От Югозападния медицински център на Тексаския университет в Далас, Център за човешко хранене, Далас, Тексас.

киселини

Голяма част от данните сочат потенциални ползи от N-3 полиненаситени мастни киселини при намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). 1 Наличните данни показват, че по-големият прием на N-3 мастни киселини ще намали различни форми на ССЗ, особено внезапна сърдечно-съдова смърт. Тези данни произтичат от лабораторни изследвания върху животни, епидемиологични данни, метаболитни изследвания и по-малки клинични проучвания. Литературата съдържа и други доказателства, че N-3 мастните киселини могат да помогнат за предотвратяване или лечение на няколко не-сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това тази статия ще се ограничи до сърдечно-съдовата система.

N-3 полиненаситените мастни киселини са главно от 2 вида: (1) дълговерижна, 18-въглеродна атомна мастна киселина с 3 двойни връзки (α-линоленова киселина) и (2) много дълговерижни полиненаситени мастни киселини с 20 въглерода атоми и 5 двойни връзки (ейкозапентаенова киселина [EPA]) и от 22 въглеродни атома и 6 двойни връзки (докозахексаенова киселина [DHA]). α-линоленова киселина идва предимно от растителни масла; основните източници на EPA и DHA са рибените масла. Човешкото тяло може да превърне част от диетичната α-линоленова киселина в EPA и DHA. Последните са етикетирани като „незаменими“ мастни киселини, тъй като са необходими за нормалното развитие и функционирането на ретината и мозъка. Смята се, че повечето предполагаеми ползи за здравето от N-3 мазнини произтичат от EPA и DHA. Независимо от това, адекватният прием на α-линоленова киселина позволява образуването на достатъчно EPA и DHA, за да отговори на нормалните изисквания.

N-3 мастните киселини несъмнено модифицират биохимичната функция в много системи. 1–7 Те навлизат в мембранните фосфолипиди и могат да променят функцията на мембраната там. Те намаляват съдържанието на арахидонова киселина в клетъчните мембрани, което намалява производството на ейкозаноиди. Следователно, N-3 мастните киселини могат да инхибират синтеза на възпалителни цитокини, напр. Фактор на туморна некроза-α (TNF-α), интерлевкин-1 (IL-1) и IL-2; те от своя страна могат да дестабилизират атеросклеротичните лезии. Освен това N-3 мастните киселини намаляват агрегационните свойства на тромбоцитите, като по този начин пречат на образуването на тромбоза. По-нататък те модифицират електрическата активност на сърдечния мускул, вероятно намалявайки склонността към аритмии. В допълнение, N-3 мастните киселини могат умерено да намалят кръвното налягане и благоприятно да модифицират съдовите невроефекторни механизми. И накрая, във високи дози те намаляват серумните нива на триглицеридите, което може допълнително да намали риска от ССЗ. По този начин, ако N-3 мастните киселини имат благоприятно влияние върху риска от ССЗ, могат да бъдат включени множество механизми.

Проспективните епидемиологични проучвания подкрепят доказателствата, че N-3 мастните киселини предлагат защита срещу ССЗ. 1 Статията на Hu et al 8 предоставя подкрепа за тези доказателства. Тези работници изследват връзката между приема на риба и N-3 мастни киселини и ИБС и общата смъртност при 5103 жени с диабет тип 2. Многовариантният анализ на записите за диетичния състав разкрива, че по-високият прием на риба и N-3 мастни киселини са свързани с по-ниска честота на ИБС и по-ниска обща смъртност.

Епидемиологичните проучвания от този тип доведоха както до правителствения панел на Съединените щати за диетичните насоки на Америка 2000 9, така и към панела за прием на диетични справки на Института по медицина 10, за да разгледат благоприятно хранителните N-3 мастни киселини по отношение на профилактиката на ССЗ. Въпреки това препоръчителното увеличаване на диетата за обществеността беше относително умерено. Интересно е, че много проспективни епидемиологични проучвания установяват връзка между по-висок прием на риба и по-ниски нива на ССЗ. 1 Последните насоки 1,9,10 следователно отидоха по-далеч, за да препоръчат на широката общественост редовно да консумира риба като част от здравословната диета. Дали обаче консумацията на риба корелира силно с приема на EPA и DHA, не е документирано със сигурност. За обществеността препоръките за консумация на повече риба или повече растителни продукти, съдържащи а-линоленова киселина, изглеждат безопасни и може би полезни. Изказана е известна загриженост, че високата консумация на риба може да доведе до прекалено голям прием на живак, който може да бъде вреден; 11 в противен случай препоръките за по-висок прием на риба изглеждат разумни.

Проведени са няколко клинични проучвания, за да се определи дали относително високият прием на N-3 мастни киселини ще намали риска от ССЗ. Умерено положителните резултати от тези проучвания убедиха някои изследователи да съветват рутинно предписване на допълнителни N-3 мастни киселини под формата на капсули, съдържащи рибено масло, на пациенти с висок риск от ССЗ. 1 Кратък преглед на последните клинични изпитвания, подкрепящи тази позиция, може да си заслужава.

В проучването за диета и реинфаркт (DART) 12 2033 мъже, които са претърпели миокарден инфаркт (МИ), са разделени на 2 групи. Половината са посъветвани да намалят приема на мазнини, да увеличат хранителните фибри и да увеличат приема на мазни риби. Другата половина не получи диетични съвети. Съобщава се, че предписаната диета осигурява около 500 до 800 mg/d много дълговерижни N-3 мастни киселини. Пациентите, консумиращи предписани количества мазна риба, са имали 29% намаление на смъртността от всички причини за периода на проучването. Фаталните инсулти като че ли са намалели повече, отколкото при нефаталните инфаркти. Това поражда възможността ползата от рибата да е основно намаляване на фаталния ИМ, може би по-малко фатални аритмии. Голяма част от очевидната полза се дължи на по-високото съдържание на диетични N-3 мастни киселини в диетата.

Друго проучване, предполагащо ползата от N-3 мастните киселини, е проучването на Lyon Diet Heart. 13 Това проучване за вторична превенция при 605 субекта е тествало ефикасността на диета от средиземноморски тип, богата на α-линоленова киселина, за намаляване на повтарящите се ССЗ при пациенти след ИМ. Участниците бяха рандомизирани за контролна и терапевтична диета. След проследяване в продължение на 46 месеца, както фаталните, така и нефаталните ИМ паднаха значително в изследваната група, както и вторичните крайни точки на ССЗ (нестабилна стенокардия, инсулт, сърдечна недостатъчност и емболия на СС). Авторите отново приписват много, но не всички от наблюдаваните ползи на по-високото съдържание на α-линоленова киселина в терапевтичната диета. 14.

Проучването Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico (GISSI) -Prevenzione 15 изследва ефикасността на добавка от рибено масло (1g/d), богата на EPA и DHA, при основни събития със ССЗ при пациенти след ИМ. GISSI е по-мащабно изпитване от предишни изпитвания на N-3 мастни киселини. Пациентите бяха рандомизирани за добавки с N-3 мастни киселини (n = 2836), витамин Е 300 mg дневно (n = 2830), и двете (n = 2830), или нито една (n = 2828). Те са били проследявани в продължение на 3,5 години. Витамин Е нямаше благоприятен ефект. За разлика от това, добавката с рибено масло намалява риска за първичната комбинирана крайна точка (смърт, нефатален ИМ и инсулт) с около 15%. Последващият анализ на това проучване разкри ранен благоприятен ефект на N-3 мастните киселини върху общата смъртност и внезапна смърт. 16 Резултатите от проучването отново повдигнаха възможността ползата от N-3 мастните киселини да се дължи на тяхното антиаритмично действие.

В по-малко проучване Singh et al 17 тестваха добавки от рибено масло и синапено масло (богато на а-линоленова киселина) за резултати над 1 година при пациенти с наскоро прекарани МИ Сто двадесет и двама пациенти са получили рибено масло, 120 пациенти са получили синапено масло и 118 пациенти са получили плацебо. Въпреки че не се наблюдава полза от синапено масло, сърдечните смъртни случаи при пациенти, получаващи добавки с рибено масло, са значително по-ниски от плацебо.

Тези проучвания предполагат ефикасност на добавки (или висок прием на диети) на N-3 мастни киселини при вторична профилактика. Следователно Националната образователна програма за холестерол (NCEP) 18 и група за вторична превенция на Американската асоциация за сърдечни заболявания (AHA) 19 изброяват употребата на добавки с рибено масло при пациенти с установена ИБС като терапевтична възможност. Съвсем наскоро AHA 1 издаде по-силна препоръка за допълнителни N-3 мастни киселини при пациенти с установена ИБС. Въпреки това, повечето клинични изпитващи се съгласяват, че силата на тази препоръка е много по-малко силна, отколкото при други терапевтични препоръки за вторична профилактика, а именно антитромбоцитни агенти, лекарства за понижаване на холестерола, β-блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Освен това медицинската професия е малко вероятно да възприеме неотдавнашната препоръка 1 на AHA за допълнителни рибени масла без по-силни клинични изпитвания, доказали ефикасност. Следователно трябва да се повдигне критичният въпрос дали са необходими допълнителни клинични изпитвания за тестване на ефикасността на допълнителни N-3 мастни киселини при високорискови пациенти.

Трябва да се обърнат внимание на няколко въпроса, преди да се предприемат по-нататъшни рандомизирани проучвания с добавки с рибено масло. Първият е дали доказателствата за ефикасност към днешна дата оправдават инвестицията. Най-доброто доказателство за ефикасността идва от проучването GISSI. 15,16 Предполага се, че рискът от големи ССЗ събития (смърт от ССЗ, нефатален ИМ и нефатален инсулт) се намалява за период от 3,5 години с около 20%. Привидно най-голямата полза е възникнала при сърдечна смърт, коронарна смърт и внезапна смърт. 16 Намаленията в тези категории бяха в диапазона от 35% до 45% и всички бяха статистически значими. За разлика от това се забелязва само умерена, незначителна тенденция към намаляване на рецидивиращия нефатален ИМ, без намаляване на нефаталния инсулт.

По-задълбочен анализ на проучването GISSI 16 предполага, че най-голямото намаляване на сърдечната смъртност е настъпило през първите 9 месеца след ИМ. Продължаващото намаляване след това е по-слабо изразено. По това време не се наблюдава полза при нефатален ИМ, което означава, че N-3 мастните киселини са антиаритмични, но не стабилизиращи плаката или антитромботични. Този резултат напомня за ползите от β-блокерите при пациенти след ИМ. Констатациите от проучването GISSI изглежда подкрепят необходимостта от контролирано клинично изпитване, но такова, което се фокусира върху сърдечната смърт и върху ранния период след инфаркт.

Проучването GSSI осигурява по-малко подкрепа за дългосрочно изпитване за вторична превенция с допълнителни N-3 мастни киселини. Със сигурност първо трябва да се направят добре контролирани краткосрочни изпитвания в непосредствения период след ИМ. Първичната крайна точка трябва да бъде сърдечната смърт и изпитванията трябва да проверят антиаритмичните свойства на N-3 мастните киселини. Може би, ако подобно изпитване (и) е силно положително, може да се обмислят по-дълги изпитвания за вторична превенция. Ако в крайна сметка се обмислят по-дълги опити, модел е Проучването за защита на сърцето (HPS); 20 това проучване използва терапия със статини при високорискови пациенти, т.е. такива с установено ССЗ и/или с диабет. Този висок риск му дава голяма статистическа сила за откриване на ефикасността на лекарството при относително малък брой пациенти в подгрупи. И все пак резултатите от GISSI не поддържат по-дългосрочно изпитване като HPS без предварителни резултати от краткосрочно изпитване. Следващото най-силно проучване след GISSI, DART, 12 по същия начин поддържа краткосрочно проучване на коронарната смъртност непосредствено след ИМ. И накрая, другите клинични проучвания и дори проспективните данни, както е посочено от Hu et al, 8, изглежда подкрепят ползата за смъртността спрямо ползата за заболеваемостта.

Понастоящем нито клиничните изпитвания, нито проспективните данни поддържат проучване за първична превенция с N-3 мастни киселини. Ако ефикасността се дължи най-вече на антиаритмични свойства, изпитване за първична превенция с крайна точка на смъртност просто ще изисква твърде много пациенти, лекувани твърде дълго, за да се постигне положителен резултат. Приоритетът за бъдещи опити изглежда най-добре поставен при по-кратки опити непосредствено след ИМ. По-дългите изпитвания за вторична превенция с нефатални крайни точки не са от висок приоритет, нито изпитване за първична превенция.

Във всяко краткосрочно проучване при пациенти след ИМ допълнителното рибено масло би трябвало да бъде допълнителна терапия към друго стандартно лечение, например антитромбоцитни лекарства, β-блокери, понижаващи холестерола лекарства и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Всички тези лекарства могат независимо да предоставят известна полза за намаляване на общата смъртност. Те са добре приети като стандартно лечение; за да бъдат полезни N-3 мастните киселини, тяхната ефикасност трябва да съществува над тези приети терапии.

Трябва да се обърне внимание на други въпроси, преди добавките N-3 да могат да бъдат препоръчани като стандартна терапия. Първо, не е известно дали ефикасността, ако има такава, на добавките с рибено масло се съдържа в EPA или DHA. Второ, качеството на настоящите добавки на N-3 мастни киселини, налични в САЩ, не се контролира от Администрацията по храните и лекарствата. Нито ефикасността, нито безопасността на настоящите добавки, достъпни за обществеността, могат да бъдат гарантирани. И накрая, възниква въпросът за доставката на добавки N-3. Ако N-3 мастните киселини се окажат необходима терапия за стандартни грижи, необходимостта от тяхното използване може да се увеличи драстично. В този момент наличността на продукта и контролът на качеството на препарата ще се превърнат в основни проблеми.

В обобщение, използването на N-3 мастни киселини в превантивната кардиология е на кръстопът. Експертно мнение в областта на диетата 9,10 сега благоприятства умереното увеличаване на приема на растителна алфа-линоленова киселина въз основа на епидемиологични доказателства за полза за намаляване на риска от ССЗ. Разходите за такова клинично изпитване за потвърждаване на тази разумна препоръка биха били непосилни. Същото важи и за „увеличения прием на риба“, който също се основава на епидемиологични доказателства. И двете препоръки съответстват най-малко на общите диетични насоки за „здравословното хранене“. Неотдавнашните насоки на AHA 1 за използване на добавки с рибено масло за пациенти с установена ИБС са по-проблематични. Наличните доказателства предполагат полза в непосредствения период след ИМ, но не може да се даде солидна препоръка без по-категорични контролирани клинични проучвания.

Мненията, изразени в тази статия, не са непременно мнения на редакторите или на Американската сърдечна асоциация.