Тази статия има корекция. Моля виж:

Резюме

НАКРАТКО Степента на затлъстяване и диабет нараства, както и техните разходи. Тъй като двете заболявания споделят много ключови детерминанти, парадигмите за тяхното лечение се припокриват. И за двете, оптималното лечение включва мултидисциплинарен екип, следващ модела за хронична грижа за предоставяне на здравни грижи. Комбинираните програми за лечение, които включват 1) нискокалорична диета, индивидуализирана според предпочитанията на пациентите, 2) структурирано упражнение, което също е съобразено с всеки пациент, и 3) психотерапия предизвикват най-големите промени в теглото при пациенти с диабет. Въпреки че диетата сама по себе си може да постигне загуба на тегло, упражненията и компонентите на когнитивната поведенческа терапия могат да подобрят ефектите от диетичната модификация. Мултидисциплинарен екип, който включва лекар с опит във фармакотерапията, медицинска сестра и/или медицинска сестра, диетолог, физиолог по физически упражнения и психолог, може да осигури цялостна програма за отслабване, съчетаваща най-ефективните интервенции от всяка дисциплина.

лечение

Затлъстяването е сериозен клиничен и обществен здравен проблем. Повече от една трета от възрастното население в САЩ има ИТМ> 30 kg/m 2 (1). Това състояние съкращава продължителността на живота с 2–10 години и представлява 15% от излишните смъртни случаи в Америка, най-вече от отрицателни сърдечно-съдови и метаболитни ефекти (2,3). Затлъстяването засяга не само продължителността на живота, но и здравето, допринасяйки за физическа болка, обездвижване и депресия, наред с много други съпътстващи заболявания (4). В Съединените щати директните медицински разходи за затлъстяване са нараснали до billion 147 милиарда годишно, като по-новите анализи оценяват още по-високи разходи (1,5,6).

Диабетът е друга основна заплаха за здравето и е тясно свързана със затлъстяването. Почти 10% от американците страдат от диабет (7). Хронично повишената глюкоза в кръвта съкращава продължителността на живота с почти 9 години и представлява 12-16% от смъртните случаи при възрастни в САЩ (8,9). Въпреки че по-голямата част от смъртността, придружаваща диабета, произтича от съдови заболявания, няколко различни състояния допринасят за повишената заболеваемост на хората с диабет, включително слепота, ампутации и бъбречна недостатъчност (10). Човешките разходи за диабет са големи, както и икономическите разходи - приблизително 176 милиарда долара годишно за директна медицинска помощ (5).

Диабет и затлъстяване: споделени ключови детерминанти

Диабетът и затлъстяването споделят много ключови фактори. И двете са прогресивни, многофакторни заболявания, които се усилват от западна диета и физическо бездействие (11–14). Тези два ключови фактора, които водят до положителен енергиен дисбаланс, имат много социално-икономически и екологични корени. Диабетът и затлъстяването също споделят патофизиологични връзки. Преливането на липиди, липотоксичността и патогенните адипоцитокини са механизми, чрез които излишното затлъстяване причинява хипергликемия (15,16).

Увеличаването на теглото и затлъстяването увеличават риска от диабет - 3 пъти за хората с наднормено тегло, 7 пъти за тези, които са с наднормено тегло, и 60 пъти за тези с тежко затлъстяване (17). За щастие този риск намалява със загуба на тегло. Проучванията с бариатрична хирургия, включително забележителното шведско проучване на затлъстяването, установиха, че подобни операции, и особено процедурата за байпас на стомаха на Roux-en-Y, предотвратяват или обръщат диабета.

Връзката между наднорменото тегло и високата кръвна захар е несъвършена. Повечето, но не всички хора с диабет тип 2 са с наднормено тегло. Повечето, но не всички хора със затлъстяване в крайна сметка развиват диабет тип 2. Като цяло обаче излишните телесни мазнини са най-важният обратим рисков фактор за диабет тип 2.

Диабет и затлъстяване: Общи решения за лечение

Отслабването и задържането му може да бъде плашещо за всеки, а хората със затлъстяване и диабет имат по-големи трудности при отслабване от тези, които нямат диабет. Опити като финландското проучване за профилактика на диабета (20), Програмата за превенция на диабета на Националния здравен институт (21) и проучването Look AHEAD (Действие за здраве при диабет) (22) показаха, че интензивните интервенции в начина на живот могат да намалят теглото и предотвратяване или смекчаване на диабета и съпътстващите заболявания. Такива интервенции са успешно възпроизведени в академични среди и одобрени от многобройни професионални сдружения за затлъстяване и диабет (23-25).

Интензивната намеса в начина на живот се основава отчасти на модела за хронична грижа (CCM) на предоставянето на здравни грижи (26–30), чиито основни принципи включват:

Дългосрочен ангажимент: признание, че състоянието е за цял живот; че това изисква устойчиви промени в начина на живот и поведение плюс поддържане на тези промени; и че това често изисква мотивационно интервю от доставчика на здравни грижи и интегриране на клиниката с ресурси на общността

Грижи, насочени към пациента: фокусирани върху участието на пациента, поставянето на цели на пациента, изграждането на умения на пациента и самоуправлението на пациента

Мултидисциплинарен екип: включва специалисти, които са социализирани помежду си и които имат определени роли, хармонизирани послания и общ фокус

Грижа, основана на доказателства и протокол: помощни средства и алгоритми за вземане на решения, основани на най-добрите практики за намаляване на вредните вариации в грижите

Мултидисциплинарните клиники за затлъстяване и мултидисциплинарните клиники за диабет споделят не само общата философия на НКМ, но и специфични цели и методи. И двамата се стремят към реалистични, умерени цели за отслабване (5–10% за 6 месеца) (31). И двамата разглеждат теглото като косвен индикатор за метаболитни заболявания, сърдечно-съдови заболявания и лошо качество на живот (32); в по-късните стадии на диабета обаче акцентът може да се измести от загуба на тегло към глюкоцентрични стратегии, като същевременно се избягва по-нататъшно наддаване.

Целите и плановете за отслабване често са доста сходни за хората със затлъстяване и тези с диабет (33). Теглото се губи предимно чрез различни нискокалорични диети. Редовните аеробни упражнения увеличават тази загуба и смекчават основните сърдечно-съдови и метаболитни нарушения (34,35).

Много от същите членове на екипа се намират в мултидисциплинарни клиники за затлъстяване и мултидисциплинарни клиники за диабет. Пациентите са в центъра на двата типа екип, подпомагани от първичен лекар, медицинска сестра и/или практикуваща медицинска сестра, диетолог, физиолог по физически упражнения и бихейвиорист (36,37). Тази основна група може да бъде допълнена от фармацевт (управлението на лекарства понастоящем играе по-голяма роля в грижите за диабета, отколкото в грижите за затлъстяването) и може би ръководител на случаи.

Една от най-големите разлики между затлъстяването и мултидисциплинарните клиники за диабет включва насочвания към външни специалисти. Центровете за затлъстяване често насочват пациентите към бариатрична хирургия, психиатрия и гастроентерология (38). Диабетните центрове по-често се отнасят за офталмология, подиатрия, съдова хирургия, кардиология, нефрология и ендокринология (39,40).

Предизвикателства при отслабване на хората с диабет

За хората със затлъстяване и диабет по-голямата степен на трудност при постигане на загуба на тегло се дължи на множество фактори. Едно проучване установи, че пациентите с наднормено тегло с диабет са загубили по-малко тегло от своя съпруг без диабет, следвайки същата програма. Разликите обаче могат да се обяснят с по-лошо спазване на диетата и по-високи съобщения за дисфория сред участниците с диабет (41). Друго проучване показа, че програма за интензивен начин на живот за жени със затлъстяване е еднакво ефективна в краткосрочен план за хора със и без диабет. Тези с диабет обаче са имали по-голямо наддаване на тегло през годината след края на програмата (42).

Едно от възможните обяснения е ефектът от лекарствата за диабет като инсулин и сулфонилурейни продукти, които подобряват анаболната активност (43). В проспективното проучване за диабет във Великобритания пациентите с диабет, които са били лекувани с инсулин или сулфонилурейни продукти, са наддавали значително повече тегло за 10 години, отколкото тези, лекувани само с диета (44).

Хората с лош гликемичен контрол също имат високи енергийни разходи, по-висока скорост на метаболизма, по-голям белтъчен оборот и гликозурия с калории, отделяни в урината (45,46). Тези катаболни процеси се обръщат чрез адекватен гликемичен контрол, постигнат чрез медикаменти и самата загуба на тегло.

Освен това диабетните усложнения като невропатия, сърдечни заболявания и язви на краката могат да ограничат физическата активност (43). В отговор на тези многобройни предизвикателства, мултидисциплинарен екип за управление на теглото трябва да осигури многостранен подход, който включва ефективни възможности за диета, специализирани програми за упражнения и поддържаща поведенческа терапия.

Основни елементи на програмите за отслабване при затлъстяване и диабет

Хората с диабет и затлъстяване имат множество възможности за диета, които са доказано ефективни за отслабване. Често срещаните варианти включват нискогликемичен индекс, средиземноморски стил, нисковъглехидратни средиземноморски стил, много нискокалорични кетогенни, нискомаслени и нискомаслени вегански модели на хранене.

Тези режими на хранене се различават по съдържание на макроелементи (т.е. количество въглехидрати, протеини и мазнини). Медицинският институт препоръчва възрастните като цяло да получават 45–65% от енергията си от въглехидрати, 10–35% от протеини и 20–35% от мазнини (47). Въпреки че доказателствата са смесени по отношение на пропорциите на макроелементи, които са най-ефективни за отслабване (48), има някои доказателства, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати дават по-голяма първоначална средна загуба на тегло, както като цяло, така и за хора с диабет. При хора със или без диабет, намаленият калориен прием с течение на времето е от съществено значение за постигане на загуба на тегло (48,49). Диетите с ниско съдържание на въглехидрати са склонни да имат или високо съдържание на протеини, като много нискокалоричната кетогенна диета, или високо съдържание на мазнини, като нисковъглехидратния начин на хранене в средиземноморски стил. Освен това е установено, че високото съдържание на протеини е безопасно при хора с диабет и не увеличава албуминурията или влошава бъбречната функция (50).

В сравнение с препоръките за хранене от 2003 г. на Американската диабетна асоциация (ADA) (50–55% въглехидрати, 30% мазнини и 20% протеини) и диетата в средиземноморски стил (50–55% въглехидрати, 30% мазнини, 15–20%) белтък), бе установено, че диетата в средиземноморски стил с ниско съдържание на въглехидрати (35% въглехидрати, 45% мазнини и 15–20% протеин) постига най-голяма загуба на тегло (51). Както традиционните средиземноморски, така и нисковъглехидратните средиземноморски диети включват само въглехидрати с нисък гликемичен индекс, докато диетата ADA включва въглехидрати със смесен гликемичен индекс. Диетата с ниско съдържание на въглехидрати има намален процент на въглехидрати и повишен процент на мазнини (51). Други модели на хранене като веган с ниско съдържание на мазнини, стандартни диети с ниско съдържание на мазнини и нискогликемичен индекс предизвикват значително намаляване на А1С, но между тях няма значителни разлики в постигнатата загуба на тегло (52,53).

Като се има предвид, че различните комбинации от макронутриенти могат да доведат до успешна загуба на тегло, клиницистите трябва да вземат предвид предпочитанията на пациентите при избора на специфичен режим на хранене. В проучване, сравняващо диети с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати, само групата с ниско съдържание на въглехидрати е имала подобрения в качеството на живот, свързано със здравето; тези подобрения се наблюдават във физическата функция и общото здравословно състояние, но не и в психичното здраве (54). По този начин диетата сама по себе си може да постигне загуба на тегло, но може да не отговори на проблемите с психичното здраве, които също влияят на дългосрочното управление на диабета и затлъстяването.

Упражнение

Хората със затлъстяване и диабет губят минимално тегло само чрез упражнения (аеробни или комбинация от аеробни и резистентност) (55,56). Проучванията на целенасочена намеса за намаляване на риска чрез определено упражнение (57) установяват, че загубата на тегло варира от 0,2 до 1,5 кг по време на 6-месечен период само от упражнения. Изглежда обаче, че упражненията увеличават ефекта от диетата върху загубата на тегло. По-конкретно, добавянето на аеробни упражнения към нискокалорична диета води до загуба на мастна маса, но не непременно до загуба на тегло (58). Обучението за устойчивост, комбинирано с почти всяка диета (т.е., енергийно ограничени стандартни въглехидрати, ниско съдържание на протеини или ниско съдържание на мазнини) води до по-голяма загуба на тегло, отколкото само с диета.

Наскоро публикувани насоки за упражнения ADA препоръчват цел от 150 минути на седмица за умерено енергично физическо натоварване и пропуски от не повече от 2 дни между упражненията. Това упражнение може да бъде или структурирано упражнение, или общо физическо натоварване. Структурираните програми за упражнения включват предписания за планирани и индивидуализирани упражнения. Установено е, че структурираните програми за упражнения водят до по-голямо намаляване на А1С от общите съвети за физическа активност, дадени от лекаря (60).