Резюме

Въведение

Данните показват, че наднорменото тегло и затлъстяването сред жените в репродуктивна възраст се е увеличило през последното десетилетие и почти 60% от жените в репродуктивна възраст в САЩ са с наднормено тегло или затлъстяване. Това допринася за 31% наднормено тегло и затлъстяване при деца от САЩ на възраст 2–19 години [1–3].

Нашите цели за този преглед бяха да обобщим съществуващите изследвания за потенциалните причини за намалена честота на кърмене, изключителност и продължителност при жени с наднормено тегло, да представим резултатите от съществуващите интервенции за кърмене в тази популация и да обсъдим клиничните съображения от значение и бъдещи насоки за изследвания.

Методи

намалени

Диаграма на потока PRISMA 2009, използвана при избора на статии за този преглед

Преглед

Фактори, влияещи на ранното кърмене

Механични фактори/оток

Механични фактори, като допълнителна телесна тъкан, по-големи ареоли и по-големи гърди, които намаляват площта на скута, често се посочват като пречка за кърменето при затлъстели жени [6, 7, 9, 40, 47, 48]. Въпреки честотата на това предложение, не открихме публикувани проучвания, документиращи значително въздействие на механичните фактори върху кърменето при затлъстели майки. Има доказателства обаче, че затлъстелите жени са по-склонни да получат значителен следродилен оток [12].

Това може да доведе до обединяване на течността в гърдите, изравняване на зърната и затрудняване на резето. Освен това някои, макар и не всички, затлъстели жени може да имат по-голяма вероятност да имат по-големи гърди, което може да направи традиционните позиции за кърмене по-предизвикателни [47].

Забавено начало на лактогенеза II

Лактогенезата II или началото на обилно производство на мляко се предизвиква чрез транскрипция на гени, реагиращи на пролактин след отстраняване на плацентарния прогестерон [49]. За повечето майки лактогенезата II настъпва в рамките на 72 часа след раждането. Проучванията показват, че затлъстяването при майките е свързано със забавяне в началото на лактогенезата II (DOL), което може да намали увереността на майката, че нейното мляко е достатъчно за детето й, да доведе до ранно въвеждане на заместители на кърмата и да доведе до ранно прекратяване на кърменето [48]. Малко наблюдателно проучване в швейцарска болница установи, че затлъстелите майки са по-склонни да използват „помощни средства за кърмене“ като бутилки, чаши и добавки с малтодекстрин [50] и това наблюдение е в съответствие с констатациите от по-големи проучвания, показващи, че затлъстелите майки са по-малко вероятно ще кърми изключително при изписване от болница, дори сред тези, които възнамеряват да кърмят изключително [51].

Няколко проучвания показват, че инсулинът е необходим за лактогенеза II и дисбалансът в инсулина може пряко да повлияе на времето на лактогенеза II. Затлъстелите жени имат по-малко рязък спад в концентрациите на инсулин от края на бременността до започване на лактацията, което може да доведе до по-малко глюкоза за синтез на мляко [56]. Nommsen-Rivers, Dolan и Huang наскоро установиха, че съотношението инсулин/глюкоза, измерено на 26 гестационна седмица, може да предскаже времето на лактогенеза II [57]. По подобен начин, РНК секвенирането на слоя мазнини от човешко мляко демонстрира повишена експресия на протеинов тирозин фосфатазен рецептор тип F, фосфатаза, за която е известно, че регулира надолу инсулиновата сигнализация при група майки с DOL [58].

Всеки от тези фактори може да допринесе за DOL при затлъстели жени.

Фактори, влияещи върху по-продължителната продължителност на кърменето и изключителността при затлъстелите жени

Андрогени

В допълнение към промените в пролактина и инсулина, свободните андрогени също се увеличават с увеличаване на ИТМ при жените [59]. Скорошно проучване на Carlsen et al. установи отрицателна корелация между нивата на андроген в средата на бременността и продължителността на кърменето на 3 и 6 месеца [60]. Някои данни също показват, че синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) може да играе роля за намаляване на продължителността на кърменето и изключителността при затлъстели жени [61, 62]. PCOS се свързва с повишени андрогени, метаболитни аномалии и хипотиреоидизъм, а PCOS често се появява заедно с наднорменото тегло или затлъстяването [63]. Изследване от 2008 г. на Vanky et al. установи, че през първия месец на кърмене майките с СПКЯ са по-малко склонни да кърмят изключително [64]. Авторите предполагат, че тази разлика може да се дължи на леко повишени нива на 3-ти триместър на андрогена Дехидроепиандростерон (DHEA) при майки с СПКЯ [64].

Дисфункция на щитовидната жлеза

Затлъстяването и наднорменото тегло може да са резултат от субклиничен и явен хипотиреоидизъм, симптомите на който (умора, наддаване на тегло, косопад) могат да бъдат отхвърлени като нормални оплаквания след раждането [65]. Животински модели са демонстрирали изискването за левотироксин (Т4) и лиотиронин (Т3) при започване и поддържане на лактацията, а човешките майки с неоптимални нива могат да имат по-ниско количество мляко и намалено освобождаване на окситоцин в отговор на кърменето [66].

Лечението с левотироксин за привеждане на майчините нива на Т4 и стимулиращ хормона на щитовидната жлеза (TSH) в нормални граници облекчава проблемите, които хипотиреоидизмът представлява до лактацията [67]. Множество източници сега препоръчват серумните нива на TSH между 0,5 и 2,5 да са оптимални за бременност, а може би и за кърмене [68, 69].

Психосоциални фактори

Няколко проучвания свързват затлъстяването с психосоциални фактори, които независимо намаляват започването, изключителността и продължителността на кърменето. В своето проучване от 2014 г. на 2824 американски участници в Проучването на практиките за хранене на бебета II (IFPSII), Hauff, Leonard и Rasmussen установяват, че затлъстелите жени демонстрират намалена увереност в способността си да постигнат целите си за кърмене (стр Таблица 1 Интервенции за увеличаване на кърменето при затлъстели майки

Базовите данни показват, че интервенционните и контролните групи не са еквивалентни на ИТМ при раждането. Когато се коригира за ИТМ при раждането, логистичната регресия установи, че вероятността за кърмене на 30 дни е значително по-малка в интервенционната група (стр th –75-и персентили: 14–142 дни) в сравнение с 41 дни за контролните майки (3–133 дни, p = 0,003) [90]. Онези, на които е дадена помощната интервенция, също са имали увеличена продължителност на всяко кърмене (медиана 184 дни (92–185 дни) в сравнение с тези в контролната група (медиана 108 дни (16–185 дни) p = 0,002) [90]. коригирано съотношение на шансовете за изключително кърмене на три месеца (AOR 2,45; 95% CI: 1,36, 4,41; p = 0,003) и частично кърмене на шест месеца (OR 2,25; 95% CI: 1,24, 4,08; p = 0,008) [90] Въздействието върху продължителността на кърменето е очевидно още преди започването на телефонните разговори, което показва, че ефектът на Хоторн може да е играл роля [90, 91].

Самите интервенции също се различават по няколко начина, които може да са повлияли на резултата от проучването. Chapman et al. проучването е започнало преди раждането, докато Carlsen et al. започна на три дни след раждането [89, 90]. Всички взаимодействия в Carlsen et al. проучването е било по телефона, срещу комбинация от телефонни и лични посещения в Chapman et al. проучване. Това представлява интерес, тъй като прегледът на Cochrane от 2012 г. относно интервенциите за подпомагане на кърменето стигна до заключението, че редовната планирана подкрепа е по-ефективна при увеличаване на продължителността на кърменето и изключителността, отколкото подкрепата, която изисква майките да поискат помощ [94]. Дизайнът на Carlsen et al. проучването включва 7 телефонни разговора на редовно планирани интервали, които може би са по-лесни за изпълнение при предвидим график за майките. Освен това Carlsen et al. проучване използва един IBCLC за доставяне на всички контакти, докато Chapman et al. проучване използва многобройни съветници [89, 90]. Използването на едно лице за подкрепа за всички майки, а не на множество контакти с различни стилове на общуване, умения за консултиране и личен опит при кърмене, може да е увеличило верността на интервенцията.

Клинични съображения

Много клиницисти не знаят за изследвания, които показват, че затлъстелите жени имат по-ниски нива на кърмене или на предложените причини [54]. Усилията ни да помогнем на затлъстелите майки да постигнат целите си за кърмене са ограничени както от непълното познаване на биологичните фактори, които могат да повлияят на успеха на кърменето при затлъстелите жени, така и от малкия брой интервенции, насочени към тази популация. В таблица 2 сме предоставили някои клинични съображения, за които трябва да сме наясно, когато помагаме на затлъстелите майки да кърмят.

Бъдеща посока

Заключения

Затлъстяването е основен рисков фактор за намалено започване, продължителност и изключителност на кърменето. Заключихме, че голяма част от доказателствата на този етап сочат към физиологични фактори като трудно раждане, забавено начало на лактогенеза II и дисбаланси на хормони и адипокини като вероятни фактори за по-ниски нива на кърмене при жени със затлъстяване. Въпреки че открихме четири публикувани интервенции за кърмене при тази популация, само една интервенция, предоставяща планирана подкрепа от IBCLC, показа значителен ефект за увеличаване на продължителността на кърменето и изключителността при затлъстели майки. Необходими са допълнителни изследвания, за да се идентифицират модифицируеми поведенчески и физиологични променливи, които могат да доведат до повишена изключителност и продължителност на кърменето при затлъстели майки.