Поглед към най-модерните лечения в процес на разработка.

Ендотелната роговична дистрофия на Fuchs е най-честата индикация за трансплантация на роговица в Съединените щати и хирургичното лечение на това заболяване е претърпяло революция през последните 20 години. 1 Въпреки че ендотелната кератопластика е високоефективно лечение, изследователите търсят алтернативни възможности за лечение поради световния недостиг на донорска роговица и рисковете, свързани с трансплантацията на донори.
U

„Стандартна грижа е трансплантация на роговица с частична дебелина, обикновено само ендотел“, казва д-р Катрин Колби, д-р, председател на офталмологията в Чикагския университет. „Все още правим много по-голяма отстраняваща ендотелна кератопластика на Descemet (DSEK) в Съединените щати, отколкото мембранната ендотелна кератопластика на Descemet (DMEK). През 2014 г. извърших първия си случай на отстраняване само на Descemet (DSO) и публикувахме първоначалната си серия от случаи през 2016 г. Оттогава тя наистина започна. Това е проста техника, която включва премахване на нефункционалните централни ендотелни клетки на роговицата, за да се позволи на по-здравите периферни клетки да мигрират. Няма дългосрочна употреба на стероиди, няма глаукома и няма шанс за отхвърляне. Това е наистина прекрасна техника. "
U

Descemet’s Stripping Only

Въпреки че ранните серии от случаи на отстраняване на Descemet дадоха променливи резултати, сега са публикувани много повече положителни, отколкото отрицателни резултати, което предполага, че това наистина е обещаваща техника за лечение на ендотелната дистрофия на роговицата на Fuchs, която би намалила степента на хирургични усложнения, елиминират риска от отхвърляне и намаляват търсенето на донорска тъкан. 2
U

Първоначалната поредица от случаи на д-р Колби установява, че репопулацията на централния ендотел на роговицата с отслабване на роговицата може да се случи след умишлено централно отстраняване на Descemet при пациенти с ендотелна дистрофия на Fuchs, които са претърпели отстраняване на катаракта. 3

най-новите
Фигура 1. Снимка на цепнати лампи на пациент, който се съблича на Descemet, повече от четири години след операцията.

В тази серия от ретроспективни случаи пациенти с ендотелна дистрофия на Fuchs и визуално значима катаракта са подложени на факоемулсификация. След поставянето на вътреочна леща, 4 mm от централната мембрана на Descemet се съблича и отстранява. Оценката на зрението, пахиметрията на роговицата и конфокалното изобразяване на ендотелната анатомия се извършват предоперативно и 1, 3, 6 и 12 месеца след операцията. Пациентите бяха класифицирани като бързо реагиращи, реагиращи, бавно реагиращи или неотговарящи на базата на следоперативно време до разрешаване на оток на роговицата с демонстрация на видима централна ендотелна мозайка.
U

Проучването включва 13 очи на 11 пациенти, които са на възраст от 51 до 91 години. Предоперативно нито едно око не е имало преброими централни ендотелни клетки чрез конфокално изобразяване и зрителната острота варира от 20/25 до 20/400. На първия и седмия ден след операцията всички роговици показват стромален и микрокистозен оток в областта на оголването на Descemet. Четири очи демонстрираха разрешаване на оток на роговицата с видима централна ендотелна клетъчна мозайка (диапазон: 410 до 864 клетки/mm2) до постоперативния месец първи, със зрителна острота, варираща между 20/25 и 20/40. Четири допълнителни очи демонстрираха подобен отговор към постоперативния месец три, а допълнителни две очи имаха разрешаване на оток на роговицата с непокътната централна ендотелна мозайка в шестия месец след операцията или по-късно. Броят на клетките (диапазон: 428 до 864 клетки/mm2) се поддържа при всички 10 отговорили при последното проследяващо посещение, което се е случило между следоперативните месеци шест и 24. Окончателното зрение варира от 20/15 до 20/20 при тези 10 очи, с изключение на две очи с патология на ретината. Три очи изискват ендотелна кератопластика. Първият пациент на д-р Колби, който се съблича, ще достигне петгодишната граница през януари 2019 г. и все още се справя добре, без признаци или симптоми на ендотелна дисфункция.
U

Според д-р Кристофър Дж. Рапуано, шеф на службата по роговицата в очната болница Wills във Филаделфия, хирурзите все още се опитват да определят най-добрите инструменти и кандидатите за тази техника. „Работи чудесно, но може да не работи завинаги. След няколко години клетките могат да отмират и пациентите може да се нуждаят от ендотелна кератопластика. Въпреки това има полза от отлагането му дори с няколко години и винаги можете да направите DSEK или DMEK по-късно “, казва той.
U

Допълнителна употреба на инхибитори на ROCK

Инхибиторите на Rho киназа (ROCK) са използвани в комбинация с отстраняването на Descemet. Неотдавнашно проучване, сравняващо отстраняването на Descemet и DMEK, включва трима пациенти, избрали да прилагат локален инхибитор на ROCK (рипасудил 0,4%), който потенциално може да подобри зарастването. 2

Фигура 2. Изображение на същия пациент от фиг. 1, показващ ръба на оголването и прозрачната роговица на Descemet.

Проучването установи, че отстраняването на Descemet ефективно третира избрани пациенти с лека до умерена дистрофия на Fuchs, със зрителни резултати, еквивалентни на DMEK. Въпреки че времето за възстановяване с отстраняването на Descemet може да е по-дълго, тези пациенти са имали по-малко нежелани събития и по-малка нужда от допълнителни процедури. Освен това те не се нуждаят от дългосрочна имуносупресия или донорна тъкан на роговицата.
U

Това ретроспективно сравнително кохортно проучване включва 27 очи с лека до умерена дистрофия на Fuchs (с гути/оток на роговицата, ограничени до централната роговица с относително чиста периферия). Всички процедури са извършени в медицинския център на Университета в Питсбърг между 2015 и 2017 г. Петнадесет пациенти са били подложени на DMEK, а 12 пациенти са били подложени на отстраняване на Descemet.
U

В края на факото бяха отстранени 4 mm от болната мембрана на Descemet. Зрителната острота се измерва с помощта на диаграмата Snellen и след това се преобразува в logMAR за анализ.
U

Средната следоперативна острота на зрителната дупка е била 20/25-1 (logMAR 0,16 ± 0,09) за DMEK очи и 20/30 + 1 (logMAR 0,13 ± 0,10) за ослепващи очи на Descemet. Средното време до зрението 20/40 е 2,2 ± 2,8 седмици за DMEK очи и 7,1 ± 2,7 седмици за отстраняване на очите на Descemet. В групата на DMEK нежеланите събития включват: седем са имали повишено вътреочно налягане, един е имал възпаление на предната камера и един е имал несъответствие на присадката, като един пациент (6,7%) е имал нужда от парацентеза на предната камера, а друг (6,7%) е изисквал процедура на ребул. Пациентите от групата за отстраняване на Descemet не са имали нежелани събития.
U

Друго проучване на Descemet’s stripping включва два случая, спасени от локален рипасудил.4 Това австралийско проучване установява, че десцеметорхексисът без присаждане е жизнеспособна процедура за пациенти с дистрофия на Fuchs със зрителна деградация поради централни гути. Въпреки че е необходим внимателен подбор на пациента, изследователите отбелязват, че появата на локален рипасудил като спасителен агент предполага, че може да е възможно по-широко приложение на операцията.
U

Това проучване включва 12 очи на 11 пациенти, претърпели централна десцеметорексия, която не надвишава 4 mm. Всички пациенти са имали зрителни симптоми, които са резултат от дистрофията на Fuchs. Състоянието на роговицата и зрителните параметри се записват ежемесечно, докато се наблюдава клирънс на роговицата. След изчистване на роговицата те се записват на всеки шест месеца. Случаите, които не успяха да се изчистят до месец два, бяха разгледани за спасително лечение, което се състоеше от капка за очи на ROCK-инхибитор. Ендотелната кератопластика е планирана като последна процедура за спасяване при неуспешни случаи.
U

От 12 очи девет (75%) се изчистват спонтанно между два и шест месеца. Едно око не успя да се изчисти до месец пет и изследователите прилагаха локално Y-27632, съставен инхибитор на ROCK, без успех. Извършена е ендотелна кератопластика.
U

На две очи заздравяването на роговицата спря на два и три месеца. И в двата случая е постигнат пълен клирънс на роговицата чрез прилагане на локален рипасудил шест пъти на ден в продължение на две седмици. В случаите, при които се постига клирънс на роговицата, най-добре коригираната зрителна острота се подобрява от средна стойност от 0,26 на 0,125 (logMAR) със субективно подобрение в качеството на зрението.
U

Култивирани клетки + ROCK инхибитор

Друга нова процедура е инжектирането на култивирани клетки в комбинация с инхибитор на ROCK.5 Тази процедура е изследвана от японския хирург д-р Шигеру Киношита и колеги.
U

Фигура 3. Преден сегмент OCT, показващ ръба на лентата на Descemet.

„Извършва се по различни начини през годините, при животни и след това в ранни проучвания върху хора“, обяснява д-р Рапуано. „Ендотелните клетки се вземат от донор или от пациент, подложен на лечение, и се внасят в лабораторията. След това се използва инхибитор на ROCK, за да помогне за умножаването на клетките. Можете да вземете малък брой клетки и да ги разширите многократно. След това те могат да бъдат имплантирани на множество пациенти. Клетките се инжектират в пациента, който след това трябва да лежи с лице надолу за няколко часа. Теоретично гравитацията принуждава тези клетки да се придържат към ендотела и след това да растат и да се заселват отново, за да елиминират дистрофичния оток на роговицата на Fuchs. "
U

Същата концепция може да се приложи и към клетки от други части на тялото. „Това теоретично може да се направи и с кожни клетки или клетки на устните. Освен това, за да се избегне отхвърлянето, собствените клетки на пациента могат да бъдат събрани и разширени в лабораторията. След като разширите няколко клетки до стотици или хиляди клетки, можете да ги поставите обратно в окото. Няма шанс за отхвърляне и няма нужда от дългосрочни стероиди “, добавя той.
U

Д-р Киношита наскоро публикува проучване, което установява, че инжектирането на човешки ендотелни клетки на роговицата, допълнено с инхибитор на ROCK, води до увеличаване на плътността на ендотелните клетки на роговицата след 24 седмици при 11 души с булозна кератопатия. 5 Добре известно е, че ендотелните клетъчни нарушения на роговицата, като ендотелната дистрофия на роговицата на Fuchs, предизвикват необичайна хидратация на роговицата, която води до замъгляване на роговицата и загуба на зрението, известна като булозна кератопатия.
U

В проучването на д-р Киношита пациентите с булозна кератопатия не са открили ендотелни клетки на роговицата. Ендотелните клетки на човешката роговица се култивират от донорска роговица. Изследователите допълват общо 1 × 106 „субкултивирани“ клетки с ROCK инхибитор и инжектират клетките в предната камера на окото, която е била избрана за лечение (субкултурата се използва за удължаване на живота и/или разширяване на броя на клетките или микроорганизми в културата). След това пациентите остават в легнало положение в продължение на три часа. Основният резултат е възстановяване на прозрачността на роговицата, с ендотелна клетъчна плътност на роговицата над 500 клетки на квадратен милиметър в централната роговица на 24 седмици след инжектиране на клетки. Вторичните резултати включват дебелина на роговицата по-малка от 630 μm и подобрение в най-добре коригираната острота на зрението, еквивалентна на две линии или повече на очна карта Landolt C на 24 седмици след инжектиране на клетки.
U

На 24 седмици след инжектиране на клетки, всички лекувани очи имат плътност на ендотелната клетка на роговицата над 500 клетки/mm2 (диапазон: 947 до 2 833), а 10 очи имат плътност на ендотелните клетки на роговицата над 1000 клетки/mm2. Десет от 11-те третирани очи са постигнали дебелина на роговицата под 630 μm (диапазон: 489 до 640), а девет от очите са постигнали подобрение на BCVA от две линии или повече.
U

Според д-р Колби, дори и с тези вълнуващи нови възможности за лечение, ендотелната кератопластика е тук, за да остане. „За други форми на ендотелна дисфункция освен Fuchs ще е необходима или трансплантация на тъкан или клетка“, казва тя. „Освен това пациентите, които са напреднали с Fuchs, няма да могат да бъдат лекувани успешно с отстраняване на Descemet, тъй като болестта е твърде далеч. Тези пациенти нямат достатъчно здрави периферни клетки, за да се заселят отново. "
U

Друга важна област на изследване е патогенезата на ендотелната дистрофия на роговицата на Fuchs. 1 По-доброто разбиране на патогенния механизъм на заболяването ще се надяваме да позволи разработването на медицински терапии за лечение или предотвратяване на това състояние в бъдеще, казват експертите.
U

1. Sarnicola C, Farooq AV, Colby K. Фукс ендотелна роговична дистрофия: Актуализация на патогенезата и бъдещите указания. Леща за очи и контакт. 12 юли 2018 г. Електронна кръчма преди печат.
2. Huang MJ, Kane S, Dhaliwal DK. Десцеметорексис без ендотелна кератопластика срещу DMEK за лечение на ендотелна дистрофия на роговицата на Fuchs. Роговица. 14 септември 2018 г. Електронна кръчма преди печат.
3. Borkar DS, Veldman P, Colby KA. Лечение на ендотелна дистрофия на Fuchs чрез отстраняване на Descemet без ендотелна кератопластика. Роговица 2016; 35: 10: 1267-1273.
4. Moloney G, Petsoglu C, Ball M. Descemetorhexis без присаждане за ендотелна дистрофия на Fuchs - добавка с локален рипасудил. Роговица 2017; 36: 6: 642-648.
5. Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Инжектиране на култивирани клетки с ROCK инхибитор за булозна кератопатия. New England Journal of Medicine 2018; 378: 11: 995-1003.