Рос П. Холмс

1 Катедра по урология, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама, САЩ

екскрецията

Джон Найт

1 Катедра по урология, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама, САЩ

Дийн Г. Асимос

1 Катедра по урология, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама, САЩ

Резюме

Диетичните модификации трябва да се разглеждат като подход от първа линия при лечението на идиопатична калциево-оксалатна нефролитиаза. Консумираните в диетата количества оксалат и калций са значими фактори за развитието на заболяването поради тяхното въздействие върху отделянето на оксалат с урината. Съществуват редица стратегии, които могат да бъдат използвани за намаляване на екскрецията на оксалати. Консумацията на богати на оксалати храни трябва да се избягва и приемът на калций да се коригира на 1000–1200 mg/ден. За да се насърчи спазването, трябва да се подчертае на пациентите, че те внимават с тази диета, тъй като отклонението във всяко хранене или закуска може потенциално да доведе до значителен растеж на камъни. Данните, залегнали в основата на тези две модификации, са изложени и са прегледани други стратегии за намаляване на отделянето на оксалат с урината.

Въведение

Камъните с калциев оксалат ще се развият само когато кристалите на калциевия оксалат се образуват в пикочните пътища поради пренасищането на течността с калциеви и оксалатни йони. Имайки предвид тази предпоставка, се стига до идеята, че образуването на камъни може да бъде предотвратено, ако концентрацията на оксалат се понижи достатъчно. Това е безопасно и осъществимо, като се има предвид, че оксалатът не изглежда да играе някаква функционална роля при хората и се получава от диетата и като ненужен страничен продукт от метаболизма. Сравнение случай-контрол на отделянето на оксалат в урината в образуващи камъни и контроли разкри, че разлика от 5 mg оксалат може да бъде свързана с приблизително 70–100% увеличение на риска от камъни в някои групи [1].

Защо така не се очертава ясен път за елиминиране на камъните с калциев оксалат въпреки много десетилетия изследвания? Причините за тази безизходица са двойни: (1) понастоящем няма установени медицински терапии или диетични протоколи, които да намалят ендогенния синтез на оксалат, и (2) практически не е възможно напълно да се елиминира оксалатът от диетата или да се предотврати чревното му функциониране усвояване. Докато елиминирането на камъни в момента може да не е възможно чрез намаляване на уринарния оксалат до много ниско ниво, някои експериментални проучвания показват, че абсорбцията на диетичния оксалат може да бъде намалена до нива, които трябва да намалят рецидивите на камъни. Освен това се появява надежда, че нови терапевтични стратегии, които намаляват експресията на ключови ензими, могат да отслабят ендогенния синтез на оксалат. Ще прегледаме тези развития, ще предложим начини за подобряване на настоящите подходи и ще предложим прозрение за нови терапевтични пътища, които могат да се появят.

Уникално боравене с оксалат в организма

Намаляването на диетичния оксалат намалява отделянето на оксалат с урината

Нашите проучвания с нормални субекти, консумиращи диети, контролирани в съдържанието им на оксалат и калций, показват, че приемът на хранителен оксалат в диапазона от 100–750 mg/ден води до увеличаване на 2 mg оксалат в урината на 100 mg консумиран оксалат [5, 23]. Нашите проучвания с диети, съдържащи по-малко от 100 mg оксалат на ден, допълнително показаха, че по-голям процент от диетичния оксалат се абсорбира, вероятно защото много повече от него присъства като разтворим оксалатен анион [5]. При диета със свръхниско съдържание на оксалат (10 mg/ден) се изчислява, че 25% (2,5 mg) се абсорбират. Изглежда, че образувателите на калциев оксалат имат подобен отговор на диетичния оксалат. Lieske et al. съобщава, че образувателите на камъни с хипероксалурия имат 36% намаление на отделянето на оксалат с урината, когато консумират диета с ниско съдържание на оксалат (80–100 mg/ден) и нормален калций (1000 mg/ден) [24].

Диетичният калций намалява абсорбцията на оксалат

Въздействието на приема на калций върху абсорбцията на оксалати и екскрецията на оксалати, профилирани преди това, е било предимно при нормални индивиди и с разтворими оксалатни натоварвания.

Колонизацията с Oxalobacter formigenes намалява абсорбцията на оксалат и насърчава чревната секреция на оксалат

Oxalobacter formigenes е чревен организъм, който е уникален в това, че разчита на оксалат като източник на въглерод за енергия и растеж [26, 27]. В западните общества изглежда колонизира червата на 30-40% от населението [28]. Камнеобразувателите се колонизират с приблизително половината от тази скорост, а тези, които не са колонизирани, имат 70% по-голяма вероятност да развият бъбречен камък [28]. Изглежда, че начинът му на действие е двоен. Първо, разграждането на оксалат в червата намалява абсорбцията му, особено когато приемът на калций е нисък [23, 29]. На второ място, той може да стимулира секрецията на оксалат в червата [2]. По-рано показахме на два индивида, че те могат да бъдат колонизирани чрез поглъщане на живи организми [30]. Освен това, четири индивида показват 37-40% намаляване на екскрецията на оксалат за период от 6 часа след поглъщане на O. formigenes с натоварване с оксалат. Тези резултати предполагат, че колонизиращите индивиди, образуващи камъни, които не са колонизирани, могат да бъдат евтин начин за намаляване на риска от камъни, особено този, свързан с поглъщането на оксалати. В момента биофармацевтичната компания Oxthera (www.oxthera.com) провежда клинично изпитване при пациенти с първична хипероксалурия, за да определи дали консумацията на големи дози O. formigenes ще намали отделянето на оксалат с урината.

Други стратегии за намаляване на отделянето на оксалат в урината

Други методи са използвани в опит да се намали екскрецията на оксалат. Едно проучване демонстрира, че прилагането на бактериален пробиотик с млечна киселина намалява екскрецията на оксалат при пациенти с идиопатична хипероксалурия [31]; въпреки че това не е обосновано от други [24]. Прилагането на рибено масло трябва да бъде проучено допълнително, за да се потвърдят неговите ефекти и начин на действие [32]. Терапията с пиридоксин се препоръчва за пациенти с хипероксалурия. Доказано е обаче, че е полезно само при определени пациенти с първична хипероксалурия тип 1 [33]. Използването му при пациенти с идиопатична хипероксалурия не е обосновано с добре проектирани проучвания [34]. На теория това би могло да бъде от полза за такива пациенти, тъй като може да стимулира активността на аланин глиоксилат аминотрансфераза, която отклонява глиоксилата далеч от синтеза на оксалат или потенциално стимулира други аминотрансферази.

Блокирането на синтеза на оксалат в метаболитните пътища е очевиден терапевтичен подход за намаляване на екскрецията на оксалат в урината при лица с каменна болест на калциевия оксалат. Фармацевтичната компания Merck инвестира значителни суми в разработването на инхибитори на гликолат оксидаза, специфичен за черния дроб ензим, който превръща гликолата в глиоксилат, непосредствен предшественик на оксалат [35, 36]. Съвсем наскоро този ензим се появи отново като цел за терапевтични siRNAs, за да блокират синтеза на оксалати при рядкото заболяване, първична хипероксалурия. Повече информация за този подход може да бъде получена на уебсайтовете на компаниите (www.alnylam.com и www.dicerna.com). Към тази дата обаче не съществуват други терапии, различни от добавките на пиридоксин, които да намалят ендогенния синтез на оксалати. Предполагаме, че хидроксипролин дехидрогеназата е добра терапевтична цел за блокиране на синтеза на оксалати в резултат на разграждането на хидроксипролин при лица с първична хипероксалурия [37]. Също така очакваме, че подобен терапевтичен подход ще бъде ефективен и за намаляване на образуването на идиопатични калциеви оксалатни камъни. В допълнение, ограничаването на консумацията на храни, богати на хидроксипролин, може да се окаже полезно.

Увеличаването на приема на магнезий за свързване на оксалат в червата също се счита за начин за намаляване на абсорбцията на оксалати. Магнезият наистина намалява абсорбцията на оксалат, осигурен като разтворим оксалатен товар [38], но при рандомизирано клинично изпитване при пациенти с камъни не се наблюдава ефект на допълнителния магнезий върху образуването на камъни [39].

Заключения

Има много подходи, които могат да бъдат предприети за намаляване на екскрецията на оксалат с урината, описани в Таблица 1. Намаляването на количеството и концентрацията на оксалат в урината е ефективна стратегия за намаляване на повторната поява на калциево-оксалатно-каменна болест при подходящо спазване от пациента. Най-простият подход за създателите на камъни при прилагането на тази стратегия е да се избягват храни, богати на оксалати, и да се увеличава консумацията им на калций с всяко хранене. Тази стратегия беше одобрена в документа на Американската урологична асоциация за медицинска и диетична профилактика на камъни в бъбреците [40]. Пиенето на повече течности също ще намали концентрацията на оксалат в урината. За максимални ефекти, използвайки таблици с храни и други хранителни източници, за да коригирате приема на оксалат според Curhan GC, Taylor EN. 24-часова екскреция на пикочна киселина и риск от камъни в бъбреците. Kid Int. 2008; 73 (4): 489–496. [PubMed] [Google Scholar]