Надкамерна тахикардия при деца: доклад за три случая, диагноза и текущо управление

Резюме

Статията представя три омански деца с суправентрикуларна тахикардия и обсъжда диагнозата и лечението. Клиничните характеристики заедно с ЕКГ помагат за диагностицирането на тази често срещана детска аритмия. Острото управление е улеснено с въвеждането на аденозин. Въпреки това дългосрочното управление продължава да бъде тема за дебати.

Надкамерната тахикардия (SVT) е най-честата сърдечна аритмия при деца, изискващи терапия. Тази аритмия обикновено е проява на допълнителен проводник, който позволява на атриовентрикуларните импулси да влязат отново в нормалния път, като по този начин завършва веригата и стимулира бързо предсърдието и вентрикула. Кърмачетата и малките деца обикновено имат лошо хранене и тахипнея, докато палпитацията и дискомфортът в гърдите са видни симптоми при по-големите деца. Електрокардиограмата (ЕКГ) показва тясна сложна тахикардия със скорост> 220 в минута и заедно с клиничната картина помага при поставянето на твърда диагноза при повечето пациенти. Разпознаването се затруднява от неспецифичните симптоми и често самоограничаващият се характер на разстройството и дългосрочното управление продължават да бъдат тема за дебат.

През последните години обаче има нови прозрения в естествената история на и механизмите, отговорни за суправентрикуларна тахикардия при кърмачета и деца. С напредъка в антиаритмичната терапия сега има много терапевтични възможности. В тази статия представяме три наскоро срещнати случаи на SVT от Оман и обсъждаме диагнозата, както и рамка, която може да помогне за избора на подходящо лечение за новородено или дете със SVT.

Случай 1

5-годишно момиче от Оман беше прието с температура и кашлица от 2 дни. Тя беше стабилна, пулсът беше> 200/минута; останалата част от сърдечно-съдовата система беше нормална. Прегледът на гръдния кош показа доказателства за пневмония в десния долен лоб. ЕКГ разкрива тясна сложна тахикардия при 230/min, като по този начин потвърждава SVT (Фигура 1а) и след QRS комплексите има анормални Р вълни. Тъй като масажът на каротидния синус, маневра на Valsalva и прилагането на ледени компреси върху лицето не успяха да променят сърдечната честота, беше даден интравенозен болус на аденозин 0,1 mg/kg, последван от натискане на 10-милилитров физиологичен разтвор. Ритъмът се върна в синус за няколко секунди и едновременно работещата ЕКГ документира промяната. По това време 12-оловна ЕКГ не успя да покаже пътека за предварително възбуждане. Детето е започнало лечение с дигоксин и антибиотиците са започнали при пневмония. Тестовете за функция на щитовидната жлеза дадоха нормални резултати. Детето е изписано на поддържащ дигоксин и е препоръчано последващо проследяване. Тя спря дигоксин и не дойде за проследяване. Два месеца по-късно тя е приета отново с повторение на SVT. Този път също ритъмът се върна в синус с аденозин и родителите бяха посъветвани относно спазването на лекарствата.

ЕКГ (олово II) от случаи 1 (фигура 1а), 2 (фигура 1б) и 3 (фигура 1в), съответно, показваща SVT

Случай 2

9-годишно момиче от Оман, оперирано от вродено сърдечно заболяване (дефекти на предсърдната и вентрикуларната преграда) на възраст 7 години, беше прието с болка в гърдите и сърцебиене с продължителност 2 дни. Значителната аномалия при изследване е честотата на пулса, която е> 200/min. Не е била в сърдечна недостатъчност. ЕКГ потвърди SVT (Фигура 1b). Налице са анормални P вълни след QRS комплекси. Вагусните маневри се провалят и се дава аденозин. Ритъмът се върна в синус. 12-отвеждащата ЕКГ е нормална, с изключение на непълния блок на десния сноп, който е вторичен за сърдечната й хирургия. 24-часовият запис на ЕКГ Холтер показва множество епизоди на самоограничаващо се SVT и детето е започнало лечение с дигоксин. Три месеца по-късно тя бе приета отново с SVT и този път тя се нуждае от 3 дози аденозин, за да арестува SVT. Тя започна да приема амиодарон през устата и я изписаха у дома. Тя не е имала повторение на симптомите или SVT епизод при повторен запис на Holter 2 месеца по-късно.

Случай 3

4-годишно момиче от Оман е прието с епигастрална болка с продължителност един ден. Баща й, служител в болница, бе забелязал учестения пулс и доведе детето за оценка. Единствената аномалия при изследване е честотата на пулса, която е> 200/min. ЕКГ потвърждава SVT (Фигура 1в) и тя реагира на аденозин. Няма данни за предварително възбуждане на 12 оловни ЕКГ. Тя е била изписана вкъщи, след като е консултирала родителите си с вагусни маневри и е била посъветвана да се яви в болница, ако симптомите се повторят и не могат да бъдат контролирани.

ДИСКУСИЯ

SVT е бърза, пароксизмална редовна тахиаритмия, която обикновено включва атриовентрикуларна (AV) проводима система и допълнителен AV път. Това е най-честата продължителна дисритмия при деца. Кърмачетата и малките деца са по-често засегнати; обаче едно дете може да изпита първия епизод и на по-висока възраст.2 Всички наши пациенти са били на възраст над 4 години при представянето.

Механизъм на произход

Иницииране на атриовентрикуларна (AV) тахикардия с повторно навлизане

Диагноза

Независимо от механизма на произход, SVT има общ начин на представяне. Симптомите са неспецифични при кърмачета и малки деца и включват лошо хранене, тахипнея, раздразнителност и прекомерен плач.

Палпитацията и дискомфортът в гърдите се оплакват по-често при по-големите деца, 5 както в нашия случай 2. Болката в епигастриума е била оплакването при един от нашите пациенти (случай 3). Пациентите обикновено се проявяват остро, без никакъв идентифициращ ускоряващ фактор; обаче, един от нашите пациенти (случай 1) е имал пневмония по време на приема. Диагнозата на SVT се основава на анамнеза, физикален преглед и ЕКГ. Тахикардията е очевидна при изследване, но понякога е трудно да се разграничи от синусова тахикардия, вторична за септицемия или пневмония (таблица 1). Повишената сърдечна честота и тесните QRS комплекси са най-полезни в това отношение. Трябва да се помни, че 10% от случаите на SVT имат широк QRS вторичен спрямо анормалната проводимост. Р вълните обикновено не се виждат на повърхността на ЕКГ в SVT и ако са налице, са необичайни. Тези необичайни P вълни могат да бъдат по-добре оценени, ако ритъм лента е записана с 50 mm/секунда, а не обичайните 25 mm/секунда.

маса 1

Разграничаване между суправентрикуларна и синусова тахикардия

ЕКГ, показваща типичния отговор на интравенозен болус на аденозин при пациенти със суправентрикуларна тахикардия

При критично болни пациенти интравенозният достъп не се получава лесно и трябва да се прибегне до електрическа кардиоверсия с постоянен ток. Препоръчителната доза енергия е 0,5 J/kg до 2 J/kg. Педиатричните гребла се използват за кърмачета; деца> 10 кг се нуждаят от гребла за възрастни. 10 Ако състоянието позволява, детето трябва да бъде успокоено и парализирано, което налага въвеждане на интравенозна линия. Тази линия също може да се използва за инжектиране на аденозин. По този начин е ясно, че възможността за използване на аденозин съществува за всички пациенти, с изключение на изключително болните, които се лекуват чрез незабавна електрическа кардиоверсия без седация и парализа.

Непосредствени стъпки след превръщане в синусов ритъм

Дългосрочно управление

Дългосрочната терапия с антиаритмични лекарства е толкова широко използвана при деца със SVT, че е трудно да се получат данни за чистата естествена история. Като цяло бебетата са по-склонни да „надраснат“ SVT. Lundburg12 показва, че до 70% от кърмачетата със SVT не рецидивират, когато лечението е било прекратено на възраст от една година, докато Perry и Garson13 съобщават за честота на рецидиви от 78% при деца на възраст> 5 години по време на първия епизод. Наличието или липсата на структурно сърдечно заболяване не е повлияло на резултата.5 Въпреки това наличието на синдром на WPW на повърхността на ЕКГ показва шанс за повтарящи се епизоди и дори внезапна смърт при симптоматични пациенти.13 Трите налични възможности за дългосрочно лечение са обсъдени по-долу.

1. Опция без лечение

Franklin14 и Weidling15 показаха добри резултати с тази опция. Процентът на успех с дигоксин или пропранолол или комбинация е сходен, което показва, че те може да са действали само като плацебо. Необходими са контролирани многоцентрови проучвания, за да се предоставят значими данни по този въпрос. Въпреки това, опцията „без лечение“ не се препоръчва при кърмачета и малки деца, които изпитват затруднения при съобщаването на проблема на своите полагащи грижи и следователно рискуват от сърдечна недостатъчност и шок. Може да е подходящо за по-големи деца, които могат да разпознаят проблема рано и да се опитат с вагусни маневри да прекратят епизода. В някои случаи се изисква просто успокояване.

2. Дългосрочна антиаритмична медикаментозна терапия

Дигоксинът е традиционното лекарство, използвано за предотвратяване на SVT при деца. Рядко се съобщава за смъртни случаи при пациенти на дигоксин. В случай на пациенти със синдром на WPW се препоръчва пропранолол. Флекаинид се използва за резистентни случаи. Пациентите с миокардна дисфункция се нуждаят от амиодарон. Терапията с някое от лекарствата от втора линия (таблица 2) трябва да бъде планирана след консултация с детски кардиолог.

Таблица 2

Лекарства, полезни за дългосрочно управление на SVT

3. Радиочестотна (RF) катетърна аблация

Основното предимство на този начин на терапия е перспективата за излекуване. Данните за RF катетърна аблация на аксесоарния път в SVT показват първоначален процент на успех от 94% 16 и свобода от повторение от 85%, 77% и 66% съответно на 1,2 и 3 години след процедурата.17 Въпреки това може да се извършва само в специализирани центрове и има голяма степен на усложнения от 2,9% дори в най-добрите центрове.18

РЕЗЮМЕ

Представихме на три деца SVT и обсъдихме възможностите за диагностика и лечение. Интравенозният болус на аденозин е избраното лечение за прекратяване на остър епизод, който не реагира на вагусна стимулация (маневра на Valsalva, прилагане на ледени пакети върху лицето и/или каротиден синусов масаж). Кърмачетата и малките деца се нуждаят от продължителна лекарствена терапия, докато по-големите деца с единичен епизод на SVT и отсъствие на синдром на WPW могат да бъдат проследявани без лекарства (опция „без лечение“) В резистентни случаи трябва да се има предвид аблация на RF катетър на аксесоарния път.

• Допълнителната роля на хранителната терапия при лечението на флегмона при две деца с
• Диагностика и управление на травматични цереброспинални течности
• Ксантогрануломатозен салпингоофрит, научени доклади за два случая с необичайно представяне
• Турция Алергия при котки - симптоми, причини, диагноза, лечение, възстановяване, управление, разходи
• Отравяне с лалета при котки - симптоми, причини, диагноза, лечение, възстановяване, управление, разходи