Памела Л Цайтлин

2 Отдел за детски дихателни науки Eudowood, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Кармен Куфари

1 Отдел по детска гастроентерология и хранене, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитиран.

Резюме

Въведение

Панкреатитът е рядка проява на муковисцидоза (CF) и рядко може да бъде проявяващ се симптом при юноши или възрастни пациенти с CF. Ние съобщаваме за случай на 4-годишна жена, която първоначално е имала повтарящ се панкреатит, нормален тест за пот и диагноза divisum на панкреаса. Впоследствие е диагностицирана с муковисцидоза на възраст 6 години, въпреки нормалния растеж и липса на белодробни симптоми, след като измерванията на назалната потенциална разлика предполагат възможна CF и две известни мутации, причиняващи CF (ΔF508 и L997F).

Представяне на казус

Иначе здрава 4-годишна жена е развила хроничен панкреатит и е била диагностицирана с панкреас дивизум. Сфинктеротомията е извършена без разрешаване на нейния панкреатит. Тестът на потта е отрицателен за муковисцидоза, но измерването на разликите в потенциала на носа предполага възможна муковисцидоза. Тези резултати подтикнаха мутационен анализ на мутационния анализ на проводимостта на трансмимбранния регулатор на муковисцидоза (CFTR), който разкри съединена хетерозиготна мутация: ΔF508 и L997F.

Заключение

CFTR мутации трябва да се имат предвид в случаи на хроничен или рецидивиращ панкреатит въпреки отрицателния тест за пот и наличието на панкреас дивизум. Децата с CFTR мутации могат да се проявят с повтарящ се панкреатит, без други признаци или симптоми на муковисцидоза. Възможно е комбинацията от панкреасен дивизум и абнормна функция на CFTR да допринесе за тежестта и честотата на рецидивиращия панкреатит.

Въведение

Панкреатитът е рядка проява на муковисцидоза, засягаща (Таблица1). 1). При пациенти с CF панкреатит, нивата на пот хлорид често са нормални и дори разликите в потенциала на носа могат да разкрият само незначителни аномалии. Повтарящият се панкреатит при деца трябва да поражда подозрение за муковисцидоза, въпреки нормален тест за пот или известна диагноза панкреас дивизум.

маса 1

Измерване на разлика в назалния потенциал при базални, промяна след инфузии с амилорид, хлорид и изопротеронол. Резултатите предполагат възможна муковисцидоза.

НОРМАЛНОCFPt's Left NarePt's Right Nare
Базална (mV)18,2 ± 8,3-45 ± 11-21.-35
Δ Амилорид10,5 ± 629,8 ± 11933
Δ Нисък хлорид-14,1 ± 92,2 ± 2,3-2-12
Δ Изопротеронол-9,6 ± 50,9 ± 2,2-6-2

Представяне на дело

4-годишна жена представи двумесечна история на повтарящи се епизоди на панкреатит. Клиничните й симптоми са дифузна, епизодична коремна болка при липса на повръщане, загуба на тегло, треска или болки в ставите. Изпражненията бяха описани като обемисти и зелени. При физически преглед на корема се наблюдава лека чувствителност в епигастриума, но няма перитонеални признаци, нито хепатоспленомегалия. По време на първоначалното представяне, серумната липаза и амилаза на пациента са били> 30 000 U/L и> 18 000 U/L, съответно. Останалата част от нейната лабораторна работа беше нормална, включително серумен холестерол и триглицериди. Ехография на корема показва хиперехогенна панкреаса, съответстваща на панкреатит, и хепатобилиарна система, която изглежда нормална. Пациентът е получил поддържащи грижи, включително почивка на червата и хидратация и в крайна сметка е изписан на диета с ниско съдържание на мазнини, след като нейните серумни амилаза и липаза се нормализират. Предишните й изследвания включват нормален тест за потен хлорид и нормална ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP).

Впоследствие пациентът е приет повторно един месец по-късно с друг епизод на клиничен панкреатит. При изследване на предишните й ERCP изображения се подозира възможността за къс вентрален канал и повторен ERCP демонстрира дивизия на панкреатичния канал. Претърпяла е малка сфинктеротомия на папила и поставяне на стент на панкреатичен канал. Въпреки сфинктеротомията, тя отново бе приета в болница на три отделни случая в продължение на 12 месеца с клиничен и биохимичен панкреатит, което накара институцията за добавяне на панкреатичен ензим с храна и закуски.

Подозира се муковисцидоза (CF), но потният хлорид е 23 mEq/L, а анализът на мутацията на CF ген е положителен само за едно копие на мутацията ΔF508. След това тя се подложи на измерване на назална потенциална разлика. Средната изходна потенциална разлика беше -28 mV (диапазон -21 до -35 mV). Суперфузията на амилорид за понижаване на натриевия потенциал блокира 55% от потенциалната разлика и е в нормални граници. Отговорите с ниско съдържание на хлорид и изопротеренол бяха двусмислени, но предполагаха CF, като по този начин пораждаха опасения за неидентифицирана мутация на CF на втория алел. (Фигура (Фигура1, 1, Графика 1) [1].

като

Измерване на назална потенциална разлика, ляво нареждане на пациента. Пациентите с муковисцидоза могат да бъдат разграничени от контролите чрез измерване на разликите в назалния потенциал (NPD). В това проучване разликите в назалния потенциал бяха измерени с помощта на стандартизирана оперативна процедура, разработена от мрежата от клинични изпитвания на Фондация за муковисцидоза, която да бъде последвана от всички сайтове, които извършват съвместни изследвания [1].

Анализът на мутацията на разширения муковисцидозен трансмембранен рецептор (CFTR) показа, че пациентът е положителен за мутация L997F в допълнение към ΔF508, и двете известни мутации, причиняващи муковисцидоза. Тя не е имала дихателни оплаквания и е извършвала многократно изследване на белодробната функция, което е нормално. Интересното е, че баща й е от ирландски произход, а майка й е от малтийски произход. Доказано е, че и двамата носят CF мутация, а майката носи по-неясната мутация L997F. По-късно беше установено, че трима от четирима братя и сестри носят едната или другата мутация и остават здрави.

Дискусия

Муковисцидозата (CF) е често срещано наследствено и клинично хетерогенно мултисистемно разстройство, което засяга жлезите и секреторния епител. Въпреки че повечето пациенти имат хронични белодробни заболявания и панкреатична недостатъчност, 20% от пациентите са в състояние да усвояват и абсорбират мазнини нормално и като следствие са изложени на риск от рецидивиращ панкреатит. При тази уникална популация пациенти панкреатитът често е клиничната картина, която води до диагностициране на CF. Тези пациенти обикновено се диагностицират с МВ по-късно в детството, тъй като случаите са клинично по-тежки и обикновено нямат синопулмонална болест.

Панкреатитът е рядка проява на муковисцидоза, засягаща +) и хлорид (Cl -). Поради анормалния транспорт на Cl при CF, измерванията на назална потенциална разлика (PD) при тези пациенти разкриват различен модел, отколкото при пациенти без заболяването. Три характеристики отличават CF от контролите: 1) по-висока базална PD, отразяваща засилен транспорт на Na +, вторичен спрямо относителната Cl - непропускливост 2) по-голямо инхибиране на PD след назална перфузия с амилорид, инхибитор на Na + канал, и 3) малка или никаква промяна в промяната на Cl - транспорт в отговор на перфузия с безсъдържащ Cl разтвор заедно с изопротеронол (което отразява липсата на CFTR-медиирана Cl-секреция). По-специално, хлоридният секреторен отговор на безхлориден и изопротеронол има висока чувствителност и специфичност за нормален спрямо CF или атипичен CF. [10] Този метод е увеличил способността за откриване на пациенти със сложен хетерозиготен CF, който може да се прояви по-нетипично.

Пациентите със сложни хетерозиготни CF генни мутации, за разлика от ΔF508 хомозиготи, обикновено имат панкреатична достатъчност и често се диагностицират в по-напреднала възраст поради липсата на явна белодробна симптоматика. При тези пациенти нивата на хлорид на пот често са нормални и потенциалните различия в носа също могат да показват едва доловимо смущение в нормалната функция на CFTR, както е показано при нашия пациент. Тъй като вече е налице търговско генетично тестване за разширен анализ на CFTR мутация, важно е да се подозира CFTR мутация при пациент с идиопатичен хроничен панкреатит.

Нашият пациент нямаше отговор на сфинктеротомия. Комбинацията от диетично управление и добавяне на панкреатични ензими намалява честотата на пароксизмите на панкреатита. За съжаление, нашият пациент показва рентгенологични признаци на хроничен панкреатит, въпреки терапията. Всички тези мерки бяха приложени за подобряване качеството на живот на нашия пациент. Освен това диагнозата на това дете в крайна сметка доведе до генетично тестване на нейните 4 братя и сестри, което в крайна сметка доведе до идентифициране на 3 носители на генна мутация на CF.

Заключение

Хроничният или рецидивиращ панкреатит при деца трябва да поражда подозрение за CFTR мутации, въпреки нормален тест за пот или наличието на съществуваща диагноза панкреас дивизум. Тъй като анализът на мутациите на CFTR стана търговски достъпен, очакваме броят на пациентите с идиопатичен панкреатит в педиатрията да намалее. Сред пациентите с панкреатична дивизия, рефрактерна на сфинктеротомия, идентифицирането на съжителството на дисфункция на CFTR може да улесни по-практичен терапевтичен подход, включително диетична модификация, добавяне на панкреатични ензими и тясно клинично проследяване.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

LC изготви ръкописа, CC и PZ участваха в грижите за пациента и интерпретацията на теста. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Съгласие

Писмено информирано съгласие е получено от родителя на пациента за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.