Дебора Л. Йънг-Хайман

1 Катедра по педиатрия, Институт за превенция в Джорджия, Медицински колеж в Джорджия, Августа, Джорджия.

диабет

Катрин Л. Дейвис

1 Катедра по педиатрия, Институт за превенция в Джорджия, Медицински колеж в Джорджия, Августа, Джорджия.

Този преглед беше проведен, за да се изследва нарушеното хранително поведение (DEB), включително диагностицирани хранителни разстройства, в контекста на диабета. Разглежда се използването на критерии и методи за оценка, стандартизирани за здравото население. Също така се разглежда необходимостта от модифицирани методи за оценка и класификация на това поведение при оценка на пациенти с диабет. Предлагат се бъдещи насоки за изследване.

Литературата, публикувана от 1980 г. до днес, беше изследвана, използвайки „хранителни разстройства и диабет“ като термини за търсене. Над 100 рецензирани статии бяха идентифицирани чрез PubMed, Cochrane Reviews, PsycInfo и др. Библиографиите от статии бяха прегледани, за да се установят допълнителни публикации. Цитираните статии включват рецензии и индивидуални проучвания, показващи експериментален дизайн (самоконтрол, здравословен контрол или оценка на популацията), методи за оценка (самоотчет, въпросници и структурирани/клинични интервюта) и използване на стандартни диагностични критерии. Не могат да бъдат включени всички съответни статии. Включени са обаче някои по-стари справки (публикувани преди 2000 г.), тъй като те предоставят основна литература, от която произлиза нашето разбиране за DEB в популацията от пациенти с диабет и/или са валидиращи проучвания за измервателни методи. Посочени са допълнителни препратки, отнасящи се до хипотезирани механизми.

Повечето проучвания, включително тези в мета-анализ от 2005 г. (N = 8 контролирани от случая проучвания), са склонни да се фокусират върху млади жени с диабет тип 1, обикновено на възраст между 15–35 години, когато проблемите с теглото, DEB и хранителните разстройства са при високо разпространение (1). Последните проучвания включват пациенти с диабет тип 2, малцинства и пациенти от мъжки пол (2–9). Диагнозата на диабета е свързана с повишени нива на DEB и хранителни разстройства, особено когато пропускането на инсулин се счита за прочистване (1,8–11).

Диагностицираните хранителни разстройства и субклиничната DEB са свързани с по-лошо здраве при лица с диабет тип 1. Ранните доклади установиха, че нивата на разпространение на съпътстващите диабет и DEB са ниски и придружени от психиатрична коморбидност и загуба на тегло, но контролът на диабета не е нарушен (12-14). По-новите проучвания на напречното сечение показват положителна връзка между повишения A1C и диагностицируемите хранителни разстройства (2), субклиничната DEB (8) и умишленото пропускане на инсулин (1). Наличието на диагностицируеми хранителни разстройства и поведение, категоризирано като субклинична DEB, е свързано с увеличаване на ретинопатията (15), невропатията (16), преходните липидни аномалии (17), хоспитализациите за диабетна кетоацидоза (6) и лошия краткосрочен метаболитен контрол (1,6,8,18). Проучванията, оценяващи връзката на DEB и хранителните разстройства с дългосрочния метаболитен контрол, са дали смесени резултати (6,19–22). Проспективно 5-годишно проучване не открива значителна връзка между DEB или хранителни разстройства и по-лош гликемичен контрол (22). По-малко се знае за връзките между DEB и здравословното състояние при лица с диабет тип 2 (4,7,9).

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА ДИАГНОЗИРАНИТЕ НАРУШЕНИЯ НА ХРАНЕНЕТО И ДЪЛГА ПРИ БОЛНИ С ДИАБЕТ

Съществуват противоречия относно това дали има повишено разпространение на диагностицирани хранителни разстройства и DEB при лица с диабет тип 1, отколкото референтните популации (1,8,19). Установени са проценти, подобни на (1,8,23 –25) и по-високи от (1,6,23,24,26) здрави връстници на същата възраст (19,27). Някои проучвания установяват еквивалентни или по-ниски нива на диагностицируеми хранителни разстройства, но по-високи нива на DEB, особено симптоми на булимия. Оценките на диагностицируемите хранителни разстройства и DEB при юноши и млади възрастни жени с диабет тип 1 варират от 3,8% (12) –27,5% за пациенти, класифицирани като булимични или с разстройство на преяждане (BED), въз основа на оценка от Изследването за нарушения на храненето ( EDE), (28) и 38–40%, когато пропускът на инсулина се счита за прочистване (21,29). Хората на инсулинова терапия могат да намерят пропускането на инсулина или намаляването на дозата за лесен метод за управление на теглото чрез гликозурия. Този метод често се съобщава от юноши и млади възрастни жени с диабет тип 1 (2,29,30). Процентът както на субклиничната DEB, така и на диагностицируемите хранителни разстройства варира в зависимост от използваните критерии.

Когато се установява относителното разпространение на DEB в диабетната популация, повечето проучвания не съвпадат с контролните проби за тегло (1,19,21,26). Състоянието на тегло е силен предиктор за хранителни разстройства и DEB при жени с наднормено тегло, опитващи се да отслабнат (31). Изследваните кохорти от диабет тип 1 са значително по-тежки от сравнителните групи, като средният ИТМ е над нормалния диапазон (1,19). За сравняване на възрастова и полова (но не ИТМ-) контролна проба с такава с пациенти с диабет тип 1 е приложена EDE (32). Установени са сходни нива на патология на храненето. Въпреки това, използвайки критериите за диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства, 4-то издание (DSM-IV), които включват пропуск на инсулина (33), бяха установени по-високи нива в пробата за диабет. Средният BMI Z резултат е по-висок (P = 0,05) в кохортата с диабет, а по-високият ИТМ е свързан с диагностицирани хранителни разстройства (26). В 5-годишното проследяващо проучване на пациенти с диабет тип 1 (22) ИТМ е най-силният предиктор за хранителни разстройства. Mannuci et al. (5) сравнява пациенти с наднормено тегло и затлъстяване тип 2 с диабет със затлъстели недиабетни пациенти, които търсят загуба на тегло, и проба със затлъстяване без лечение. Сред трите проби са диагностицирани ниски нива на BED (Таблица 1: Критерии DSM-IV-TR) (33). Документирани са опити за спазване на предписания диетичен план, при които пациентите изпитват загуба на контрол върху хранителното поведение (53). Основният критерий за BED е многократно ядене на количества храна за кратък период от време, които са „по-големи, отколкото повечето индивиди биха изяли при подобни обстоятелства“. Тъй като DEB рядко се определя количествено чрез пряко наблюдение, този критерий обикновено се отчита самостоятелно. Определянето на обективна спрямо субективна склонност е установено предизвикателство при оценката на хранителните разстройства. Илюстрирайки връзката между доклада за приема на храна, състоянието на теглото и диабета, проучване на чернокожи жени с диабет тип 2 установи, че разпространението на подценяването на хранителния прием е 47%. Подценяването на приема е значително свързано с ИТМ и обиколката на талията в очакваната посока: по-голям размер на тялото (54). По този начин пациентите с наднормено тегло с диабет тип 2 може да подценят диетичния прием. Проучвания, които оценяват дали пациентите с диабет тип 1 прекомерно отчитат или подценяват диетичния прием, свързан със състоянието на теглото им, не могат да бъдат идентифицирани с помощта на нашите стратегии за търсене.

маса 1

Адаптиран от DSM-IV-TR: необходими диагностични критерии за хранителни разстройства (ос-1)

Anorexia nervosa: рядко при лица с диабет.
Отказ да се поддържа телесно тегло на или над минимално нормално тегло за възрастта и ръста (например загуба на тегло, водещо до поддържане на телесното тегло Таблица 1) в категорията поведение на продухване (27). Това поведение обаче може да бъде аспект на генерализирано несъответствие (12) или опит за намаляване на глада, подобряване на чувството за ситост или намаляване на цикъла на преяждане в резултат на хипогликемия. Ако се постави въпросът дали пропускането на инсулин има за цел да контролира теглото, отговорът често е положителен (6,8,10). По-нататъшното усъвършенстване на въпроса, задаващо въпроса за намерението и мотивацията за намаляване на инсулина в контекста на дозирането на инсулин и глада, както и опасенията за теглото, би помогнало да се установи дали поведението може да се счита за адаптивно, а не за прочистване на калории чрез гликозурия (10 ). EDE пита след поведенчески намерения, свързано настроение и мисли. Приносът на режима за грижа за диабета, образованието за самоуправление на диабета и директивите на доставчиците на здравни грижи по отношение на теглото не се оценяват рутинно, за да се определи техният принос към поведението или притесненията, задвижвани от тегло. По-нататъшното усъвършенстване и стандартизиране на въпросници и формати на интервюта за определяне на мотивацията и намерението на поведението в популацията от диабет ще повиши точността на диагностиката в контекста на диабета.

Изследването на проблемите с диабетното хранене (DEPS), създадено от Markowitz et al. (62), включва въпроси относно корекцията на инсулина, специално за целите на намаляване на теглото, и въпроси на дивани по отношение на грижите за диабета. Въпросите, свързани с гликемичния контрол и ятрогенното наддаване на тегло, са конкретно идентифицирани и поставени под въпрос. В момента се тества и стандартизира въпросник, който пита за ситост и пълнота в контекста на дозиране на инсулин, нива на глюкоза в кръвта и хранене в отговор на хипогликемия (D.L.Y.-H. и C.L.D., лична комуникация). Предлагат се проучвания за валидност, които сравняват използването на добре установени DEB критерии, формати за интервюта и инструменти, спрямо специфични за диабета въпросници и формати за интервюта, оценяващи предписването на лечение, приспособяване към заболяване, глад, ситост и непредвидени резултати от лечението, за да се подобри точност на диагнозата и разпространение на хранителни разстройства и DEB в тази популация.

РЕЗЮМЕ

Ограничения на текущите констатации от научните изследвания

Пропуските в разбирането на връзката между DEB и диабет включват: липса на съпоставени с теглото контролни субекти при сравняване на разпространението на хранителни разстройства или субклинична DEB; оценка на приноса на схемата за дозиране на инсулин и свръхсулинизация (19), загуба на механизми за ситост чрез хормонална дисрегулация и диетични предписания като потенциални причини, възприемани като загуба на контрол върху приема на храна; намерението за поведение при онези, които се стремят да предотвратят увеличаване на теглото на фона на лечението; непълна психологическа характеристика на пробите, включително психологически конструкции като загуба на контрол, автономност и самоефективност върху кръвната глюкоза и теглото; потенциалът за погрешно класифициране на поведението и нагласите като отражение на DEB, когато те евентуално отразяват умения и нагласи, научени като част от режима за грижа/самоуправление на диабета; и необходимостта от усъвършенстване на съществуващите инструменти за измерване и разработване на методи за оценка, които се отнасят до специфичните нагласи, опасения и поведения, специфични за диабета, предписани като част от лечението; както и физиологични механизми, които са извън контрола на пациента.

Повечето проучени кохорти се състоят от субекти, които са бели, по-тежки от контролните проби, наети от центрове за третична помощ и често наблюдавани по-често и по-задълбочено от пациентите, полагащи грижи в общността. Пристрастността при подбора на проби може да действа, за да се елиминират добре контролирани добре приспособени индивиди от клинични проучвания, като потенциално се избират лица, които са най-уязвими към развитието на DEB. Не са идентифицирани проучвания, които да наблюдават пациентите от момента на поставяне на диагнозата, за да се установи временната последователност на началото на поведението, считано за неадаптивно, и дали наддаването на тегло настъпва първо или режимът на грижа се манипулира, за да се предотврати наддаването на тегло. Няколко проучвания могат да бъдат намерени, при които са оценени коморбидността на депресията и други форми на психологически дистрес и DEB.

Указания за бъдещи изследвания

Благодарности

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.

Рейчъл Сегал е благодарена за готовността си да обясни симптомите, свързани с неконтролируемо хранене и наддаване на тегло, като същевременно поддържа отличен цялостен контрол на диабета си. Тя, наред с други, страдащи от диабет, трябва да бъде аплодирана за нейната упоритост и готовност да постави под въпрос режима за грижа за диабета и позволява на доставчиците на здравни услуги да знаят кога режимът не работи. Нейните описания станаха семената на идеите, разработени в тази статия.