Къде са доказателствата? Къде е логиката?

  1. Дейвид Л. Шригер, д-р, MPH 12 и
  2. Brett Lorber, MD, MPH 1
  1. 1 Център за спешна медицина, Калифорнийски университет в Лос Анджелис, Медицински факултет, Лос Анджелис, Калифорния
  2. 2 Център за статистика по медицина, Институт по здравни науки, Оксфорд, Англия
  1. Адресирайте кореспонденцията и заявките за повторно отпечатване до Дейвид Л. Шригер, Център за спешна медицина на UCLA, бул. 924 Westwood, Suite 300, Лос Анджелис, Калифорния 90021-2924. Имейл: schrigerucla.edu

Къде са доказателствата? Къде е логиката?

Първо отказ от отговорност, никой от нас не е диабетолог, ендокринолог или интернист. Не предоставяме хронични грижи на хора с диабет. Единствената ни идентификация, свързана с диагнозата диабет, е нашата готовност да мислим логично и убедеността ни, че целта на насоките и политиките трябва да бъде оптимизиране на резултатите от пациентите. От тази гледна точка сме объркани от решението на Експертната комисия (1) да намалим граничната точка за нарушена глюкоза на гладно (IFG) от 110 на 100 mg/dl. В този коментар обясняваме защо.

намаляване

С публикуването на доклада на експертната комисия (1) в Diabetes Care през ноември 2003 г. броят на 25- до 74-годишните в САЩ с IFG моментално се утрои от 10 на 35 милиона души (вж. Приложението за всички методи). Можем да очакваме, че решение, засягащо над 25 милиона души, ще се основава на някакъв вид изрично моделиране, което установява ползите от новата точка на прекъсване. За съжаление докладът на експертната комисия не съдържа такъв анализ. Всъщност комисията заявява, че „все още не знаем общата полза или общите разходи за лице, което е определено в риск от диабет по който и да е тест, по някакъв критерий“ (1). Като се има предвид това, Експертната комисия можеше да заключи, „и следователно имаме недостатъчно доказателства, за да обозначим наново 25 милиона души с IFG“ (1).

Вместо това комитетът предлага две форми на обосновка за своето решение: 1) епидемиологични данни, които предполагат, че тези с FPG от 100–109 mg/dl могат да бъдат изложени на по-висок риск от развитие на диабет от тези с ниво под 100 mg/dl; и 2) желанието IFG популацията да има по-голяма хомология с популацията с нарушен глюкозен толеранс (IGT). Първият аргумент се проваля, тъй като идентифицирането на тези с по-висок риск по никакъв начин не гарантира, че здравето им ще се подобри (може да няма ефективно лечение). Вторият се проваля, тъй като няма биологична или епидемиологична причина, поради която IFG да съответства на IGT. По този начин Експертната комисия не предлага убедителна обосновка за понижаване на границата до 100 mg/dl, тъй като не установява, че долната граница ще подобри здравето на населението. Убеждението на комитета, че началото на ненормалния метаболизъм на глюкозата започва с кръвна захар на гладно от 90–110 mg/dl, може да е мъртво от физиологична гледна точка, но това няма значение при определянето на точките на прекъсване, които ще имат последици за общественото здраве.

Какво ще стане, ако се опитаме да извършим вида на официалния анализ на решенията, който е трябвало да извърши Експертната комисия? Такъв анализ изисква всеки резултат, който може да бъде резултат от решение, да бъде присвоен на вероятност и стойност. Например, помислете за решението дали да купите билет за лотария от 1 долар за лотария, в която ще бъдат продадени 100 билета за 1 долар и един победител ще получи 80 долара. Изборът за „купуване“ води до резултат „загуба“ с вероятност 0,99 и нетна полза от минус 1 $, а резултатът „победа“ с вероятност 0,01 и нетна полза от 79 $. Малко математика [(0.99 × −1) + (0.01 × 79) = −0.20) създава нетно очакване за избора за „купуване“ от минус 20 цента. Изборът „не купувай“ има един резултат, който има вероятност от 1,0 и нетна полза от нула долара. По този начин, ако решението за закупуване на билета е чисто икономическо, разумният взимащ решения няма да купи билет. Човек би могъл да разшири този анализ, за ​​да отчете други ценности - тръпката от участието в лотарията, знанието, че постъпленията от лотарията ще бъдат от полза за благотворителност - но принципът остава същият; човек не може да избере предпочитан вариант, освен ако не знае както вероятността всеки резултат да се случи, така и стойността на всеки резултат.

Членовете на експертната комисия бяха изправени пред подобен избор. Трябва ли да понижат граничната точка за IFG до 100 mg/dl или да я оставят на 110 mg/dl? (Те биха могли да го променят на други стойности, но ние разглеждаме този двоичен избор в името на простотата.) Можем допълнително да опростим проблема, като отбележим, че само субектите със стойности от 100–109 mg/dl са засегнати от промяната, тъй като всички други субекти се третират по същия начин и при двете точки на изрязване. Моделът за решение има две възможности, всяка с два резултата (Таблица 1).

Почти за всички пациенти, засегнати от промяната в точката на прекъсване, единственото оправдано в момента лечение е диетата и физическите упражнения. Сега трябва да помислим какъв процент от такива субекти биха били допустими за такова лечение. От данните на NHANES III можем да определим, че %89% от 25- до 75-годишните с FPG от 100–109 mg/dl имат друга индикация (висок ИТМ, хипертония или дислипидемия) за диета и упражнения и следователно биха могли да бъдат идентифицирани и третирани, без да бъдат етикетирани като притежаващи IFG. По този начин от всички, които наскоро ще бъдат етикетирани като „IFG“, само 11% нямат други показания за диета и упражнения. Тези субекти вероятно са фалшиво положителни (при липса на други признаци на метаболитния синдром е малко вероятно те наистина да имат проблем с метаболизма на глюкозата) и е по-малко вероятно да се възползват от етикетирането. 89% с други рискови фактори ще се възползват само ако добавянето на етикета IFG към списък с проблеми, който включва хипертония, затлъстяване или дислипидемия, увеличава тяхното придържане към диетата и режима на упражнения. Не можахме да намерим доказателства, че е така.

По този начин, макар да е невъзможно точно да се определи количествено процентът на субектите, които са истински положителни и фалшиви положителни резултати, можем да заявим с известна сигурност, че само малка част от пациентите с FPG в диапазона 100–109 mg/dl имат някакъв шанс да им се помогне като са етикетирани като притежаващи IFG. Обратното на това е, че здравословното състояние на повечето субекти или ще остане непроменено (тъй като те получават диета и упражняваща терапия по друга причина), или ще страда в резултат на неправилно етикетиране. Тъй като неутралните или вредни събития ще се случват по-често от положителните, нетната полза от положително събитие трябва да бъде по-голяма от нетната вреда от вредно събитие, ако балансът е в полза на понижаването на границата.

Сега трябва да разгледаме ползите и вредите. Можем да опростим проблема, като определим количествено нетната разлика в здравните резултати между стратегиите, а не абсолютните здравни резултати за всяка стратегия. С други думи, можем да се опитаме да измерим разликата между резултати 1.1 и 2.1 (каква е ползата от етикетирането на някой, който наистина има проблем с глюкозата като IFG?) И между резултати 1.2 и 2.2 (каква е вредата от етикетирането на някой, който прави нямате проблем с глюкозата като IFG?) (Таблица 1).

Първата разлика ще зависи от ефективността на ранната интервенция за лечение. За да се създадат подобрени резултати, на идентифицираните субекти трябва да се осигури интервенция, която да ги направи по-здрави, отколкото биха имали, ако заболяването им е прогресирало, докато FPG не е> 109 mg/dl (по това време биха били идентифицирани като IFG и лекувани) . За да се случи това, трябва да се случат две неща. Първо, пациентът вече не може да получи интервенцията по други причини (ако те са, тогава знанието, че имат IFG, не води до нова намеса). Второ, знанието, че имат „IFG“, трябва да увеличи привързаността им към лечението. Въпреки че има някои доказателства, че диетата и физическите упражнения могат да забавят появата на диабет при високорискови пациенти с IGT и IFG, ние знаем много малко за това как лечението засяга субекти с по-нисък риск (7-9). Още по-малко знаем за това как дългосрочните резултати, постигнати с това ранно лечение, ще се сравняват с резултатите, постигнати чрез отлагане на лечението, докато глюкозата на гладно се повиши до> 110 mg/dl. Няма нищо, което да предполага, че размерът на нетната полза е голям. Вероятно е доста малък.

Също така трябва да определим количествено разликата в стойността между резултати 1.2 и 2.2. Тази разлика вероятно ще бъде оценена отрицателно, тъй като ако някой каже, че има проблем с метаболизма на глюкозата, това няма да създаде безпокойство, ще увеличи разходите за здравеопазване и може да доведе до усложнения от ненужно лечение. Не можахме да намерим изследвания за размера на вредата поради фалшиво положителни случаи.

Така че, въпреки нашите най-добри усилия, ние оставаме с много несигурни вероятности и много несигурни оценки на здравните резултати. Можем да кажем, че по-голямата част от хората няма да получат помощ, че е малко вероятно ползата за здравето на малцинството, на което се помага, да бъде голяма, и че много от тях могат да претърпят психологическа или физическа вреда от това, че са етикетирани като „IFG“, когато са вече получавате максимална терапия по други причини (и следователно не могат да се възползват от етикетирането) или нямат проблем с метаболизма на глюкозата. Не можем да твърдим със сигурност дали комбинираният ефект от тези съображения ще доведе до нетна полза или вреда. Докато нямаме разумни числа за тези стойности, е чисто предположение да заявим каква трябва да бъде граничната точка. Всеки, който спори настойчиво за някаква конкретна точка, е зает с нещо различно от наличните факти.

Ето един такъв аргумент. Повечето субекти с FPG от 100–109 mg/dl могат да бъдат мотивирани да отслабнат и да се упражняват, като цитират общите ползи от тези дейности и като сочат към хипертония, затлъстяване или дислипидемия, която субектът може да има. Доказателството, че знанието, че човек има IFG, повишава мотивацията за упражнения и диета, просто не е налице. Алтернативно, етикетът IFG може да навреди на субекта, като опетнява неговия здравен досие и несигурност и като създава безпокойство за нещо, което може никога да не се случи. Освен това, има малко доказателства, че ранното откриване на тези пациенти ще подобри дългосрочните резултати, дори при тези, които успешно се хранят и тренират. По този начин смятаме, че намаляването на границата през 2003 г. е малко вероятно да доведе до много по-добри резултати, но със сигурност ще увеличи разходите за медицинска помощ. Също така се притесняваме, че утроявайки броя на хората с IFG, комисията неволно ще направи IFG толкова често срещана, че хората ще почувстват, че тъй като всеки го има, това не може да бъде толкова важно и по този начин да игнорира препоръките за хранене и упражнения.

Но точно това мислим. Очевидно експертната комисия смята друго. Важното е, че препоръката на експертните комисии не се основава на логическия анализ на доказателствата с добро качество по отношение на резултатите от пациентите. Той не е „основан на доказателства“. Това е предположение и мнение. Той отразява объркване относно разликата между категоризациите, създадени за изследователски цели, и категоризациите, създадени за клинични цели. Най-тревожното е, че въпреки дългогодишните изследвания и милиони пациенти, лекувани в най-скъпата здравна система в света, все още не сме придобили знанията, необходими за вземането на такова основно решение. Най-важният въпрос, пред който е изправен експертният комитет, не е „каква трябва да бъде точката на прекъсване“, а „как да модифицираме методите си за финансиране на изследвания и проследяване на пациентите, така че след 10 или 20 години да можем да вземем интелигентно решение относно точката на прекъсване . " Ако не отговорим на този въпрос, никога няма да можем да дефинираме оправдани точки на прекъсване и пациентите ще бъдат повтаряни повтарящо се според авгурантските вярвания на експертите, които случайно попълват комисията.

Приложение

Методи, използвани за анализ на NHANES III

Тези анализи са проведени с помощта на NHANES III, проведено от 1988 до 1994 г. NHANES III е национално здравно проучване, което включва исторически, физически и лабораторен преглед на субекти, избрани чрез стратифициран многоетапен, вероятностен клъстер за вземане на проби. Той е предназначен да предостави данни, представителни за населението на САЩ. Всички анализи бяха проведени с помощта на STATA 7.0 (STATA, College Station, Texas), използвайки методи, описани от Harris et al. (10) и Peters et al. (11) .

Стъпка 1) Определихме разпределението на нивата на HbA1c при субекти с измервания на глюкоза на гладно от 100–109,9 mg/dl, като използвахме всички субекти в NHANES III, които не съобщават за анамнеза за диабет; са били между 40 и 74 години (включително); бяха в сутрешната сесия за вземане на проби; имал валиден FPG, 2-часов орален глюкозен толеранс и нива на HbA1c; и имаше подходяща променлива за претегляне (WTPFSD6). Общо 2853 субекти отговарят на тези критерии за включване, от които 747 имат нива на FPG от 100–109,9 mg/dl. Тези субекти са били разделени в три категории въз основа на нивата на HbA1c:> 7.1%, 6.1–7.1% и 7.1%, установено е, че 5.63% имат нива на HbA1c от 6.1–7.1%, а при 94.3% е установено, че имат нормални нива на HbA1c.

Стъпка 2) Определихме общия брой хора в САЩ с FPG от 100–109 mg/dl и 110–125 mg/dl, като използвахме всички субекти на възраст 25–74 години в NHANES III, които не са докладвали самостоятелно история на диабет и са имали валидна сутрешна сесия на гладно, използвайки теглата WTPFSD6, за да отчетат броя на субектите, представени от всеки субект. Определихме средния ИТМ в тази група, използвайки svymean командата в STATA.

Опции и резултати за субекти с FPG от 100–109 mg/dl (включително)