Кристин Бумитри

1 Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински отдел, Университет в Мисури, Колумбия, Мисури, САЩ

Елизабет Браун

2 Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински отдел, Weill Cornell Medicine, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Мишел Кахале

2 Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински отдел, Weill Cornell Medicine, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Резюме

Остър некротизиращ панкреатит представлява 10% от случаите на остър панкреатит (AP) и е свързан с по-висока смъртност и заболеваемост. Некрозата през първите 4 седмици от началото на заболяването се определя като остра некротична колекция (ANC), докато заградената панкреатична некроза (WOPN) се развива след 4 седмици от началото на заболяването. Заразеният или симптоматичен WOPN изисква дренаж. Управлението на панкреатичната некроза се премести от отворената некросектомия, тъй като тя е свързана с висока заболеваемост, към по-малко инвазивни техники. В този преглед обобщаваме настоящото управление и терапии за остър некротизиращ панкреатит.

ВЪВЕДЕНИЕ

некротизиращ

Голямо събиране на ретрогастрална панкреатична течност при магнитен резонанс.

НЕКРОТИЗИРАН ПАНКРЕАТИТ: УПРАВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Първоначалната оценка на AP трябва да включва определяне на тежестта на заболяването и дали са налице признаци на органна недостатъчност. Тази острота ще диктува допускането до обикновения етаж спрямо отделението за интензивно лечение. Пациент с AP трябва да бъде подложен на преработка за етиологията на панкреатита, като се обърне внимание на признаци на билиарна обструкция и/или холангит, които могат да доведат до спешна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP).

Първата стъпка в управлението на AP е агресивната интравенозна хидратация на течности за поддържане на вътресъдов обем, както и панкреатична и системна перфузия. Антибиотиците нямат профилактична роля за предотвратяване на инфекция и не са показали полза при стерилна панкреатична некроза [14]. По този начин тяхната употреба е запазена за пациенти със силно подозирана или потвърдена заразена панкреатична некроза. Осигуряването на адекватна хранителна подкрепа е ключов компонент при лечението на пациенти с некротизиращ панкреатит. Пациентите обикновено се държат nil per os (NPO) с ранно хранене, ако панкреатитът е лек и приемът през устата може да се толерира. Пациентите с по-тежко заболяване традиционно се държат на НПО поради опасения за индуциране на панкреатични ензими, допълнително влошаващи възпалението. Научихме обаче, че повишеното катаболно състояние, свързано с тежък панкреатит и липсата на хранителна подкрепа са свързани с висока смъртност [15].

Хранителна подкрепа и ентерално хранене

Пълното парентерално хранене (TPN) е стандартът на грижи за пациенти с тежка AP, но е установено, че ентералното хранене извън лигамента на Treitz е по-полезно. Голям метаанализ на Cochrane разкрива, че ентералното хранене е по-добро от TPN при тежък AP с намаляване на инфекциозните усложнения, продължителността на болничния престой и общата смъртност [16]. Следователно ентералното хранене е за предпочитане пред TPN с ранно започване на хранене (в рамките на 48 часа), пред по-късно, но точното време остава спорно [17].

Публикувани са малко проучвания по отношение на оптималната ентерална хранителна формула, включително елементарна (мономерна), полуелементарна (олигомерна) или полимерна [25-27]. Въпреки че елементарните и полуелементални формули струват около 400% повече от полимерните формули, те все още се използват, защото се смята, че причиняват по-малко екзокринна стимулация на панкреаса при пациенти с панкреатит поради ниското им съдържание на мазнини и наличието на свободни аминокиселини вместо непокътнати протеини, които се свързват със свободния трипсин в червата [28,29]. В техния мета-анализ Петров и др. заключи, че полимерната формула, в сравнение с полуелементната формулировка, не е свързана с по-висок риск от непоносимост към хранене, инфекциозни усложнения или смърт при пациенти с AP [30].

Добавянето на добавки към ентерално хранене като аргинин, глутамин, ω -3 полиненаситени мастни киселини и пребиотици не се препоръчва въпреки няколко проучвания, показващи положително въздействие върху резултата [31-37]. Проучванията върху добавянето на пробиотици към ентералното хранене за намаляване на инфекциозните усложнения са противоречиви и ползите от пробиотиците остават противоречиви. Комбинацията от ентерално хранене и пробиотици, наричана още екоимунонутриция, показва намаляване на възпалителните маркери в сравнение само с ентералното хранене [38]. Други проучвания обаче показват повишена смъртност при употребата на пробиотици и по този начин тяхната употреба при пациенти с тежък AP не се препоръчва рутинно [39,40].

Подходи за отводняване на некротични колекции

Две трети от некротичните колекции на панкреаса са стерилни и ще се разрешат с консервативно управление, докато останалите ще се заразят и ще изискват допълнителна намеса [41]. По този начин най-важният фактор за насочване на по-нататъшните интервенции е наличието на симптоми или заразена некроза. Показанията за намеса във всеки етап от некротичната колекция са както следва:

▪ Стерилен ANC с наличие на симптоми, като коремна болка или механична обструкция: намесата трябва да се отложи за предпочитане за 4 седмици или повече [42].

▪ Събиране на инфектирана панкреатична течност: диктуване на дренаж, ендоскопски дренаж трябва да се предпочита пред рентгенологията, когато е възможно поради по-добър дренаж и намален риск от перкутанна фистула, и пред операция поради висока заболеваемост и смъртност [42].

▪ Асимптоматичният WOPN и стерилният ANC не изискват намеса, независимо от размера, тъй като те могат да изчезнат спонтанно с течение на времето [42].

Трите добре установени подхода за дренаж са хирургически, радиологичен и ендоскопски. През последните две десетилетия парадигмата се измести от хирургичната интервенция към рентгенологията и накрая ендоскопията с акцент върху по-малко инвазивните подходи.

Хирургически

Перкутанно

Ендоскопски

Големи некротични отломки, визуализирани по време на ендоскопска некросектомия.