Тимоти Р Кох

Център за усъвършенствана лапароскопска обща и бариатрична хирургия, болничен център MedStar Вашингтон и Медицинско училище в Джорджтаун, Вашингтон, DC 20010, САЩ. [email protected]

Тимъти Р Шоп

Център за усъвършенствана лапароскопска обща и бариатрична хирургия, болничен център MedStar Washington и Медицинско училище в Джорджтаун, Вашингтон, DC 20010, САЩ

Майкъл Камилери

Отдел по гастроентерология и хепатология, клиника Мейо, Рочестър, MN 55905, САЩ

Подкрепено с безвъзмездната помощ от Националните здравни институти, № R01-DK67071 .

Кореспонденция на: Timothy R Koch, д-р, доктор, професор, Център за усъвършенствана лапароскопска обща и бариатрична хирургия, Медицински център MedStar Washington и Медицинско училище в Джорджтаун, POB South, Suite 301, 106 Irving Street, NW, Вашингтон, DC, 20010, Съединени щати. [email protected]

Телефон: + 1-202-8777788 Факс: + 1-877-6808198

Резюме

Основен съвет: Разпространението на затлъстяването в световен мащаб продължава да нараства. Забавеното изпразване на стомаха и нарушената стомашна акомодация водят до симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт, поради вътрешна нервна система и дисфункция на пейсмейкъра. Гликемичният контрол има ограничен ефект върху изпразването на стомаха при диабетна гастропареза. Лечението на диабет с панкреатични хормони и инкретини инхибира изпразването на стомаха, намалява хипергликемията и улеснява загубата на тегло. Мета-анализът показва, че аналогът на глюкагон-подобен пептид-1, лираглутид, е едно от двете най-ефикасни лечения на затлъстяването. Бариатричната хирургия и ендоскопските интервенции са ефективни при диабет и затлъстяване, но е необходимо дългосрочно проследяване за ендоскопски интервенции, както и за по-нови бариатрични процедури. На хоризонта комбинираните терапии, насочени към стомашно-чревната функция, изглеждат обещаващи за тези показания.

ВЪВЕДЕНИЕ

В скорошно международно проучване на 195 страни, разпространението на затлъстяването се е удвоило в повече от 70 страни от 1980 г. насам [1]. Този световен ръст на разпространението на затлъстяването подкрепя необходимостта от засилено взаимодействие между текущите клинични изследвания в областта на стомашно-чревната медицина/хирургия и захарния диабет. Има редица клинично значими постижения при диабет, затлъстяване и метаболитен синдром, произтичащи от стомашно-чревни изследвания. Тези постижения включват по-нова информация във фармакологичните или медицинските грижи, ендоскопските процедури и бариатричните хирургични процедури.

Най-вълнуващите области на изследване на стомашно-чревния тракт, свързани с диабета, са фокусирани върху стомаха и загубата на тегло, като целите са разрешаване на хипергликемия и/или предотвратяване на вторични усложнения на захарен диабет. Текущите проучвания са фокусирани върху стомаха, тъй като пациентите с диабет развиват симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт, включително синдрома на гастропареза. В допълнение, фармакологичните лечения и бариатричните процедури, насочени към стомаха, са най-ефикасните лечения на затлъстяването. Някои от тези клинични стомашно-чревни изследователски наблюдения се считат за вероятни да повлияят на грижите за пациентите при захарен диабет и/или затлъстяване и по този начин могат да доведат до подобрени резултати при пациентите.

НАБЛЮДЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С ГОРНИ ГАСТРОЕСТЕСТИНАЛНИ СИМПТОМИ И ГЛИЦЕМИЧЕН КОНТРОЛ ПРИ ДИАБЕТ МЕЛИТ

Забавеното изпразване на стомаха е свързано със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт

Въз основа на систематичен преглед на литературата, включващ 92 проучвания за изпразване на стомаха (26 тест за дишане, 62 сцинтиграфия, 1 ултразвук и 3 безжични подвижни капсули), има връзка между оптимално измереното забавено изпразване на стомаха и симптомите на горната част на стомашно-чревния тракт [2]. Двадесет и пет от тези проучвания предоставиха количествени данни за мета-анализ (15 сцинтиграфски проучвания, включващи 4056 участници и 10 изследвания на дихателни тестове, включващи 2231 участници). Оценявайки проучванията, които използваха методологията на теста за оптимално стомашно изпразване, имаше значителни връзки между изпразване на стомаха и гадене, повръщане, коремна болка и ранна ситост/пълнота при пациенти със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт; изпразване на стомаха и ранно насищане/пълнота при пациенти с диабет; и изпразване на стомаха и гадене при пациенти с гастропареза.

Стомашни двигателни функции и други характеристики при насочени пациенти с диабет със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт

Сред 108 възрастни пациенти със захарен диабет (60,2% жени; средна възраст 49,0 години; 71,3% със захарен диабет тип 2; една трета зависим от инсулин със среден хемоглобин А1С 6,7%), проявяващи се със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт, прояви на диабетна триопатия (периферна невропатия, нефропатия и ретинопатия) са били необичайни по време на представянето [3]. Гаденето е най-честият симптом (80,6%). Изпразването на стомаха беше бързо при 37% и бавно при 19%. Стомашната акомодация е била ненормална при 39%. Наблюдавано е нормално стомашно настаняване и изпразване на стомаха при 28%, а 40,3% от пациентите със захарен диабет тип 2 са имали ускорено изпразване на стомаха за един час. Тези наблюдения подчертават значението на измерването на тези функции при пациенти със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт с цел индивидуализиране на лечението, като например с антагонист на допамин D2 или агонист на 5-хидрокситриптаминови рецептори (5-НТ4) за пациенти със забавено изпразване на стомаха и 5- HT1A агонист при пациенти с нарушена стомашна акомодация.

Хистопатологични характеристики и експресия във вътрешните механизми, участващи в стомашните двигателни функции

В различни морфологични проучвания, базирани на изследване на светлинна микроскопия на стомашни биопсии с пълна дебелина и имунофлуоресценция, има данни за намаляване на репертоара на пейсмейкъра (интерстициални клетки на Cajal [4,5] и фибробластоподобни клетки, положителни за растежен фактор, получен от тромбоцити) алфа [6]), намален брой неврони, експресиращи nNOS [4], и намален брой М2 макрофаги, които обикновено експресират манозните рецептори (CD206) и хем оксигеназа-1, посредничат за възстановяване на клетките и имат противовъзпалителни роли [5 ]. Други проучвания показват увеличаване на CD68 имуноцитите, което предполага имунно-медиирано увреждане на тези механизми на пейсмиране [6] и това може да се влоши при наличието на вагусна денервация, често срещано продължение на дългогодишния захарен диабет тип 1. Обикновено еферентният вагусен нерв сигнализира за освобождаване на норепинефрин от нервите на далака, активирайки β2-адренергичния рецептор, експресиран върху Т-клетките, и макрофагите и други имунни клетки, потискайки освобождаването на провъзпалителни цитокини [7]. В обобщение, взаимодействието на вагусната невропатия, присъщата невропатия и имунната модулация се считат за комбинирани фактори, водещи до разстройство на стомашната подвижност.

Роля на хипергликемията в диабетната гастропареза

Ролята на хипергликемията в диабетната гастропареза е неясна. От една страна, има епидемиологични доказателства за свързване на гликемията със симптомите на горната част на стомашно-чревния тракт [8], документиране на лош гликемичен контрол при 36% пациенти, приети в болницата за обостряне на диабетната гастропареза [9], трансплантациите на бъбреци и панкреас подобряват изпразването на стомаха и свързаните стомашно-чревни симптоми [10]. И обратно, хемоглобин А1С не е статистически значим предиктор за абнормно (в сравнение с нормалното) изпразване на стомаха в твърдо вещество в проучване на 129 пациенти [11], а дългосрочният контрол на кръвната захар няма значителен ефект върху изпразването на стомаха при захарен диабет тип 2 [12].

Роля на изпразването на стомаха при гликемичен контрол

НАБЛЮДЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С ГАСТРОНЕСТИНАЛНИ ХОРМОНИ ПРИ ЗАТЪЛВАНЕ

Роля на изпразването на стомаха в полезните ефекти на аналозите на GLP-1

Liraglutide, дългодействащ глюкагоноподобен пептид-1 (GLP-1) рецепторен агонист, е одобрен за лечение на затлъстяване; обаче механизмите на действие на лираглутид са напълно разбрани и включват повишаване на ситостта, увеличаване на енергийните разходи в покой и директни ефекти върху апетитните центрове в мозъка [17]. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на подкожен лираглутид (3,0 mg) при 40 пациенти в клиника Mayo, лираглутид забавя изпразването на стомаха от стомаха при 5 седмици и 16 седмици и има значително по-голяма загуба на тегло и по-малък обем на хранителна напитка за достигане на максимално допустимия обем в групата на лираглутид, отколкото в групата на плацебо. Ефектите на лираглутид върху загубата на тегло са свързани със забавяне на изпразването на стомаха от стомаха и измерването на изпразването на стомаха (напр. При 5 седмици лечение) може да бъде биомаркер на реакцията и може да помогне за подбора на лица за продължително лечение с този клас на наркотици [18].

Ефектът на GLP-1 рецепторния агонист върху загубата на тегло не изглежда да се влияе от наличието на метаболитни нарушения като диабет тип 2. Има обаче данни за значителна корелация в загубата на тегло, индуцирана от лираглутид, и забавяне на изпразването на стомаха [18].

Комбинации от инкретин при затлъстяване

Инкретин и панкреатични хормони [напр. Амилин, глюкагон, стимулиран от глюкоза инсулинотропен пептид (GIP), GLP-1 и пептид тирозин тирозин (PYY)] обикновено инхибират двигателната функция на горната част на стомашно-чревния тракт [19] или секрецията (например оксинтомодулин). Освен това много от тези хормони имат и централни ефекти, които намаляват апетита [20], а някои (напр. Аналози на GLP-1 или агонисти на GLP-1 рецепторите) са ефикасни при лечението на затлъстяване [21].

Няколко комбинирани инкретинови хормони са тествани в контекста на затлъстяването. Едновременното приложение на GLP-1 с глюкагон при хора увеличава енергийните разходи и намалява приема на храна [22,23]. Немолекулен двоен инкретин, състоящ се от ПЕГилиран GLP-1 и GIP ко-агонист, максимизира метаболитните ползи при гризачи, маймуни и хора [24].

Комбинацията от GLP-1 и PYY3-36 също оказва синергични ефекти с намаляване на 30,4% от приема на храна в сравнение с плацебо и повече от сумата на всеки хормон независимо, което предполага синергичен ефект [25]. Остра, непрекъсната, подкожна инфузия за 10,5 h/d на GLP-1, PYY и оксинтомодулин (обобщено като GOP) се прилага в дози, които повтарят нивата след хранене, наблюдавани след стомашен байпас на Roux-en-Y в плацебо-контролирано, кръстосано проучване . GOP намалява приема на храна със средно намаление от 32%, без да променя значително разхода на енергия в покой [26].

Комбинирана бариатрична ендоскопия с фармакотерапия

Едно проучване сравнява ефектите на интрагастрален балон при 64 пациенти в сравнение с комбинация от балон плюс лираглутид, до 1,8 mg/ден, при 44 пациенти, съответстващи на индекса на телесна маса (ИТМ) на изходно ниво [27]. Средната загуба на тегло след отстраняване на балон е била с 8,3 kg по-голяма в групата с балон плюс лираглутид, отколкото в групата само с балон, а предимството продължава 6 месеца след отстраняване на балона в групата, получавала лираглутид [27].

БАРИАТРИЧНИ ЕНДОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ

Развитието на ендоскопски интервенции за лечение на затлъстяване и захарен диабет се фокусира върху две области (Таблица (Таблица1), 1), поставяне на интралуминални устройства и интралуминално зашиване [28,29].

маса 1

Бариатрична ендоскопска процедура

Интралуминални устройства
Интрагастрален балон
Орбера а
Преоформете a
Obalon a
Дуодено-йеюнален байпасен ръкав (EndoBarrier)
Аспирационна терапия (AspireAssist)
Интралуминално зашиване
Ендоскопска гастропластика на ръкава
Трансорална гастропластика

Интралуминални устройства

AspireAssist (Aspire Bariatrics, крал на Прусия, Пенсилвания, САЩ) е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата през 2016 г. Специализирана аспирационна тръба (както с интрагастрална част с дупки за аспирация, така и с кожен отвор) се поставя перкутанно при горна ендоскопия в стомаха на индивида. След това съдържанието на стомаха се аспирира 20 минути след хранене, съдържащо повече от 200 kcal. Неотдавнашно европейско проучване, изследващо аспирационната тръба, описва намаляване на хемоглобина А1С от 7,8% на изходно ниво до 6,8% само за 1 година след поставяне и средна процентна загуба на тегло от 19,2% след 4 години след поставянето [35].

Както е описано по-горе, дългосрочните загуба на тегло и метаболитни резултати не са налични за тези ендоскопски устройства. Следователно тяхната роля в лечението на лица със затлъстяване със захарен диабет остава да бъде определена.

Интралуминално зашиване

БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Бариатрични хирургични процедури

въздействие

Сравнение между бариатрични хирургични процедури. Най-горната карикатура изобразява регулируемата стомашна лента, която ограничава видовете храни, консумирани следоперативно от пациентите. Средната карикатура изобразява вертикална гастректомия на ръкава, която ограничава обема на консумираната следоперативно храна от пациентите. Долната карикатура изобразява стомашния байпас на Roux-en-Y, който ограничава обема на консумираната храна, може да промени усвояването на макронутриенти и да промени освобождаването на чревни инкретини (Възпроизведено с разрешението на Nature Publishing Group от Bal et al. Nature Rev Endocrinol 2012; 8: 544-556).

Дългосрочна смъртност след бариатрична хирургия

Потенциалното значение на бариатричната хирургия при лица със захарен диабет беше добре оповестено след доклад от 2007 г., че след средно проследяване от 7,1 години, хората, претърпели стомашна байпас, са имали 40% намаление в коригираната си дългосрочна смъртност % за диабет) в сравнение с контролната група [43]. Това знаково проучване е подкрепено с доклад за намалена смъртност в сравнение с обичайните грижи на 16 години в проучването на шведските затлъстели лица [44]. В национално проучване от Израел бариатричната хирургия със средно проследяване от 4,5 години показва, че намалява смъртността от всички причини в сравнение с обичайното лечение при затлъстяване [45]. И накрая, в неотдавнашен преглед на Американското национално проучване на здравето и храненето беше съобщено, че бариатричната хирургия може да доведе до релевантно намаляване на смъртността в населението със затлъстяване в САЩ [46].

Дългосрочна загуба на тегло след бариатрична хирургия

Таблица 2

Дългосрочна загуба на тегло след бариатрична хирургия