Болница да Сенхора да Оливейра

находки

Rua dos Cutileiros, Creixomil

PT – 4835-044 Guimarães (Португалия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Os achados da endoscopia digestiva alta em doentes em list de espera para cirurgia bariátrica

Палаврас Чаве

Cirurgia bariátrica · Endoscopia digestiva alta · Обесидада · Метаплазия · Дисплазия ·

Резюме

Въведение

Затлъстяването, определено като индекс на телесна маса (ИТМ) ≥30 kg/m 2, е световен проблем за общественото здраве. През последните десетилетия разпространението на затлъстяването в световен мащаб се е удвоило почти двойно, като в момента варира от 7 до 15% в развитите страни [1]. Проучване на Световната здравна организация прогнозира, че през 2020 г. в Португалия 21% от мъжете и 22% от жените ще бъдат със затлъстяване [2]. Тази епидемична патология е хронично, рецидивиращо и многофакторно заболяване и нейното лечение изисква непрекъснатост на мултидисциплинарни модели на грижи, вариращи от начина на живот и хранителните промени до фармакологичното лечение и хирургия [3].

Въпреки че бариатричната хирургия (BS) е най-клинично ефективното лечение за тежко затлъстяване, с устойчива загуба на тегло и свързано със затлъстяването подобряване на коморбидността, тази процедура е свързана със значителни рискове [3, 4], като кървене [5, 6], стеноза на анастомоза [7, 8] и бариатрични течове [9].

Понастоящем най-често извършваните хирургични техники са ръкавна гастректомия, при която част от голямата кривина се отстранява, оставяйки тубуларизиран канал, базиран на по-малката кривина; стомашен байпас, което води до създаване на стомашна торбичка, анастомозирана до груб крайник на средата на йеюнума, като останалият стомах е оставен на място; и единичен анастомозен дуодено-илеален байпас с гастректомия на ръкава (SADI-S), където се извършва гастректомия на ръкава, последвано от отклоняване на дуодено-илеална крайна страна [10]. Техните механизми за отслабване не са напълно разбрани, но включват рестриктивни, малабсорбиращи и метаболитни компоненти [10, 11].

През последните години е документирана връзка между затлъстяването и различни стомашно-чревни разстройства, като гастроезофагеална рефлуксна болест, ерозивен езофагит, хиатална херния, хранопровод на Барет, аденокарцином на хранопровода и Helicobacter pylori (Hp) инфекция [12-15].

Ролята на рутинната езофагогастродуоденоскопия (EGD) преди BS при асимптоматични пациенти остава гореща тема и спорен въпрос [1]. Независимо от това, той позволява определянето на състоянието на Hp инфекция и навременното откриване, оценка и управление на значителна стомашна патология, включително язвена болест и премалигнени лезии [1]. Целта на това проучване е да се определи честотата на съответните стомашни аномалии и Hp инфекция при група асимптоматични пациенти със затлъстяване, които са били насочени към BS.

Методи

Извършихме ретроспективно описателно проучване, включващо асимптоматични пациенти, подложени на EGD преди BS между 2012 и 2016 г. в Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, Португалия. При всички пациенти EGD се извършва със случайни ендоскопски биопсии (минимум 2 от антралната кост, 1 от инцизурата и 2 от корпуса) [16], които са фиксирани в разтвор на формалдехид и наличието на Hp е изследвано чрез имунохистохимия . Всички пациенти на инхибитори на протонната помпа са преустановили лечението поне 15 дни преди EGD.

Информацията беше събрана чрез преглед на медицинските записи по отношение на демографските данни (възраст, пол и ИТМ) и коморбидни състояния (хипертония, остеоартикуларна патология, дислипидемия, диабет тип 2 и обструктивна сънна апнея). Бяха оценени ендоскопските и хистологичните находки, както и вида на извършената операция.

Статистическият анализ беше извършен със SPSS® версия 22.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Категоричните променливи бяха представени като честоти и проценти, а непрекъснатите променливи като средства и стандартни отклонения. Всички докладвани стр стойностите са двустранни, с a стр стойност 0,05, показваща статистическа значимост. Разликите между категориалните променливи бяха оценени чрез χ 2 тест и количествените променливи чрез независими проби т тест. По време на събирането на данни и статистическия анализ беше осигурена анонимност.

Резултати

Това проучване включва 360 асимптоматични пациенти със средна възраст 42,1 ± 10,8 години, 319 (88,6%) са жени, със среден ИТМ 42,8 ± 5,44 kg/m 2. Средното проследяване е 17,7 ± 10,1 месеца. ИТМ ≥40 kg/m 2 е налице при 70,3% от пациентите, 27,8% имат ИТМ между 35 и 39,9 kg/m 2 и 1,9% BMI между 30 и 34,9 kg/m 2 .

Най-малко 1 коморбидност, свързана с наднормено тегло, е налице при 70,6%: 41,9% са имали хипертония, 33,9% остеоартикуларна патология, 21,4% дислипидемия, 15,3% диабет тип 2 и 7,2% обструктивна сънна апнея (Таблица 1). Седем пациенти са били на инхибитори на протонната помпа, тъй като едновременно са били лекувани с ацетилсалицилова киселина.

маса 1.

Характеристики на популацията (н = 360)

Не са наблюдавани лезии в хранопровода при 85,6%; 12,8% са имали рефлуксен езофагит, 0,8% езофагеални полипи и 0,8% хранопровод на Барет. Хиаталната херния е диагностицирана при 30 (8,3%) пациенти.

По отношение на стомашните ендоскопски находки, 25,6% са представени без ендоскопски лезии, 61,6% са представени с хиперемична гастропатия, 11,4% с ерозивна гастропатия, 1,1% с стомашен полип и 0,3% със стомашна язва. По отношение на дванадесетопръстника не са наблюдавани лезии при 91,7% от пациентите, 5,6% са представени с хиперемична дуоденопатия, 1,9% с ерозивна дуоденопатия, 0,6% с язва на дванадесетопръстника и 0,3% с субмукозен тумор. Констатациите за EGD са обобщени на фигура 1.

Фиг. 1.

Находки от езофагогастродуоденоскопия. EG, ерозивна гастропатия; ED, ерозивна дуоденопатия; HG, хиперемична гастропатия; HD, хиперемична дуоденопатия; RE, рефлуксен езофагит.

Хистологично 251 (69,7%) пациенти са били Hp положителни (Таблица 2). Няма статистически разлики по отношение на възрастта (41,3 срещу 44,0 години, стр = 0,132; df 358) или ИТМ (42,9 срещу 42,9, стр = 0,601; df 358) за състояние на инфекция с Hp.

Таблица 2.

Хистопатологично изследване на стомашни биопсии

В таблица 3 е показано разпространението на ендоскопските лезии по отношение на Hp статуса. Наблюдавахме, че Hp-позитивните пациенти по-рядко са имали ерозивен езофагит (9,7 срещу 20,8%, стр = 0,005).

Таблица 3.

Наличие на констатации от EGD относно Hp статуса

При 20,8% от пациентите не са наблюдавани хистологични промени, докато 239 (66,4%) са с повърхностен гастрит, 11,7% (н = 42) с хроничен атрофичен гастрит и чревна метаплазия (н = 34 в антрума, н = 1 в тялото и н = 7 в тялото и антрала) и 1,7% (н = 6) са имали нискостепенна дисплазия без видими лезии (Таблица 2). По отношение на Hp инфекцията с премалигнена хистология при 42-те пациенти с хроничен атрофичен гастрит и чревна метаплазия, 62,8% са били Hp положителни, а от 6-те пациенти с нискостепенна дисплазия, 50% са представили Hp инфекция. Няма статистически разлики по отношение на възрастта (49,3 срещу 41,1 години, стр = 0,388; df 358) или ИТМ (43,4 срещу 42,8, стр = 0,516; df 358) за разпространението на недостатъчна хистология. Пациентите с премалигнена хистология по-често са имали диабет (32,6 срещу 12,9%, стр = 0,001).

Няма съобщения за усложнения при EGD поради ендоскопска процедура или поради анестезия, когато процедурата се извършва под седация.

В 78,9% (н = 284) от пациентите е извършен стомашен байпас, 17,5% (н = 63) са били подложени на техниката на ръкавите и при 3,6% (н = 13) SADI-S е извършената операция. Всички видове операции са извършени чрез лапароскопия.

Установихме, че пациентите със стомашна дисплазия или метаплазия са били по-често подлагани на хирургични техники, които не изключват стомаха, като ръкав или SADI-S (55,8 срещу 16,4%, стр 60 години) [37]. В съответствие с тези резултати, в нашата кохорта 42 пациенти (съответстващи на повече от 10% от тази асимптоматична популация) са имали хроничен атрофичен гастрит и чревна метаплазия и 1,7% са имали нискостепенна дисплазия. В нашата кохорта обаче тези премалигнени находки са налице при по-млади пациенти (средна възраст: 41,1 години) с по-голяма предразположеност за прогресия и развитие на рак на стомаха предвид скорошната връзка между наднорменото тегло, затлъстяването и рака на стомаха [38-40]. Пациенти с обширна атрофия/метаплазия и с дисплазия (н = 14) са оптимални кандидати, за да се възползват от ендоскопско наблюдение на стомаха, съгласно указанията на Европейското общество за гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) с интервали от не повече от 3 години за обширен атрофичен гастрит и чревна метаплазия и не повече от 12 месеца за нискостепенна дисплазия. Пациентите с високостепенна дисплазия трябва да се подложат на етап и адекватно управление [41], засилвайки значението на алтернативните стратегии, извършвани при BS, които не изключват стомаха.

В съгласие с тези констатации, ние също така наблюдаваме в нашата популация, че пациентите с тези ненормални хистологични находки са били по-често подлагани на техники за BS, които не изключват стомаха, за да се позволи адекватно бъдещо наблюдение на стомашната лигавица и да се избегне развитието на рак, възникващ при стомашно изключени лигавица, както е описано в някои клинични доклади [42, 43]. Освен това значението на предоперативната EGD се подкрепя и от Sharaf et al. [24], които установяват, че 90% от техните пациенти имат поне 1 релевантна лезия, като 60% отлагат или дори променят клиничния подход. По същия начин други изследователи са заявили същите резултати, потвърждавайки и засилвайки значението на рутинната EGD преди BS [19-23].

Тъй като ракът на стомаха е третата водеща причина за смъртност от рак [44], а Португалия е с най-висок процент в Западна Европа [45] и тъй като ракът на стомаха е разпознал канцерогенни фактори и специфични лезии на прекурсори, скринингът за идентифициране на пациенти с тези лезии и наблюдението им води до по-ниска честота и смъртност от рак на стомаха [41].

Заключение

Затлъстяването е основно епидемиологично предизвикателство, което ще се увеличава и е проблем в клиничната практика [3]. С оглед на нашите резултати и въпреки всички противоречия, ние силно препоръчваме неселективен скрининг на EGD при пациенти, насочени към BS. Ние съобщаваме, при асимптоматична популация, съответна честота на потенциални стомашни лезии, които могат да прогресират до рак на стомаха и които ще се възползват от скрининга и наблюдението в програмите за рак на стомаха. Освен това EGD позволява, в същото време, оценка на състоянието на Hp инфекция, която е призната онкогенна бактерия с императивно показание за ликвидиране [35]. След рутинна EGD, Hp-позитивните пациенти трябва да се подложат на ерадикация, а тестът за дишане на урея трябва да се използва за оценка на Hp след лечение [46].

Имайки това предвид, при тези пациенти рутинната EGD преди BS трябва да бъде сериозно обмислена не само за избягване на следоперативни усложнения, но и за насочване на хирургично решение и възможно наблюдение. Необходими са по-нататъшни проспективни проучвания с по-голям размер на извадката, за да потвърдят нашите констатации и да идентифицират последиците от недостъпността на изключения стомах.

Декларация за етика

Авторите нямат етични конфликти за разкриване.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване.