Salomone Di Saverio, MD, FACS, FRCS (Eng), хирург-консултант

мултидисциплинарното

Колоректална единица в Кеймбридж, кутия 201

Университетски болници в Кеймбридж NHS Foundation Trust, болница Addenbrooke’s

Cambridge Biomedical Campus, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ (Великобритания)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Епидемиология

Дивертикулозната коли е често срещано състояние в западните страни с честота на разпространение от 5% до 40-годишна възраст до 65% при 85 или повече години [1]. Приблизително 15–20% от хората с дивертикулозна коли коли ще развият остър усложнен дивертикулит (ACD) през целия си живот [2]. Възрастовата група пациенти с ACD под 50-годишна възраст се състои предимно от мъже, докато жените изглежда са мнозинството в групата между 50 и 70 години [1]. През последните години беше установено значително увеличение както на неусложнени, така и на сложни дивертикулити, както и значително увеличение на приема в болница. Това доведе до значително увеличение на свързаните с тях болнични разходи до 2,4 милиарда долара директни разходи годишно в Съединените щати [3, 4].

Терминология

Терминологията, използвана в литературата по отношение на дивертикулозната коли и дивертикуларната болест, е хетерогенна, така че се изисква еднаквост, за да се интерпретират правилно и сравняват резултатите между проучванията. Общият термин „дивертикуларна болест“ показва, че дивертикулозата се е повишила до нивото на заболяване [4]. В повечето национални и международни насоки острият дивертикулит се разделя допълнително на сложно и неусложнено заболяване [5]. Неусложненият остър дивертикулит се дефинира като локализирано дивертикуларно възпаление без никакви флегмони, абсцеси, перфорации или фистули, докато острият усложнен дивертикулит (ACD) се определя като остър възпален дивертикул, водещ до флегмона, абсцес, фистула или перфорация [6]. Нещо повече, повтарящите се епизоди на ACD могат да доведат до късни усложнения като стеноза или фистула [5].

Класификации на ACD

маса 1.

Преглед на класификациите за дивертикуларна болест

Фиг. 1.

Рентгенологични и клинични изображения на модифицираната класификация на Hinchey. Hinchey Ib: CT изображение на периколичен абсцес (а); Hinchey II: CT изображение на тазов абсцес (б); Hinchey III: интраоперативен образ на гноен перитонит (° С); Hinchey IV: интраоперативен образ на фекален перитонит (д). Снимки предоставени от д-р Саломоне Ди Саверио, д-р, FACS, FRCS; пациентите дадоха разрешение за публикуване.

Диагноза

Неоперативно лечение

Перкутанен дренаж

Важна група пациенти с ACD, които първоначално могат да бъдат лекувани нехирургично, са пациенти с образуване на дивертикуларен абсцес (Hinchey IIa и IIb). Това образуване на пери- или параколичен абсцес се среща в 15–40% от случаите на ACD и се причинява от бактерии и възпалителни клетки, разпространяващи се в мезоколона и перитонеалната кухина [32]. Изборът на лечение при остри условия зависи от клиничното представяне, размера и местоположението на абсцеса, както и от податливостта за PCD [32]. Понастоящем не е постигнат категоричен консенсус относно оптималния подход за тази група пациенти, поради липсата на висококачествени изследвания [1]. Определенията за голям абсцес варират от 2 до 5 cm в цялата литература, но граничната стойност от> 4-5 cm обикновено се използва в публикации и насоки [1, 5, 28, 32]. Както е подкрепено от няколко международни насоки, малките мезоколични абсцеси могат да бъдат лекувани само с антибиотици, докато по-големите мезоколични или тазови абсцеси изискват PCD [5]. В случай на малки абсцеси (5 cm или на тазови или отдалечени места [32, 34]. Освен това Gregersen et al. [32] установяват среднопретеглена стойност от 4,8% (медиана 1,3%, диапазон 0–18,2%) от остри или спешна операция поради рецидив след успешно неоперативно лечение.

Не съществува ясен консенсус относно проследяването след неоперативното лечение на дивертикуларни абсцеси, въпреки че насоките на WSES препоръчват ранна колоноскопска оценка (4–6 седмици) [28]. По-важното е, че ролята и необходимостта от елективна хирургия все още се обсъжда. Въпреки че не съществуват сериозни доказателства, от техния систематичен преглед, Lamb и Kaiser [34] стигат до заключението, че образуването на абсцес е свързано с голяма вероятност от резекционна хирургия при проследяване, докато неоперативното лечение очевидно може да доведе до рецидивиращо дивертикуларно заболяване. Следователно изборът за елективна хирургия трябва да се прави за всеки отделен случай, докато бъдещите изследвания не изяснят как да се изберат пациенти, за които може да бъде посочена избирателна хирургия [5, 34].

Оперативно лечение

Минимално инвазивно оперативно лечение

Въпреки че отвореният подход все още е най-разпространен в оперативното лечение на АКД, са публикувани обнадеждаващи данни за осъществимостта и предимствата на лапароскопското лечение и минимално инвазивният подход при управлението на АКД е включен в насоките на EAES, Холандски и WSES [5, 28, 44].

Пациентите, които се нуждаят от оперативно лечение на ACD, са често критични и клиничният им статус може да бъде сериозно влошен от сепсис. При тези пациенти лапаротомията често води до високи нива на заболеваемост (напр. Инфекция на рани, пневмония, бъбречна недостатъчност, сраствания и инцизионни хернии). Следователно, особено при тези остри пациенти, минимално инвазивното хирургично лечение може значително да намали процента на следоперативни усложнения и да позволи по-бързо възстановяване в сравнение с отворения подход. За да се пристъпи към лапароскопско лечение на АКД, от първостепенно значение е пациентът да е хемодинамично стабилен и да няма абсолютни противопоказания за пневмоперитонеум. Или силно възпалените тъкани при перфорирана ACD, или тежкото разтягане на червата при запушване на ACD правят хирургичната процедура технически взискателна и се препоръчва наличието на хирург за остри грижи с усъвършенствани лапароскопски колоректални умения.

Според състоянието на пациента, наличната хирургична експертиза и степента и тежестта на основното заболяване, хирургичното лечение на ACD може да бъде или нерезекционно, или резекционно.

Лапароскопско нерезекционно лечение

Лапароскопският лаваж (LL) е описан за първи път през 1996 г. като минимално инвазивна техника за избягване на резекция при перфориран дивертикулит с гноен перитонит [45, 46]. Оттогава техниката не е получила широко приемане и до момента са публикувани три рандомизирани контролирани проучвания (RCT), сравняващи LL със сигмоидектомия [47-49]. Интересното е, че техните заключения не се съгласиха и силният дебат, повдигнат от тези противоречиви резултати, доведе до публикуването на 7 метаанализа през последните 2 години [50-56]. Някои автори твърдят, че са отклонени в подбора в RCT [57] или методологически недостатъци в мета-анализите, тъй като в мета-анализите са докладвани противоположни заключения за 30-дневния и 90-дневния риск от повторна операция [58]. Въпреки увеличената честота на следоперативни абсцеси и PCD, LL все още изглежда по-бърз и води до по-бързо възстановяване. Изглежда, че не съществуват неоспорими разлики по отношение на следоперативната краткосрочна и дългосрочна смъртност, заболеваемост и наличие на стома на 12 месеца [50-56]. LL обаче може да бъде по-рентабилен в сравнение с резекцията [59, 60].

Лапароскопско резекционно лечение

Литературата за спешна лапароскопска процедура на Хартман (HP) или сигмоидектомия с първична анастомоза (PA) за ACD все още е оскъдна. Публикувани са няколко малки ретроспективни кохортни проучвания и поредици от случаи, но не съществуват RCT, сравняващи лапароскопския и отворения подход в остра среда [63], най-вече поради опасения относно клиничните характеристики на ACD, които потенциално влияят отрицателно върху резултатите от лапароскопските Приближаване. В острата ситуация разтегнатото черво, възпалителните плътни сраствания и замърсяването на коремната кухина, причинено от перфорирана ACD, често пораждат опасения относно безопасността и осъществимостта на подхода. Освен това, силно възпалените тъкани правят процедурата забележително по-трудна в сравнение с елективната сигмоидна колектомия (фиг. 2), със загуба на анатомични равнини и вследствие на това повишен риск от кървене и уретери. Поради тези технически изисквания е препоръчително да се обмислят тези процедури само в присъствието на опитен хирург, който е висококвалифициран в спешна лапароскопска колоректална хирургия.

Фиг. 2.

Оперативни стъпки на лапароскопски HP за ACD. След дисекция на възпаления и удебелен сигмоиден мезоколон (а), сигмоидното дебело черво се мобилизира и се извършва дисталната интракорпорална телбодирана резекция (б). Пробата се извлича през мястото на колостомия, като се избягва всяка лапаротомия (° С) и следователно намалява риска от инфекция на рани и инцизионна херния. Оперативни снимки, предоставени от д-р Саломоне Ди Саверио, д-р, FACS, FRCS; пациентът даде разрешение за публикуване.

Малки ретроспективни серии показаха, че спешната лапароскопска сигмоидектомия при ACD е безопасна и осъществима, със значителни предимства по отношение на ниско ниво на конверсия, повторна интервенция, заболеваемост и смъртност, както и по-бързо възстановяване и по-високи нива на обръщане на стома [64]. Въпреки че публикуваните проучвания са ограничени от малкия им размер, хетерогенността на участниците и променливите на резултата, очевидното пристрастие при подбора и липсата на отворена контролна група, все още се твърди, че подходът е осъществим при избрани пациенти и опитни ръце [64], както беше заключен също в скорошен анализ на съвпадение на оценките за склонност [65]. Освен това ползата от лапароскопската НР може да бъде намаляване на усложненията на коремната стена, като инцизионни хернии [65]. Впоследствие това може да доведе до по-високи нива на обръщане на стома при проследяването на тези пациенти.

Преди да се впуснете в предизвикателни лапароскопски спешни колоректални процедури, се изисква опит в острата помощ, спешна и колоректална хирургия, както и минимално инвазивна експертиза (напр. След завършване на лапароскопска стипендия). При липса на опитен колоректален лапароскопски хирург не трябва да се извършват усъвършенствани лапароскопски процедури и се препоръчват открити процедури извън центрове за високи постижения [61, 69-72].

Отворено оперативно лечение

Заключения

Фиг. 3.

Предложен алгоритъм за мултидисциплинарно управление на ACD. PCD, перкутанен дренаж; HP, процедура на Хартман; PA, първична анастомоза. a Според Waswary et al. [13] и Sher et al. [12]. b Широкоспектърни IV антибиотици и почивка на червата. c Имуносупресирани, диабет, химиотерапия, множество съпътстващи заболявания.

В заключение, точната оценка на пациента въз основа на клинични и болестни характеристики е от първостепенно значение за определяне на подходящата стратегия за лечение на ACD. Бъдещите изследвания трябва да имат за цел да предоставят данни, подкрепящи точна оценка на всеки отделен случай и вземане на решения, за да се подобрят различните споменати аспекти на мултидисциплинарното лечение на усложнен дивертикулит.

Декларация за оповестяване

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.