Информация за статия

Резюме

Макар да се смяташе, че е относително рядко в развитите страни, разпространението на детската уролитиаза изглежда се увеличава и редица фактори могат да допринесат за това увеличение. Много теории са правдоподобни и такива включват нарастващата детска епидемия от затлъстяване, променящата се полова пристрастие, изменението на климата, промените в хранителните навици и подобряването на диагностичните условия. И все пак, за разлика от възрастни пациенти, при педиатричните популации не съществуват строги епидемиологични проучвания. По този начин, в условията на нарастващо разпространение на детска каменна болест, подобрените изследвания са от решаващо значение за разработването на единни стратегии за лечение на детска уролитиаза.

нарастващият

Въведение

Детска уролитиаза

Развиваща се епидемиология

По-специално в западните страни нововъзникваща литература предполага, че разпространението на уролитиазата при децата наистина нараства [Буш и др. 2010; VanDervoort и др. 2007]. В историческите доклади болестта на пикочните камъни включва 1 на всеки 1000 до 1 от 7600 приема на педиатрични стационари [Walther и др. 1980]. Буш и колеги оспориха тази донякъде променлива цифра в неотдавнашен анализ, използващ Педиатричната здравна информационна система (PHIS), административна база данни, която понастоящем обхваща милиони стационарни приемни в над 40 самостоятелни детски болници в САЩ. За 5-годишен период от 2002 до 2007 г. авторите установяват, че пикочно-каменната болест представлява 1 от всеки 685 приема (съотношение на разпространение 2,4 на 100 000 деца) [Буш и др. 2010]. По подобен начин, няколко единични институции от серията наблюдават почти петкратно увеличение на педиатричните пациенти с уринарни камъни през последното десетилетие [Alpay и др. 2009; VanDervoort и др. 2007].

Предложени теории

Както беше посочено по-рано, един общ фактор е малко вероятно да бъде отговорен за епидемиологичните тенденции, възникващи при детска каменна болест. По-вероятно е да се комбинират няколко взаимосвързани фактора, за да се увеличи както възприемането, така и реалността на уролитиазата при децата. В следващите раздели се опитваме да се обърнем към литературата, подкрепяща някои от преобладаващите теории, засягащи епидемиологията на детската каменна болест. Много от хипотезите, предложени в следващия раздел, ще се основават на хранителни проучвания, проведени от правителството на Съединените щати, по-специално Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES). NHANES започва за първи път през 60-те години и остава основна програма, ръководена от Националния център за здравна статистика (NCHS) под ръководството на Центровете за контрол на заболяванията. Данните, получени от NHANES, съществуват като поредица от проучвания, които разглеждат здравето и храненето при деца и възрастни във времето [NCHS, 2007].

Телесен хабитус

Един от виновниците, често насочени към ескалация на детската уролитиаза, е епидемията от затлъстяване, която обхваща Северна Америка от няколко десетилетия [Ball and McCargar, 2003; Огдън и др. 2002]. Доказателства от NHANES демонстрират утрояване на разпространението на затлъстяването сред американските деца от 1980 г. насам [Ogden и др. 2002]. Последващите данни показват, че епидемията от детско затлъстяване може да се е стабилизирала през последните няколко години, но фактът остава, че броят на децата с наднормено тегло и затлъстяване продължава да е висок. Сред американските деца на възраст 2–19 години, приблизително 17% се считат за наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥95-ия процентил), а 32% са изложени на риск от наднормено тегло (ИТМ ≥85-и процентил) [Ogden и др. 2010, 2006]. В литературата за възрастни е установена ясна връзка между увеличаването на телесната маса до нивата с наднормено тегло и затлъстяване и промяната в отделянето на рискови фактори с калций на базата на калций в урината. Siener и колеги са изследвали 24-часови проби от урина при възрастни пациенти и са наблюдавали значителна положителна корелация между увеличаване на ИТМ и увеличаване на екскрецията на натрий и пикочна киселина в урината. Наблюдава се и обратна връзка между ИТМ и рН на урината [Siener и др. 2004]. В други проучвания на образуващи камъни за възрастни се наблюдава връзка между увеличаване на ИТМ, по-ниско рН на урината и повишена екскреция на разтворени вещества в урината [Taylor and Curhan, 2006].

За разлика от това, някои автори не успяват да демонстрират връзка между детското затлъстяване и уролитиазата. Kieran и колеги събраха данни, свързани със затлъстяването, от 134 деца, управлявани за симптоматични бъбречно-уретерални калкули [Kieran и др. 2010]. Когато авторите стратифицират децата според критериите за ИТМ, определени от Американските центрове за контрол на заболяванията, те не успяват да идентифицират значителни разлики в характеристиките на камъните по телесна маса. Освен това, при 59% от пациентите с симптоматични камъни, телесното тегло се счита за нормално или ниско за възрастта. Противоречивият и предварителен характер на тези проучвания подчертават нашето примитивно разбиране за това как телесната маса може да повлияе на риска от камъни в урината при деца. Несъмнено силната връзка между телесната маса и уролитиазата, демонстрирана при възрастни пациенти, все още не е постигната при деца. Според авторите по-голямата част от педиатричните пациенти с уролитиаза наистина не са със затлъстяване. По този начин постигането на по-добро разбиране за това как текущият хранителен прием се променя сред децата с уролитиаза може да бъде от по-голямо значение.

Състояние на течността

Смята се, че приемът на течности и цялостната хидратация са два от най-важните и реални рискови фактори и за двете de novo развитие на камъни, както и рецидив на камъни. Borghi и колеги в 5-годишно проспективно проучване показват, че увеличената консумация на течности при възрастни с идиопатични камъни на основата на калций води до статистически значимо намаляване на рецидивите на камъни, както и по-дълго време до рецидив [Borghi и др. 1996]. Предполага се, че промените във видовете и обемите течности, които децата консумират, могат да повлияят на моделите на развитие на камъни. В следващите раздели разглеждаме наличната литература, описваща промените в приема на течности в детска възраст и факторите на околната среда, влияещи върху хидратацията на тялото.

Консумация на напитки

Изглежда, че напитките, които децата консумират като източник на енергия, се развиват. Проучване на храните, проведено от правителството на САЩ между 1977 и 2001 г., демонстрира такива промени [Nielsen and Popkin, 2004]. По време на периода на изследване дневната консумация на мляко при деца на възраст 2–18 години намалява с близо 50%, а консумираната подсладена захар безалкохолна напитка се увеличава с подобен фактор. По същия начин Френски и колеги сравняват консумацията на безалкохолни напитки в средата на 70-те години с тази от средата на 90-те години. Авторите установяват 48% увеличение на разпространението на консумацията на безалкохолни напитки и почти удвояване на дневната обемна консумация [френски и др. 2003]. Изглежда обаче, че промените в консумацията на напитки се променят за по-дълъг период от време. Попкин наскоро съобщи, че наличността на мляко за консумация от човека достига своя връх в Съединените щати след Втората световна война през 40-те години и оттогава наличността на мляко непрекъснато намалява [Попкин, 2010].

Промени в околната среда

Диетичен прием

Американските възрастни и деца постоянно консумират повече натрий в ежедневната си диета, отколкото се препоръчва. Неотдавнашен доклад на правителството на САЩ показа, че повече от 80% от възрастните консумират повече от препоръчителната дневна граница от 2300 милиграма натрий [Gunn и др. 2010]. Освен това, Американският институт по медицина изчислява, че приемът на натрий в храната при деца на възраст 6–11 години се е увеличил от средно 2000 mg на ден през 70-те години до над 3000 mg на ден в началото на 2000-те [Американски институт по медицина, 2010].

Проксималният канал на бъбреците паралелно се справя с екскрецията на натрий и калций. С увеличаването на приема на натрий, нетната екскреция на калций в урината отразява тази на натрия [Breslau и др. 1982]. Ежедневният хранителен прием на натрий по-рано е бил идентифициран като важен модифицируем рисков фактор за рецидив на камъни при възрастни пациенти с камъни на основата на калций. Доказано е, че пациентите, спазващи диети, които ограничават натрия, намаляват и двете хиперкалциурия [Nouvenne и др. 2010] и образуване на камъни [Тейлър и др. 2009; Борги и др. 2002]. Вероятно, чрез модулиране на дневния прием на натрий, отделянето на калций може да бъде намалено, като по този начин се намалява рискът от развитие на камъни на основата на калций. Тъй като се смята, че 90% от излишния натрий, който консумират възрастни в САЩ, идва от преработени храни и ресторантски храни, а не от трапезна сол [Gunn и др. 2010], не могат да бъдат пренебрегнати източниците на диетичен натрий. Допълнителни епидемиологични проучвания при възрастни в Европа и Северна Америка предполагат, че 75% от приема на натрий се получава от консумация на преработени храни [Brown и др. 2009]. Подобни данни при децата са по-трудни за намиране. Но малкото налични проучвания предполагат, че преобладаващият източник на натрий в диетата на децата отразява този на възрастните [Браун и др. 2009]. Имайки предвид тези данни, ние трябва да се стремим да разберем по-добре как приемът на натрий корелира с нефролитиазата при педиатричната популация.

Хранителните добавки в диетата могат да окажат влияние върху детската каменна болест, както се вижда от китайското огнище на замърсяване с меламин през 2008 г. Използван тайно като хранителна добавка за фалшиво увеличаване на съдържанието на протеин върху етикетите на храните, меламинът е добавен към адаптираното мляко за кърмачета от китайски производители. След откриването на бъбречна токсичност при животни [Brown и др. 2007], беше установена очевидна, макар и слаба връзка между меламин, нефротоксичност и пикочни камъни [Zhang и др. 2009]. Впоследствие множество информация относно тези асоциации идва от спонсорирани от правителството скринингови програми, създадени в цял Китай. Честотата на уролитиаза при кърмачета, изложени на меламин, варира от 1% до 8,5% в зависимост от скрининговия център [Гуан и др. 2009; Джанг и др. 2009; Жу и др. 2009]. Почти универсално асоциираните с меламин уролитиази са с малки размери (500 части на милион меламин) [Гуан и др. 2009; Жу и др. 2009]. За щастие консервативният режим на интравенозна хидратация и алкализиране на урината се оказа успешен за разрешаването на камъни при повечето засегнати пациенти. По този начин епидемията от излагане на меламин служи като напомняне за важността на диетата в процеса на литогенеза.

Терапевтични диети

Предразположение към пола

Класически, както при възрастни, така и при педиатрични камъни болестта е предимно заболяване на мъжете с често цитирано съотношение мъже: жени 3: 1 [Asper, 1984], но теориите за мъжката предразположеност могат да бъдат движени отчасти чрез включването на исторически серия, в която мъжките камъни в пикочния мехур съставляват голяма част от изследваната популация [Rizvi и др. 2002]. Независимо от това, последните данни оспорват теорията за мъжката предразположеност към пикочно-каменна болест и допълнително предполагат повишаване на женската уролитиаза като допринасящо за общото увеличение на детската уролитиаза. Везни и колеги изследват популация от възрастни пациенти с камъни от 1997 до 2002 г., като установяват, че съотношението мъже: жени е намаляло от 1,7: 1 на 1,3: 1. По време на периода на изследване общите изхвърляния на стационарни камъни са се увеличили с 5,7%, а изхвърлянията на женски камъни са нараснали с средно 22% в сравнение с без промяна при мъжете [Везни и др. 2009]. Допълнителна работа на Strope и колеги разкрива, че между 1998 и 2004 г. използването на болнични услуги за каменна болест се е увеличило със значително по-бързи темпове сред възрастните пациенти от женски пол [Strope и др. 2010].

Случайна диагноза

Коморбидно заболяване

Заключения

Натрупващите се данни показват, че детската уролитиаза се увеличава, предимно в развитите страни. За потвърждаване на тези предположения обаче са необходими добре проектирани епидемиологични проучвания. Всички предложени теории, представени тук, са правдоподобни обяснения за увеличаване на детската каменна болест. Едва ли един фактор ще бъде единствено отговорен. Единственият начин в областта на детската урология да подобри разбирането си за уролитиаза през детството е да предприеме подобрени изследвания.

Финансиране

Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от която и да е агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор

Изявление за конфликт на интереси

Авторите нямат съответни финансови оповестявания.