Какво подхожда на кого?

  1. Vojtĕch Hainer, д-р, доктор по медицина 1,
  2. Херман Топлак, д-р, доктор по медицина 2 и
  3. Асимина Митраку, д-р 3
  1. 1 Институт по ендокринология, Прага, Чехия
  2. 2 Катедра по медицина, диабет и метаболизъм, Медицински университет Грац, Грац, Австрия
  3. 3 Отделение по вътрешни болести, болница „Хенри Дюнан“, Атина, Гърция
  1. Адресирайте кореспонденцията и исканията за препечатване до д-р Войтех Хайнер, Институт по ендокринология, Narodni 8, 116 94 Прага 1, Чехия. Имейл: vhainerendo.cz

Резюме

Разпространението на затлъстяването нараства в световен мащаб с тревожна скорост както в развитите, така и в развиващите се страни (1). Преобладаването на европейското затлъстяване варира от 10 до 20% при мъжете и от 15 до 25% при жените, докато разпространението на затлъстяването сред възрастните в САЩ е достигнало 28% при мъжете и 34% при жените.

начини

Излишното телесно тегло е шестият най-важен рисков фактор, допринасящ за здравната тежест в света. Затлъстяването увеличава рисковете от диабет тип 2, хипертония, сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия, артрит и няколко ракови заболявания и се очаква да намали средната продължителност на живота (2).

Отрицателният енергиен баланс, предизвикан от лечението на затлъстяването, трябва да доведе до намаляване на мастните запаси и подходящо запазване на чистата телесна маса. Сред най-важните цели на лечението на затлъстяването са преференциалното намаляване на коремните мазнини, подобряване на свързаните със затлъстяването рискове за здравето, подобряване на съпътстващите заболявания и качеството на живот и намаляване на смъртността (3,4). Успешното лечение на затлъстяването трябва да има важно въздействие върху използването на медицинските ресурси и разходите за здравни грижи. Лекарите и другите здравни специалисти са изправени пред голямо предизвикателство в подпомагането на затлъстелите пациенти не само да отслабнат, но и да постигнат поддържане на загуба на тегло.

Лечението на затлъстяването трябва да бъде индивидуално съобразено и трябва да се вземат предвид възрастта, полът, степента на затлъстяване, индивидуалните рискове за здравето, метаболитните и психо-поведенческите характеристики и резултатите от предишни опити за отслабване. В бъдеще трябва да се имат предвид и хормонални и наследствени фактори, влияещи върху отслабването.

Необходимо е да си поставите реалистични цели, преди да започнете лечението на затлъстяването. Както лекарят, така и пациентът трябва да знаят, че загубата на тегло от 5–15% значително намалява свързаните със затлъстяването рискове за здравето. Нереалистичните очаквания относно отслабването често водят до неуспех в управлението на теглото.

КАКВИ НИСКО ЕНЕРГИЙНИ ДИЕТИ ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПРЕПОРЪЧВАНИ? -

Ниско енергийната диета, препоръчана за лечение на затлъстяване, трябва да бъде с ниско съдържание на мазнини (2 или с ИТМ между 35,0 и 39,9 kg/m 2 с придружаващи заболявания (3,4,52,53). Операция за затлъстяване трябва да се провежда в центрове, които могат да се направи оценка на пациентите преди операцията и да се предложи цялостен подход за диагностика, оценка, лечение и дългосрочно проследяване (53). Бариатричната хирургия може да бъде внимателно обмислена при силно затлъстели юноши, които не са успели да отслабнат при цялостно управление на теглото програма, провеждана в специализиран център за най-малко 6–12 месеца и които са постигнали зрялост на скелета и развитието.Ценовете, извършващи бариатрична хирургия при юноши, трябва да имат богат опит с такова лечение при възрастни и трябва да могат да осигурят мултидисциплинарен екип, който притежава детски умения, свързани с хирургия, диететика и психологическо управление (52,53). При пациенти в напреднала възраст (> 60 години) съотношението риск/полза трябва да се разглежда индивидуално с. Необходимо е да се подчертае, че основната цел на операцията при пациенти в напреднала възраст е да се подобри качеството на живот, тъй като операцията сама по себе си е малко вероятно да увеличи продължителността на живота (53).

Понастоящем при бариатричната хирургия са налични ограничителни процедури, както и процедури, ограничаващи усвояването на хранителните вещества. Мащабът както на загуба на тегло, така и на поддържане на загуба на тегло се увеличава със следните процедури: стомашна лента, вертикална лентова гастропластика, проксимален стомашен байпас, билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател и билиопанкреатична диверсия (53). Няма достатъчно основани на доказателства данни, които да подскажат как да се назначи определен пациент към определена бариатрична процедура. Въпреки това, за пациенти с ИТМ> 50 kg/m 2, стомашният байпас или билиопанкреатичното отклонение носи повече ползи. Чистите рестриктивни процедури не се препоръчват при пациенти със значителна хиатална херния или тежка гастроезофагеална рефлуксна болест. Стомашната лента не може да допринесе за по-нататъшна значителна загуба на тегло при пациенти, при които е потвърден значително намален прием на храна преди операцията. От друга страна, трябва да се има предвид, че лапароскопската регулируема стомашна лента е най-безопасната бариатрична процедура, свързана само с малки периоперативни хирургични рискове.

ХОРМОНАЛНИ И НАСЛЕДНИ ФАКТОРИ, ОТРАЖАВАЩИ ОТСЛАБВАНЕТО—

Докато значителното внимание е обърнато на ролята на хранителните и психо-поведенческите фактори при управлението на теглото, ролята на хормоналните и наследствени детерминанти на загуба на тегло и поддържане на загуба на тегло е подценена.

ХОРМОНАЛНИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗА ОТСЛАБВАНЕ—

Описани са няколко хормона на централната нервна система, мастната тъкан и стомашно-чревния тракт, участващи в регулационния енергиен баланс. Ролята на изходните хормонални нива и тяхната реакция към управлението на теглото са проучени по отношение както на загуба на тегло, така и на поддържане на загуба на тегло.

Naslund et al. (58) оценява ролята на лептина, инсулиновата резистентност и функцията на щитовидната жлеза за поддържане на загуба на тегло при мъже със затлъстяване, които са били проследявани за 2-годишен период на поведенческа модификация на начина на живот. Високото изходно съотношение лептин/ИТМ като маркер за лептинова резистентност е свързано с неуспех при поддържане на постигната загуба на тегло. Множественият регресионен анализ разкрива, че 22% от вариабилността на загубата на тегло след 2-годишното проследяване се обяснява с изходното ниво на лептин и инсулин заедно с възрастта. Ролята на чувствителността към лептин при определянето на загуба на тегло е потвърдена в последващо проучване от Verdich et al. (59). Те демонстрираха по-висока загуба на тегло в отговор на 24-седмично управление на теглото при субекти, които показаха по-ниски изходни нива на лептин след корекция за масата на мазнините. От друга страна, неадекватно високото понижаване на нивата на серумния лептин в отговор на управлението на теглото може да повлияе отрицателно върху резултата от намаляването на теглото и да предразположи към възстановяване на теглото (60–62) и циклиране на теглото (63).

НАСЛЕДНИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗА ОТСЛАБВАНЕ -

Очевидно е, че някои затлъстели хора могат да постигнат по-висока загуба на тегло в отговор на същия отрицателен енергиен баланс от другите. Ролята на генетичните фактори в различните възможности за отслабване е идентифицирана в проучвания, проведени при монозиготни близнаци, т.е. индивиди, които притежават идентични гени. Изследването на Bouchard и Tremblay (67) беше фокусирано върху реакцията на еднояйчни близнаци с малко наднормено тегло на отрицателен енергиен баланс в резултат на засилена физическа активност. Загубата на тегло е сходна при двойки еднояйчни близнаци, но се различава значително при двойките. Последващо проучване на Hainer at al. (68) разкрива значително сходство при загуба на тегло в отговор на 1-месечна програма за управление на теглото с VLCD в двойките затлъстели монозиготни близнаци. Въпреки че намаляването на телесното тегло показва широки интериндивидуални вариации, вариращи между 5,9 и 12,4 kg, то е подобно при двойки монозиготни близнаци. Приликата при загуба на мазнини между парата е 17 пъти по-висока от приликата между двойките.

ОТСЛАБВАНЕ В МОНОГЕННИ ФОРМИ НА ЗАТЪЛВАНЕ—

ГЕНЕТИЧЕН КОМПОНЕНТ НА ​​ОТСЛАБВАНЕТО В ОБЩИ ФОРМИ НА ЗАТЪЛВАНЕ—

Участието на генетични фактори в развитието на затлъстяването се оценява на 40–70% (74). Описани са почти 600 гена-кандидати за затлъстяване (75). Някои от тези обезогенни или лептогенни гени могат да повлияят на отслабването и поддържането на загуба на тегло (76). Доказано е, че полиморфизмите на няколко гена-кандидати за затлъстяване влияят върху резултата от управлението на теглото (76). Сред гените, участващи в резултата от управлението на теглото, изследваните включват гените, влияещи върху регулирането на енергийните разходи (β3-адренергичен рецептор, разединяващи протеини), контрол на апетита (лептин, лептинов рецептор, серотонинов рецептор), хранително поведение (невромедин β), адипогенеза (активиран от пероксизомен пролифератор рецептор γ2) и развитие на метаболитен синдром (адипонектин). Двусмислените резултати, наблюдавани в няколко от проучванията, могат да бъдат обяснени с взаимодействието между гените и гените, които не са взети предвид, както и с различната роля на изследваните гени в различните етнически, възрастови и полови кохорти. Освен това, загубата на тегло в отговор на лечението на затлъстяването може също да бъде повлияна от промени в експресията на обезогенни и/или лептогенни гени, предизвикани от фактори на околната среда, като вида на погълнатите хранителни вещества и нивото на физическа активност.

Генотипирането може да бъде от значение за предсказване на ефикасността на лекарствата при управление на теглото. Затлъстели индивиди с CC генотип на G-протеин β3 субединичен полиморфизъм (C825T) постигат по-висока загуба на тегло в отговор на приложението на сибутрамин в сравнение с индивиди с TT/TC генотипове (77). Доказано е също, че полиморфизмът на фенилетаноламин N-метилтрансферазата, ензим, който катализира превръщането на норепинефрин в епинефрин, влияе върху загубата на тегло, предизвикана от сибутрамин. Хомозиготите на полиморфизма G-148A показват по-висока загуба на тегло в отговор на 3-месечна терапия със сибутрамин (78).

За по-добро разбиране на резултатите от управлението на теглото в нашата все по-обезогенна среда са необходими по-изчерпателни проучвания за взаимодействието между кандидат-гените за затлъстяване, психо-поведенческите фактори и факторите на околната среда.

КОМПЛЕКСНА МРЕЖА ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕ НА МНОГО НИВО -

Благодарности

Това проучване беше частично подкрепено с грант от чешкото министерство на здравеопазването (IGA NR/7800-4).

Бележки под линия

Авторите на тази статия нямат подходяща двойственост на интересите, която да декларират.

Тази статия се основава на презентация на 1-вия Световен конгрес на противоречията при диабет, затлъстяване и хипертония (CODHy). Конгресът и публикуването на тази статия станаха възможни чрез неограничени образователни стипендии от MSD, Roche, sanofi-aventis, Novo Nordisk, Medtronic, LifeScan, World Wide, Eli Lilly, Keryx, Abbott, Novartis, Pfizer, Generx Biotechnology, Schering, и Джонсън и Джонсън.