Манел Вера

1 Служба по нефрология и бъбречна трансплантация, болница Clínic de Barcelona, ​​C/Villarroel 170, 08036- Барселона, Испания

Алехандра Молано

1 Служба по нефрология и бъбречна трансплантация, болница Clínic de Barcelona, ​​C/Villarroel 170, 08036- Барселона, Испания

Патриша Родригес

2 Служба по нефрология и бъбречна трансплантация, болница Universitario San Ignacio, Богота, Колумбия

Резюме

Мътната бяла урина „албинурия“ се определя като обезцветяване на урината, описано като млечно или мътно. Една от най-честите причини за мътна бяла урина е хилурията, усложняваща филариазата (Таблица (Таблица1). 1). Съществуващите причини за албинурия не са паразитни и са редки. Сред тяхната етиология са прекомерното отделяне на минерални утайки като калциурия и фосфатурия, масивна пиурия и гъбични инфекции и рядко вродени малформации на лимфните съдове. Възможно е и малтрериране при пациенти, които добавят мляко към урината си. Наблюдавахме случай на албинурия, при който диагностичната работа доведе до диагностициране на изключителна причина за хилурия при пациент, живеещ в регион на Колумбия, където филариазата не е ендемична.

маса 1

Причини за мътна бяла урина

Хилурия
Филариаза
Шистозомоза
Постхирургия
Злокачественост
Хиперурикозурия
Фосфатурия
Хипероксалурия
Протеинурия
Пиурия
Липидурия
Казеозен материал от бъбречна туберкулоза
Вродени малформации на лимфните съдове

40-годишен мъж от Колумбия, живеещ в централната част на Колумбия, Богота, е бил насочен в местната болница за мътна бяла урина, която се е появила преди 2 месеца. Пациентът работи като офис чиновник. Никога не е живял извън град Богота. Белезникавият цвят на урината беше описан като „гноен“ или „млечен“. Явлението беше периодично: пациентът щеше да отдели обезцветена урина в продължение на 4 или 5 дни без оплаквания от треска, парене или спешност. След това урината беше бистра или розова. Миналата му медицинска история не разкрива никакви съответни признаци и симптоми. Той обаче е загубил 25 кг през предходните 6 месеца. Този притеснен мъж е потърсил медицинска помощ в различни заведения и въпреки факта, че не е открита инфекция на пикочните пътища от цитологията и културите на урината, той е бил многократно лекуван с пикочни антибиотици, които не са имали ефект върху неговата албинурия. Констатациите от физическия преглед бяха незабележими, с изключение на ИТМ от 30 kg/m 2. Пациентът не е едематозен.

При първото посещение на нашето отделение по нефрология, пациентът продължаваше да описва урината си като „млечна“. Проверихме дали неговото описание е подходящо, като събирахме урина по различни поводи. Да, урината беше или бяла, или розова. Пациентът възмутен отрече да е добавял каквото и да било в урината си. Всъщност, анализът на урината разкрива масивна протеинурия от 5 g/l, микрохематурия (15–20 червени клетки на ml) и левкоцитурия (10–15 левкоцити/ml). Бактериологичните, гъбичните и микобактериалните култури са отрицателни. Нямаше хиперкалциурия или хиперфосфатурия. По-внимателно изследване на уринарната цитология показа, че популацията на белите клетки се състои от изобилие от лимфоцити.

По-нататъшни изследвания разкриват нормална бъбречна функция с креатининов клирънс от порядъка на 105 ml/min. Протеинурията беше обилна (6.7 g/24 h), но серумната концентрация на албумин беше нормална (43 g/l), както и неговите серумни липиди (общ холестерол: 4.9 mmol/l, триглицериди 1.9 mmol/l). Липса на оток, хипоалбуминемия, хиперлипидемия и гладуване съвпадат с изчистването на урината, така че не може да бъде нефротичен синдром. И така, какъв беше източникът на протеинурията?

Останалата част от лабораторната работа също не допринася: левкоцити 5700/mm 3 (неутрофили 64%, лимфоцити 23%), хемоглобин 16,5 g/dl, хематокрит 48,2%, тромбоцити 285 000/mm 3. Еозинофилия не е открита. Тестовете за хепатит B и C, HIV и VDRL са отрицателни. Нивата на IgE бяха нормални. Специфичните серологични тестове за откриване на паразити са отрицателни. Ултразвуковото изследване на корема беше нормално.

Цистоскопията, която открива бяла урина в пикочния мехур (като по този начин се изключва злоупотребата), не разкрива туморни или инфекциозни лезии. Тези изследвания са извършени по време на няколко хоспитализации. Пациентът забеляза, че болничната диета, която намира за оскъдна, също съвпада с изчистване на урината. Тази забележка ни подтикна да помолим отдела по хранене да му дава мазни храни. При богата на липиди диета урината става бяла и съсирена. При диета без мазнини се установи, че урината е бистра (Фигури (Фигури 1 1 и и 2). 2). Установено е, че млечната урина е демулгирана с хлороформ и суданското багрило я кара да стане червена.

урина

Изчистете урината с диета без мазнини.

Бяла урина с богата на мазнини диета.

Хилурия беше, но какъв беше източникът на лимфа? Направена е нова цистоскопия с предишно приложение на богата на мазнини диета и се разкрива точковидна дупка в задната стена на пикочния мехур с изтичане на бяла течност (Фигура (Фигура 3). 3). Йодоповидон затваря фистулата и пациентът е изписан с инструкции за избягване на мазни храни. Окончателната диагноза беше тази на идиопатична лимфна фистула.

Цистоскопичен изглед на бяла урина, изтичаща от дупка в стената на пикочния мехур (стрелка).

Дискусия

Албинурията се определя като бяла урина по отношение на което и да е чуждо вещество. Неговата диференциална диагноза включва фосфати, калций и урати, които в излишък придават на урината мътна, бяла или мътна визия, въпреки че количествата на тези минерали рядко са достатъчно високи, за да се получи албинурия. РН на урината играе роля за предизвикване на мътно обезцветяване на урината: Клод Бернар в докторската си дисертация, представена в Париж през 1843 г., обяснява, че зайците, вид, който се храни с растителна, отделят алкална мътна урина, която се избистря чрез добавяне на киселина към нея. Изследването на урината и утайката може да даде липсващите парчета за диагностика. Когато се мисли за минерални кристални отлагания, някои показатели се дават от рН на урината: фосфатурията е свързана с алкална урина [1], а анализът на утайките показва идентифицируеми кристали [1]. Когато хилурията се центрофугира, тя остава бяла, което позволява да се разграничи от минералните отлагания. Други вещества, които могат да индуцират албинурия, са гной при тежки инфекции на пикочните пътища или казеозен материал при туберкулоза на урината (ТБ).

След като такива причини бъдат изключени, диагнозата хилурия вероятно ще бъде подходяща, но това няма причина да се намира в неендемични региони на инфекция с филариаза, какъвто е случаят при нашия пациент, който живее в централна Колумбия.

Хилурията предполага ненормална комуникация между лимфните пътища и пикочните пътища, медиирана от всяко запушване на чревния лимфен дренаж, водещо до дилатация на лимфните съдове и разкъсване в пикочните пътища [2,3]. Най-разпространената причина за хилурия е филариатозата на Wuchereria bancrofti. Това паразитно заболяване е често в географските райони между географските ширини 40 ° северна и 30 ° южна. Около 10% от населението в тези страни страда от филариаза, а една десета от засегнатите пациенти са с албинурия, причинена от пикочно-лимфни фистули [1,2]. Независимо от това, хилурията може да бъде свързана с други редки непаразитни заболявания [3,4], като гъбични инфекции, вродени аномалии на лимфните съдове, злокачествено заболяване, травма и бременност [1,2].

Емисията на бяла урина се редува с макрохематурия и понякога се придружава от бъбречна колика, причинена от хилезни съсиреци [2]. Анализът с пръчка показва променлива протеинурия и хематурия и персистираща стерилна левкоцитурия. Протеинурията се обяснява с високата концентрация на албумин и фибриноген в хиле (30–60 g/l) [2], а левкоцитурията се състои от лимфоцити [2,4,5]. Богатото на липиди хранене бързо е последвано от албинурия, докато диетата без мазнини позволява на урината да се избистри.

Нашият малък случай има преподавателска стойност. Първо, това показва, че хилурията може да се появи във всяка част на света и че европейските читатели могат да срещнат случай на албинурия при пациент, който никога не е живял в ендемичен паразитен регион, където инфекцията с W. bancrofti е често срещана. На второ място, диагностицирането на хилурия може просто да се постигне чрез диетични маневри, като се редува богата на липиди диета, последвана от диета без мазнини. Това е по-просто и по-евтино от извършването на лимфография или лимфосцинтиграфия. Албинурията и хилурията обаче могат да бъдат причинени от вродени [6] или придобити етиологии на лимфните фистули. Когато съдбата се усмихне, както беше в нашия случай, урологът може да наблюдава бяла урина, изтичаща от точковидна дупка, и да лекува албинурия чрез склеротерапия или инжекция с повидон в фистулата. Трябва обаче да се спазва диета, бедна на мазнини: фистулата може да се отвори отново, а освен това пациент, чийто ИТМ е 30, не може да не се възползва от нея.

Пациентът остава добре през периода на проследяване от 12 месеца. Когато бе видян за последно, той беше успял да отслабне с 12 кг. Няма нов епизод на бяла урина.

Изявление за конфликт на интереси. Никой не е деклариран.