около половината от пациентите, anti-Sm при около една трета и ANA при 87% до 94% от пациентите. В проучвания, които включват само нови, нелекувани пациенти, по същество всички тези пациенти ще имат ANA и анти-ДНК, или анти-Sm, или и двете.

Някои лекари използват термина „лупус“, за да опишат пациенти с вариативни форми, както и тези недвусмислени лупус. За този автор друг термин би бил за предпочитане. Дали да се диагностицира пациент с лупус или подобна на лупус болест не е нито правилно, нито грешно, а въпрос на стил на лекаря. Така или иначе, възможностите за лечение са еднакви.

Какво е истинска положителна ANA?

Сега, към въпроса за значението на ANA. Тестът за антинуклеарни антитела се извършва с различни техники в различни лаборатории; някои техники са по-чувствителни от други. Поради разликите в тестовете, една лаборатория може да открие (обикновено слаб) положителен тест, докато друга установи, че е отрицателен.

Някои лаборатории разреждат кръвни проби 10 пъти (1:10) за скрининг, други 100 пъти (1: 100), а някои изобщо не. Често използваният метод започва с разреждане 1:10, след което се удвоява при всяко следващо разреждане, така че следващият тестван образец е 1:20, след това 1:40, 1:80 и т.н., като най-голямото положително число е това, което лабораторни доклади (например 1: 1280). Лаборатория, която започва в 1:40, може да нарече тест положителен, докато лаборатория, която започва в 1: 100, би го нарекла отрицателен. Повечето пациенти с лупус имат много силно положителни тестове - по същество винаги повече от 1:80, често повече от 1: 5120. Повечето лаборатории считат 1:80 и по-високи като явно положителни.

Въпросът е, че ANA-отрицателен не означава непременно напълно отрицателен; това просто означава, че е под прага на лабораторията, за да го наречем положителен. Друг момент е, че петнистите (за разлика от дифузните или периферните) модели на ANA не се отчитат добре при автоматизирани тестове за имунофлуоресценция, така че могат да бъдат докладвани като по-нисък титър или отрицателен, отколкото биха били, ако бяха прочетени на ръка от опитен техник. Трудността със стандартизирането на ANA теста получи много внимание напоследък [5, 6]. Има цел да се постигне по-добър консенсус, но към момента на писане на този документ все още има противоречия относно това как да се дефинира и интерпретира ANA с нисък титър.

Ами други лабораторни изследвания?

Има допълнително усложнение. ANA се използва за скрининг на лупус, а не за диагностициране - което означава, че за практически цели, ако ANA е отрицателен, лупусът не съществува и не е необходимо да се правят допълнителни тестове. Всъщност някои лаборатории няма да изследват допълнително серуми, които са ANA отрицателни. Новите критерии за класификация ACR/EULAR изискват ANA тестът да е положителен, преди да се съберат останалите точки. (По-ранните критерии присвояваха отделни точки на ANA.)

Положителната ANA означава само, че лупусът е възможен. Това означава, че трябва да се направят тестове за антитела към двуверижна ДНК, Sm, Ro/SSA (синдром на Sjogren A), La/SSB (синдром на Sjogren B) и RNP (рибонуклеопротеин) - „специфичните“ антитела, за да се определят независимо дали е лупус или подобна на лупус болест или не.

Поради различни технически фактори е възможно да има отрицателна ANA, но положителна специфична проба за антитела, въпреки че това е много необичайно. По този начин се казва, че "ANA-отрицателен" човек със силно положително антитяло към Sm има лупус. Тъй като лабораториите се различават по начина, по който докладват и (за да бъде ефективен) този писател, когато оценява нов пациент за лупус, едновременно тестове за ANA, анти-ДНК, анти-Sm, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, анти -RNP, а понякога и други антитела, които могат да имат отношение към специфичното състояние на пациента. Ако ANA тестът е отрицателен, диагностицирането на лупус е много по-малко вероятно, но не и невъзможно.

Лупусът с ново начало е различен от дългогодишния лупус?

Сега друго усложнение: Всички правила за изследване на антитела се прилагат за оценка на нови симптоми при нелекуван пациент. Тестовете често се връщат към нормалното по време на лечението и с течение на времето могат да се променят, подобрят или влошат.

Ако въпросът "Може ли ANA-отрицателно лице да има SLE?" се пита за нов, нелекуван пациент, отговорът вероятно е отрицателен. Ако се поиска от пациент, чийто тест е отрицателен години след диагнозата, може да е невъзможно да се каже „да“ или „не“. Ако пациент, дори и с активни симптоми, приема високи дози преднизон или имуносупресивни лекарства, отрицателната ANA не изключва диагнозата.

Важен ли е въпросът за „ANA-отрицателния“ лупус?

В съзнанието на този писател въпросът за ANA-отрицателен или ANA-положителен лупус не е важен, тъй като симптоматичните пациенти трябва да бъдат лекувани и лечението не изисква изявление, че пациентът явно има или няма лупус. (Пренебрегвам факта, че застрахователните компании често не са съгласни.) Важното е, че лекарят оценява настоящите симптоми, поставя тези симптоми в общ контекст, който включва кръвни тестове, продължителност на симптомите, други възможни заболявания и лекарства и разработва план за лечение въз основа на общата информация, а не само на кръвен тест.

Препратки

[1] Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 Европейска лига срещу ревматизма/Американски колеж по ревматология Критерии за класификация за системен лупус еритематозус. 2019; Рев артрит 71 (9): 1400-1412.

[2] Lockshin MD, Levine AB, Erkan D. Пациентите с припокриващи се автоимунни заболявания се различават от тези с „чисто“ заболяване. Lupus Sci Med. 2015 г., 6 май; 2 (1): e000084. doi: 10.1136/лупус-2015-000084. eCollection 2015. PubMed PMID: 25973214; PubMed Central PMCID: PMC4422903.

[3] Lockshin MD, Barbhaiya M, Izmirly P, et al. SLE: примиряване на хетерогенността. Лупус Sci & Med 2019; 6: e000280. doi: 10.1136/лупус-2018-000280.

[4] Lambers WM, Westra J, Jonkman MF, et al. Непълен системен лупус еритематозус - какво остава след прилагане на критериите ACR и SLICC? Грижа за артрит Res (Hoboken). 2019 април 1. doi: 10.1002/acr.23894. [Epub преди печат].

[5] Pisetsky DS, Spencer DM, Lipsky PE, et al. Вариация на анализа при откриване на антинуклеарни антитела в серумите на пациенти с установена СЛЕ. Ann Rheum Dis 2018; 77: 911–913. DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-212599.

[6] Pisetsky DS, Thompson DK, Wajdula J, et al. Променливост при тестване на антинуклеарни антитела за оценка на допустимостта на пациентите за клинични изпитвания на нови лечения за системен лупус еритематозус. Артрит и ревматология 2019; 71 (9): Том. 71, No 9, септември 2019 г., стр. 1534–1538. DOI 10.1002/арт.40910.