рака

ПРЕГЛЕД: Какво трябва да знае всеки практикуващ

Сигурни ли сте, че вашият пациент има недостатъци на дизахаридаза? Какви са типичните находки за това заболяване?

Дефицитите на дизахаридаза се причиняват от намалената хидролиза на дизахаридите (двойни захари) от ензимите на дизахаридазата (лактаза; малтаза-глюкоамилаза; захараза-изомалтаза; палатиназа и трехалаза). Тези ензими са локализирани в мембраната на границата на четката на тънките чревни епителни клетки. Лактозата и захарозата са най-често срещаните дизахариди в диетата. Намаляването на ензимните активности може да се дължи на наследствен или вроден дефицит или може да бъде придобито като последица от увреждане на лигавицата на тънките черва.

Намалената хидролиза на тези двойни захари води до осмотичен ефект в проксималното тънко черво, което води до повишено натоварване с течности, захар и други хранителни вещества в крайния илеум и дебелото черво, където бактериалната ферментация произвежда газове (H2, CH4, CO2) и къса верига мастни киселини. Повишените чревни газове могат да се появят 30 минути до часове след поглъщане на захарта, а разтягането на стените на червата води до спазми в коремната болка. Осмотичният ефект може да е достатъчно голям, за да предизвика диария, която е експлозивна, когато газовете също придружават течните изпражнения.

Дефицитите на дизахаридаза в развитието се наблюдават при недоносени бебета. Най-важната дизахаридаза в периода на новороденото е лактазата. Това има относително ниска активност преди 32 гестационна седмица и след това постепенно се повишава до високи нива на активност при недоносени бебета.

Най-честите симптоми на дефицит на дизахаридаза включват коремна болка, подуване на корема и метеоризъм. По-рядък, но все още чест симптом е диарията.

Какво друго заболяване/състояние споделя някои от тези симптоми?

Има множество други състояния и заболявания, водещи до подобни симптоми. Те включват аерофагия, преяждане, висок прием на фруктоза, прекомерен прием на боб/бобови растения, дъвки, съдържащи сорбитол или ксилитол, лекарства с високо съдържание на захар, антибиотици, акарбоза (Precose), Orlistat (Xenical, Alli), прекомерни добавки с фибри и поглъщане на някои подправки.

Увреждането на чревната лигавица, свързано с много заболявания, води до вторичен дефицит на дизахаридаза. Най-честата причина за увреждане на лигавицата е целиакия, която може да засегне 1% от населението. Други придобити заболявания са ротавирусен ентерит, инвазия на лямблии, еозинофилен гастроентерит, болест на Crohn, свръхрастеж на тънките черва, тропически спру, пост-инфекциозна гастроентеропатия, автоимунна ентеропатия и панкреатична недостатъчност.

Увреждането на лигавицата се появява и при заболяване присадка срещу гостоприемник, имунодефицити, химиотерапия, радиационно увреждане. Вродените аномалии на лигавицата, проявяващи се в периода на новороденото, включват заболяване за включване на микровили, туфтинг ентеропатия и генетични дефекти като вродена малабсорбция на глюкоза-галактоза и вродена хлоридорея.

Какво е причинило развитието на това заболяване по това време?

Дефицитът на лактаза е най-често срещаният дефицит на дизахаридаза и може да бъде първичен или вторичен. Основните причини са дефицит на трехалаза, дефицит на малтаза-глюкоамилаза, дефицит на захараза-изомалтаза, дефицит на захараза-изомалтаза, който се появява от раждането и е свързан с приема на захароза или нишесте, първична хиполактазия от възрастен тип, която започва от 3 години до ранна възраст рядко случай на вродена лактазна недостатъчност.

Първичната (възрастен тип) хиполактазия е най-честата форма на лактазен дефицит. Това е резултат от програмирано намаляване на синтеза на лактаза след тригодишна възраст и засяга приблизително половината от световното население. Първичният вроден дефицит на лактаза е рядко заболяване, което се проявява в ранна детска възраст.

Вторичните дефицити на лактаза са чести и присъстват след изчерпване на зрели ентероцити от основно заболяване или процес на заболяване. Дефицитът на сукраза-изомалтаза е вторият по честота дефицит на дизахаридаза. Обикновено се появява след отбиване от кърмата, когато приемът на захароза или нишесте се увеличава. Този ензим е необходим за хидролиза на захарозата, както и за ограничаване на декстрините от нишестета. Дефицитът на трехалаза е по-рядък и се проявява при поглъщане на гъби.

Какви лабораторни изследвания трябва да поискате за потвърждаване на диагнозата? Как трябва да тълкувате резултатите?

Преглед на анамнезата на пациента, физически преглед, дихателен тест, тест за непоносимост към лактоза, тест за редуциране на изпражненията, осмотична междина, рН на фекалиите, електрофореза на изпражненията и анализ на дисахаридаза са често срещани изследвания за диагностициране на дефицит на дизахаридаза. (Вижте
Таблица I.)

Таблица I.
Показатели на метода на изследване за диагностика
История на пациента Преглед на диаграмата Често детето е без оплаквания първо сутрин, но 1 до 3 часа след поглъщане на мляко или други млечни продукти развива разтягане и спазми в коремната болка, която се облекчава чрез преминаване на плоскост или при дефекация.
Преглед на пациента Палпитация на долните квадранти Болката може да разкрие осезаем газ или течност в RLQ, покриващи сляпото черво и незаконни характерни борборигми.
Тест за дишане След еднодневно гладуване и базално събиране на издишан дъх, тестовият субстрат се поглъща. Допълнителни колекции на издишан дъх се получават на интервали от 30 минути до 3 часа. Повишението от най-малко 20 части на милион (ppm) за водород или 10 ppm за метан над базалното ниво е показателно за положителен тест за дефицит на дизахаридаза. Наличието на коремна болка или диария по време на теста е подкрепящо доказателство за положителен тест. Предимството на този тест е, че отразява абсорбционната способност на цялото тънко черво за използвания субстрат. Недостатъците са, че тестът отнема много време и изисква отделно проучване за всяка отделна разглеждана захар. Малък брой индивиди не произвеждат водород или метан и следователно ще дадат фалшиво отрицателен резултат. Обикновено тези случаи ще проявят симптоми на болка или диария по време на теста, но са без повишаване на нивата на дишане на водород или метан.
Тест за непоносимост към лактоза Този тест се основава на серийни измервания на кръвната захар след поглъщане на лактоза. Специфичността на LTT ​​варира от 77–96% и чувствителността от 76–94%. LTT се използва рядко след въвеждането на дихателни тестове.
Тест за намаляване на изпражненията В изпражненията могат да се открият неабсорбирани захари. Таблетките Clinitest дават положителна реакция с глюкоза, галактоза, фруктоза, малтоза и лактоза (редуциращи захари). Тестът не е много чувствителен и положителен резултат просто показва наличието на непогълната захар в изпражненията, но не може да идентифицира конкретната захар. Възможно е да се получат фалшиво отрицателни тестове поради предишната бактериална ферментация на захарта в дебелото черво. Таблетките Clinitest не могат да открият захароза, лактулоза, сорбитол и манитол, тъй като това са нередуцираща захар или захарни алкохоли.
Осмотична пропаст Осмотичната междина се определя най-добре чрез измерване на електролитите в изпражненията и използване на изчислителната междина = 290-2 пъти (изпражненията Na + + K +). Диарията, причинена от дефицит на дизахаридаза, обикновено води до повишена осмотична празнина в изпражненията (> 125 mOsm/kg). Осмотичната празнина осигурява индиректна индикация за дефицит на дизахаридаза и не идентифицира причинителя на захар.
PH на фекалиите Ниското фекално рН е характерно за диария, причинена от въглехидратна малабсорбция. При експериментално индуцирана диария фекалното рН от 5,6 предполага, че въглехидратната малабсорбция не е единствената причина за диария.
Електрофореза на изпражненията Този тест може да идентифицира специфична неабсорбирана захар в изпражненията, освен ако не е напълно ферментирала от бактериалната флора на дебелото черво. Този тест отнема много време и е скъп и поради това рядко се използва.
Анализ на дисахаридаза Определянето на нивата на дисахаридазните ензими може да бъде получено от единичен образец за биопсия на тънките черва. Тестът се предлага само от няколко лаборатории в САЩ и по света. Предимството на този тест е, че той може директно да измерва активността на всички дизахаридази, с изключение на трехалазата. Недостатъкът е, че изисква ендоскопия и биопсия на лигавицата на тънките черва. Тестът също не отразява абсорбционната способност на тънките черва за отделните захари и резултатите могат да бъдат подвеждащи в случаите, когато чревната лигавична аномалия е неравномерна, както например при цьолиакия.

Биха ли били полезни проучванията за изображения? Ако да, кои?

Обикновена коремна рентгенова снимка, демонстрираща газово разширение на дебелото черво може да се види при дизахаридна малабсорбция. Това обаче е неспецифично откритие и следователно образните изследвания нямат роля при диагностицирането на дефицита на дизахаридаза.

Потвърждаване на диагнозата

Вижте Фигура 1. Алгоритъм за диагностика на най-честия дехахаридазен дефицит: лактозна малабсорбция

Фигура 1.

Алгоритъм за диагностика на най-честия дефицит на дизахаридаза: малабсорбция на лактоза.

Ако можете да потвърдите, че пациентът има дефицит на дизахаридаза, какво лечение трябва да започне?

Пълното елиминиране на симптомите, причиняващи дизахаридаза, е лечебно. Това излекуване обаче не винаги е възможно, тъй като има много скрити източници на тези захари в храните и лекарствата. В допълнение, пълното елиминиране на лактозните продукти може да доведе до неадекватен прием на калций.

Киселото мляко може да се понася от хора с дефицит на лактаза и осигурява добър източник на калций. Ако лактозата се погълне с храна с високо съдържание на мазнини, симптомите могат да бъдат по-малко тежки поради по-бавното изпразване на стомаха. Консумирането на пълномаслено или шоколадово мляко, а не на обезмаслено мляко и пиенето на мляко по време на хранене може да намали симптомите на непоносимост към лактоза, вероятно в резултат на удължаване на изпразването на стомаха. Като алтернатива може да се предложи добавяне на млечни продукти с лактаза от микробиологичен произход.

При дефицит на лактаза 1-2 капсули, приемани с мляко или млечни продукти; предварително обработете млякото с 1-2 капсули/четвърт мляко; Течност: 5-15 капки/четвърт мляко; Таблетка: 1-3 таблетки по време на хранене.

За дефицит на захароза, кърмачета и деца = 15 кг: 8500 международни единици (1 мл) на хранене или закуска; Деца> 15 кг и възрастни: 17 000 международни единици (2 мл) на хранене или закуска.

Ако е налична консултация по хранене може да бъде от полза. Вродените или първични недостатъци на дизахаридаза изискват управление през целия живот. Вторичните дефицити на дизахаридаза могат да бъдат преходни и да изискват лечение само докато причината бъде отстранена и чревната лигавица се възстанови.

Какви са неблагоприятните ефекти, свързани с всеки вариант на лечение?

Няма незабавни неблагоприятни ефекти при елиминиращи диети. В дългосрочен план елиминирането на всички млечни продукти може да доведе до намален прием на калций. Освен ако не се набавя допълнителен калций от други хранителни източници или добавки, съществува потенциален риск от намалена костна плътност. Няма съществен риск, свързан с ензимно заместваща терапия. Към днешна дата не са докладвани известни нежелани ефекти при употребата на Lactaid или Sucraid.

Какви са възможните резултати от дефицита на дизахаридаза?

Първичните форми на лактазен дефицит (вродена лактазна недостатъчност или първична хиполактазия) ще имат пълно разрешаване на симптомите, ако се спазват терапевтични препоръки.

Резултатът в случаите на вторичен дефицит на дизахаридаза зависи от основната причина за увреждане на чревната лигавица. В случаите, когато е възможно възстановяване на лигавицата след лечение на основната причина (напр. Цьолиакия), може да се очаква пълно разрешаване на симптомите и в крайна сметка трябва да е възможно да се възобнови приема на всички дизахаридази.

Какво причинява това заболяване и колко често е то?

Първичният дефицит на лактаза се дължи на генетично програмирана постепенна загуба на чревна продукция на лактаза, която се появява след ранното детство при засегнатите индивиди. Епидемиологичните данни показват, че това състояние е по-често при определени етнически групи и географски местоположения. Данни за разпространението на „гена за персистиране на лактаза“ в различни части на света са публикувани в доклад на Itan et al. и са обобщени (виж таблица II.)

Как тези патогени/гени/експозиции причиняват заболяването?

Вродените дефицити на дизахаридази и първичната лактазна недостатъчност се дължат на генетични вариации. Вроденият дефицит на лактаза е рядко заболяване, което се наследява по автозомно-рецесивен начин. Повечето случаи са съобщени от Финландия. Генът на човешката лактаза се намира на хромозома 2q21-22. Локусът за вроден дефицит на лактаза е свързан с интервал от 350 килограма на повече от 2 мегабази от гена на лактаза-флоризин хидролаза.

Най-честата форма на дефицит на лактоза е първичната (възрастен тип) хиполактазия, характеризираща се с намаляване на лактазната активност, започваща след около 3-годишна възраст. Предполага се, че регулаторните в развитието на ДНК-свързващи протеини регулират надолу транскрипцията или дестабилизират транскриптите на иРНК, причинявайки намалена експресия на лактаза след отбиването.

Постоянството на лактазата се дължи на наследяването на автозомно-доминантна мутация, която предотвратява нормалния зрял спад в експресията на лактаза. Установено е, че еднонуклеотиден полиморфизъм (SNP) -13910 T/C нагоре по веригата на кодиращия ген участва в регулирането на ензимната активност. При белите генотипът CC на SNP -13910 T/C нагоре по течението на гена на лактазата е свързан с хиполактазия от възрастен тип, докато генотиповете TC и TT са свързани с устойчивостта на лактазата. Няколко други варианта са идентифицирани много близо до позицията -13910, които са свързани с устойчивостта на лактазата в Близкия изток и Африка.

Вроденият дефицит на захараза-изомалтаза се среща при около 0,2% при северноамериканците от европейски произход и около 10% при ескимосите от Гренландия. Това е автозомно-рецесивно разстройство. Генът на захараза-изомалтазата се намира в хромозома 3 в локус 3q25-26. Засегнатите индивиди имат неоткриваема активност на чревната захараза и намалена активност на изомалтазата. Проявява се по време на ранна детска възраст след въвеждането на захароза в плодове и сокове или глюкозни полимери в адаптираното мляко. Генът на човешката малтаза-глюкоамилаза (MGAM) е разположен в хромозома 7 в локус 7q34. Дефицит на малтаза-глюкоамилаза е установен с преобладаване от 1,8% при деца с хронична диария.

Трехалазният ензим усвоява трехалозата дизахарида, който се намира в гъби, дрожди и водорасли. Генът на човешката трехалаза (TREH) е разположен в хромозома 11 в локус 11q23. Съобщава се, че изолиран дефицит на трехалаза се среща при 8% от населението на Гренландия.

Лекарствата, възпалителните заболявания и патогените могат да причинят директно увреждане на ентероцитите или да повлияят неблагоприятно на клетъчния обмен в тънките черва.

Други клинични прояви, които могат да помогнат при диагностицирането и лечението.

Намалена костна плътност (противоречиво).

Слабо наддаване на тегло (от време на време и противоречиво).

Какви усложнения може да очаквате от заболяването или лечението на заболяването?

Няма усложнения, свързани с лечението на дефицити на дизахаридаза.

Налични ли са допълнителни лабораторни изследвания; дори някои, които не са широко достъпни?

Генетични тестове за първичен (възрастен тип) лактазен дефицит се предлагат в някои търговски лаборатории. Имаше добра корелация между генотипа C/C (-13910) и ниската активност на лактазата ((киселото мляко е добре поносим източник на мляко за хора с дефицит на лактаза.)

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. „Ензимно-заместителна терапия с дрожди Saccharomyces cerevisiae при вроден дефицит на захараза-изомалтаза“. N Engl J Med. об. 316. 1987. с. 1306-9. (Пациентите с вроден дефицит на захараза-изомалтаза, които консумират захароза, могат да подобрят малабсорбцията, като впоследствие поемат малко количество жизнеспособни клетки от дрожди, за предпочитане на пълен стомах.)

Itan, Y., Jones, B. L., Ingram, C. J., Swallow, D. M., Thomas, M. G. „Световна корелация на фенотипа на устойчивост на лактаза и генотипите“. BMC Evol Biol. об. 10. 2010. стр. 36 (Понастоящем данните за генотипа на персистиране на лактазата са недостатъчни, за да се обясни честотата на фенотипа на персистиране на лактазата в различни части на света.)

Уанг, Л.Х., Хартман, П.А. „Генетично програмираното регулиране на лактазата при деца“. Гастроентерология. об. 114. 1998. с. 1230-6. (Генетично програмирана надолу регулация на гена на лактазата се открива при деца от втората година от живота, въпреки че началото и степента са донякъде променливи.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. „Полиморфизмът нагоре по веригата, свързан с устойчивостта на лактазата, повишава усилващата активност“. Гастроентерология. об. 125. 2003. с. 1686-94. (Молекулярната разлика между персистентността на лактазата и неперсистенцията се причинява от мутацията в позиция -13910)

Lebenthal, E., Khin Maung, U., Zheng, B. Y., Lu, R. B., Lerner, A. „Дефицит на тънкочревна глюкоамилаза и малабсорбция на нишесте: новопризнат дефицит на алфа-глюкозидаза при деца“. Вестник по педиатрия. об. 124. 1994. с. 541-6. (Дефицитът на чревна глюкоамилаза може да бъде причина за хронична диария.)

Rasinpera, H., Savilahti, E., Enattah, N. S., Kuokkanen, M., Totterman, N., Lindahl, H. „Генетичен тест, който може да се използва за диагностициране на хиполактазия от възрастен тип при деца“. Червата. об. 53. 2004. стр. 1571-6. (Генетичен тест за C/T (-13910) полиморфизъм може да се използва като скрининг тест за първи етап за възрастен тип

Текущи противоречия по отношение на етиологията, диагнозата, лечението

Няма истински противоречия.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.