Стюарт Форсайт, Неспазването на Международния кодекс за маркетинг на заместителите на кърмата не се ограничава до индустрията за кърмачета за кърмачета, Journal of Public Health, том 35, брой 2, юни 2013 г., страници 185–190, https: // doi. org/10.1093/pubmed/fds084

кодекс

Резюме

Политиката и практиката за хранене на кърмачета продължава да бъде спорна област в глобалното здравеопазване. Широко се смята, че индустрията за кърмачета за бебета е най-доброто с чести твърдения, че възприемат практики за маркетинг и продажби, които не са в съответствие с Кодекса на СЗО. Нерешаването на тези проблеми в продължение на три десетилетия обаче предполага, че може да има по-големи системни недостатъци. Преглед на публикувани доклади, коментари и доклади, свързани с прилагането и управлението на Кодекса на СЗО, с конкретно позоваване на въпроси за несъответствие. Анализът, изложен в този документ, показва, че има системни пропуски на всички нива на процеса на прилагане и мониторинг, включително неуспехът на СЗО успешно да „подтикне“ правителствата да прилагат Кодекса изцяло; липса на политическа воля от държавите-членки за прилагане и наблюдение на Кодекса и липса на официални и прозрачни управленски структури. Неспазването на Кодекса на СЗО не се ограничава до индустрията за кърмачета за кърмачета и са идентифицирани няколко действия, включително необходимостта да се разгледат проблемите на партньорската работа и създаването на системи за управление, които са стабилни, независими и прозрачни.

Въпреки че маркетинговите дейности на производството на формули бяха движещата сила за въвеждането на Кодекса, документът включва много препоръки, свързани с други заинтересовани страни, включително правителствата и здравните служби. 7 Това е от значение, тъй като предоставянето на оптимално хранене на кърмачетата в световен мащаб е процес с много заинтересовани страни, който трябва да се ръководи от политики, основани на факти, подкрепени от системи за прилагане, които са ефективни и съвместни, и се подкрепят от пропорционални управленски структури и здрав. Освен това целият процес трябва да породи чувство за собственост и приобщаване и по-специално потребителите трябва да могат да разберат как доказателствата и политиката са свързани с тях като личности. Системният дефицит във всеки един момент от този многослоен процес може не само да увеличи риска от несъответствие от страна на индустрията за кърмачета за кърмачета, но също така може да отразява неспазване на Кодекса от други заинтересовани страни.

Доказателство за липса на ангажираност с Кодекса

През 1981 г. Кодексът на СЗО се разглежда като основна политика, разработена в партньорство с всички ключови заинтересовани страни, включително индустрията за кърмачета за кърмачета. 7 Ключово решение на Световната здравна асамблея (WHA) при одобряване на кодекса беше, че той трябва да бъде приет като препоръка, а не като регламент и че прилагането на кодекса трябва да бъде внимателно наблюдавано в съответствие със съществуващите конституционни процедури на СЗО. 7 Беше договорено държавите-членки да изпращат ежегодно до генералния директор информация за предприетите действия за прилагане на принципите и целите на този кодекс. В допълнение, генералният директор ще докладва за четни години на WHA за състоянието на прилагането на кодекса.

През 2010 г., три десетилетия по-късно, СЗО докладва на 63-та WHA относно храненето на бебета и деца, че само 92 от общо 193 държави-членки (52%) са отговорили на годишната молба на секретариата за актуализация на напредъка преди предстоящото събрание. 8 Само 56 от тези държави-членки съобщиха, че са приели законодателство относно Кодекса; 16 посочва, че са предприети само доброволни мерки и 20 или предоставят недостатъчна информация, или не разполагат с мерки. Само 37 от 56-те държави-членки, които съобщиха, че са приели законодателство, посочват, че са установили функциониращи механизми за наблюдение и/или прилагане. В отговор на доклада до WHA секретариатът на Международния кодекс идентифицира няколко области за действие, включително застъпничество, оперативни изследвания, обучение и мониторинг, и заяви, че действията ще бъдат предприети през двугодишния период 2010–2011 г., „при условие че има достатъчно финансиране“. 8

Когато Кодексът беше публикуван през 1981 г., WHA „призова“ всички държави-членки да предоставят пълна и единодушна подкрепа за прилагането на Кодекса; 7 обаче този подход на споделено разбиране и ангажираност очевидно не е бил успешен. Докато на глобалното лидерство липсват лостове и политическата воля на правителствено ниво остава слаба, вероятно фундаменталните недостатъци ще продължат да подкопават прилагането на Кодекса и осигуряването на безопасно и ефективно хранене за кърмачета по света.

Доказателства за неизпълнение на Кодекса

Въпреки че WHA разглежда WHA като минимално изискване и очакванията са, че социалните и законодателни рамки на държавите-членки ще развият допълнително ефективни системи за насърчаване и защита на кърменето, има продължаващи доказателства за многогодишно неспазване от много правителства.

Неотдавнашен доклад на Международната мрежа за действие за бебешки храни (IBFAN), „Състоянието на кодекса по държави 2011“, потвърди, че дори в онези държави-членки, които са приели Кодекса, предприетите мерки са променливи и ограничени. 9 Констатациите им са, че само 67 от 193-те държави-членки (34,7%) са приели законодателство или са приели регламенти, укази или други правно обвързващи мерки, които обхващат всички или много от разпоредбите на Кодекса и последващите резолюции на WHA. Освен това в момента 43 държави (22,3%) нямат активни мерки. В останалите 83 държави (43,0%) статутът варира от няколко законови разпоредби до различни нива на доброволно предоставяне.

Последицата от този неуспех на прилагането е, че в повечето страни производителите и дистрибуторите на заместители на кърмата продължават да работят в среда без регулация. Липсата на политическа воля за регулиране и наблюдение от страна на правителствата доведе до отговорност и отчетност за маркетинговите стандарти, поставени под корпоративната воля на индустрията за формули. Това е въпреки продължаващите доказателства за нарушения на саморегулацията от страна на индустрията за кърмачета. 4, 5

Критичната роля, която здравните служби и здравните работници имат за насърчаването и защитата на кърменето, е подчертана в Кодекса (членове 6 и 7). 7 По-специално той определя специфични условия по отношение на отношенията им с индустрията, включително обмен на информация с производители, потенциални финансови стимули от индустрията, получаване на проби и оборудване и финансова подкрепа за научни изследвания и образование.

Трябва да има системи, които да гарантират, че контактът между здравните работници и промишлеността не подкопава подкрепата за кърмене; отбелязва се обаче, че жените са много по-склонни да прекратят кърменето поради основни предотвратими здравни проблеми, като възпалени зърна, опасения относно адекватността на доставката на мляко и усещане, че кърмачето не е сито. 10, 11 Следователно е важно здравните услуги да са предназначени да предоставят качествени грижи на майките и техните бебета и да има системи, които да гарантират, че клиничната практика отговаря на договорените стандарти, включително тези, определени в Кодекса.

Инициативата за приятелско отношение към бебето (BFI) стартира през 1991 г. с цел да осигури глобален подход към мониторинга на услугите по майчинство и по-специално да осигури подкрепа за кърменето в съответствие с Кодекса на СЗО. 12 През 1998 г. нейните принципи бяха разширени, за да обхванат работата на здравните служби в общността с настройките „План за седем точки за насърчаване, защита и подкрепа на кърменето в общностното здравеопазване“. 13

Въпреки всеобщото признаване на ползите от кърменето и твърденията, че акредитацията на BFI подобрява резултатите от кърменето, глобалното прилагане е бавно, особено в силно индустриализираните страни. 14, 15 Неотдавнашен преглед идентифицира многобройни пречки и ограничения пред прилагането, които включват необходимостта от допълнителни ресурси за прилагане на BFI, по-ефективно ръководство на промяната в практиката и значението на обучението на здравни работници за подобряване на практиките на кърмене. 16 Отбелязани са и неблагоприятните маркетингови дейности от компаниите за кърмачета за кърмачета. Тези констатации са в съответствие с прегледа на UNICEF от 2005 г. на „Декларацията на Innocenti“, който идентифицира, че основните предизвикателства пред прилагането на BFI са ангажираността на персонала, разходите и значението на непрекъснатостта на грижите в общността. 17

Доказателства за невъзможност за управление на Кодекса

Предложенията относно мониторинга на прилагането на кодекса са включени в член 11. 7 Отбелязва се, че производителите и дистрибуторите на продукти в обхвата на кодекса трябва, независимо от всички други мерки, предприети за прилагане на този кодекс, да се считат за отговорни за наблюдение на техните маркетингови практики в съответствие с принципите и целта на Кодекса. Членът също така посочва, че неправителствените организации, професионални групи, институции и лица трябва да носят отговорността да насочват вниманието на производителите или дистрибуторите към дейности, които са несъвместими с Кодекса, и съответният държавен орган също трябва да бъде информиран.

За съжаление, доказателствата сочат, че тази доста сложна рамка за мониторинг на няколко агенции не е успяла да осигури ефективно корпоративно управление. Вероятно не е изненадващо, че всеки от компонентите на тази структура за саморегулиране продължава да проявява аспекти на личния интерес и това вероятно ще продължи в отсъствието на „омбудсман“ или независим орган за управление с правомощия да арбитрира и гарантира, че действията, предприети от съответните страни, са в съответствие с духа на Кодекса. 3

Неотдавна се появи неочаквана, но интересна инициатива, насочена към управлението на производителите на адаптирано мляко за кърмачета. 18 Инициативата се ръководи от Financial Times и Лондонската фондова борса (FTSE) Group, която е световен лидер в разработването на индекси, използвани от инвеститорите за оценка на бизнес портфейлите, резултатите и рисковете. През 2001 г. FTSE стартира FTSE4Good, който е проектиран да действа като инструмент за инвеститори, които се интересуват от компании с признати данни за корпоративна социална отговорност, включително екологична устойчивост, човешки права и участие на заинтересованите страни. След дискусии с УНИЦЕФ, FTSE4Good вече създаде индекс за компании, които работят в сектора на заместителите на кърмата, с очакването, че тези компании ще осигурят включването си в инвестиционния индекс FTSE4Good, като демонстрират, че отговарят на специфични маркетингови стандарти.

През март 2011 г. Nestlé стана първата компания, която отговаря на критериите за подбор на FTSE4Good, а след това компанията има оценка за проверка на своите практики в Индия и Замбия между април и август 2011 г. В доклад на главния изпълнителен директор на FTSE Group до Nestlé на 14 ноември 2011 г. беше заявено, че „на баланс“ Nestle отговаря на критериите и следователно запазва позицията си в индекса. 19.

Необходимост от приобщаване и собственост

В последно време разработването на политики стана по-малко „отгоре надолу“ и необходимостта политиката да отразява социалното многообразие и да поражда усещане за приобщаване и собственост в целевата популация се признава като ключов елемент за успешното прилагане. 20 Глобалното вземане на политики в областта на политиката за хранене на бебета е особено предизвикателно със социални, икономически и други фактори на начина на живот, които имат значително въздействие върху здравните резултати от храненето на бебетата. Тази дилема е илюстрирана от решението на СЗО от 2002 г. да препоръча на всички жени по света да кърмят изключително бебетата си за минимум 6 месеца, а не 4 месеца. 21 Изглежда, че има научен и политически консенсус, че 6-месечното изключително кърмене е подходящо в страни с ниски доходи, където грамотността и санитарните условия са лоши и степента на инфекция е висока; доказателствата за препоръчване на 6 месеца за богатите страни обаче бяха оспорени. 22 Освен това, неотдавнашните прегледи на данните, свързани със здравословните ползи от кърменето в страните със среден и висок ресурс, препоръчват изключително кърмене между 4 и 6 месеца. 23–25

Това разделение на мнения може да повлияе на спазването на Кодекса на СЗО от гледна точка на потребителите, тъй като ограниченията върху маркетинга и разпространението на информация от индустрията се прилагат по-специално през препоръчания период на изключително кърмене. В Обединеното кралство 6-месечните проценти на кърмене понастоящем са в рамките на 1%, а дори в страни с честота на започване> 95%, като Норвегия и Швеция, изключителната норма на кърмене на 6 месеца спада до 26. от тези данни се предполага, че възгледите и предпочитанията на жените, живеещи в по-богатите страни, не са в съответствие с директивите на глобалната политика за хранене на бебета и вероятно с Кодекса на СЗО. Глобалната политика на СЗО за хранене на бебета и Кодексът на СЗО несъмнено са ориентирани към най-бедните нации в света и това е разбираемо, но предположението, че всички останали нации след това ще се ангажират със същите препоръки в „универсален вариант за всички“ „политиката вероятно е по-скоро идеологическа, отколкото логична. За да бъдат ефективни политиките и практическите кодекси за хранене на бебета, те трябва да отразяват нуждите на местното население и това ще изисква чувствителна ангажираност с родителите и други ключови заинтересовани страни, включително учени и клиницисти.

Политиката и кодексите за практика трябва да се адаптират към обществените промени. Например, с бързото разширяване на работната сила на жените 27, как текущите политики за хранене на бебета и Кодексът оказват влияние върху работещите майки и нуждите на семействата им за социално подпомагане? Освен това от правителствена гледна точка потенциалните разходи за допълнителен отпуск по майчинство ще трябва да бъдат свързани със силата на доказателствата за допълнителна полза за здравето. Когато в Европейския парламент беше обсъдено предложение за удължаване на отпуска по майчинство до 20 седмици пълно заплащане, няколко държави посочиха, че техните индивидуални разходи ще бъдат между 1 и 3 милиарда евро. 28

Член 4 от Кодекса дава конкретни препоръки относно информацията и образованието, и по-специално границите, в рамките на които компаниите за формула могат да разпространяват информация за своите продукти. 7 Широката общественост днес очаква да има незабавен достъп до електронно доставена информация и сега е свикнала с процеса на усвояване на информацията и вземане на решения. Изключително важно е родителите да получават най-актуалната информация за храненето на кърмачета и да се възприеме прозрачен и балансиран подход както за кърмата, така и за адаптираното мляко. Вече беше изразена загриженост, че социалните мрежи в интернет може да са нов източник на неспазване от компаниите за кърмачета и има призив за по-строг контрол. 29 Нивото на контрол обаче трябва да бъде внимателно обмислено, тъй като е важно да се спазват правата на родителите да търсят информация от различни източници и да се разработи план за хранене, който според тях е най-подходящ за бебето им и отразява техните социални и икономически условия. 30

Път напред

Неспазването на Кодекса на СЗО е очевидно на всички нива в процеса на прилагане и този системен провал трябва спешно да бъде отстранен. За да се изяснят проблемите и да се намерят решения, трябва да има ефективно участие и сътрудничество на всички ключови заинтересовани страни. Въпреки това, поради продължителния период на раздори, атмосфера на недоверие сега се е зародила между ключовите агенции. 3 За да се развие ефективно партньорство, работещо в среда на доверие, уважение, споделено разбиране и управление, се предлага разработването на Меморандум за разбирателство (MOU). Меморандумът за разбирателство ще изложи общите разбирания, ще изрази сближаване на волята между страните и ще посочи предвидена обща линия на действие. За да се постигне съгласие по Меморандума за разбирателство и след това да се ускорят дискусиите по ключови въпроси за храненето на кърмачета, могат да бъдат разгледани редица възможности.

Първо, би било конструктивно да се определи къде има общ консенсус и това ще включва: кърменето е оптималният метод за хранене на бебета; изключително кърмене, препоръчано за 6 месеца в страни и общности с ниски доходи и че маркетинговите практики на индустрията за кърмачета трябва да бъдат ефективно регулирани.

На второ място, важно е да се идентифицира кое не работи и това включва СЗО, която не успява успешно да „призове“ правителствата да прилагат Кодекса в неговата цялост; липса на политическа воля на правителството за прилагане и наблюдение на Кодекса; липса на формални управленски структури за идентифициране на проблемите и предприемане на действия и липса на ефективно участие и споделено разбиране с потребителите.

Трето, валидността на Кодекса на СЗО и последващите резолюции трябва да бъдат оценени, за да се определи дали те остават толкова важни и днес, колкото през 1981 г. Въпреки че може да има оправдание за някои преразглеждане на документа, особено в областта на информацията и образованието, ключовите елементи, свързани с подкрепата и защитата на кърменето и необходимостта от регулиране на маркетинговите дейности на компаниите за кърмачета за кърмачета, остават валидни и днес. Важното е обаче, че във всяка държава Кодексът трябва да се отнася до политика за хранене на бебета, която е чувствителна към нуждите на местното население.

Четвърто, трябва да се разгледа предложение за създаване на външен орган на управление с подходящи знания и опит. Този международен управителен съвет ще има правомощията да съветва правителства и организации относно създаването на управленски структури и системи, които ще бъдат в основата на Кодекса. Връзката с ключови заинтересовани страни като СЗО ще трябва да бъде определена. От съществено значение е членството в управителния орган да има доверието на всички заинтересовани страни и процесите да бъдат информирани, прозрачни и независими.

Пето, структурите на управление трябва да бъдат укрепени във всички дейности на заинтересованите страни. Инициативата FTSE4Good трябва да бъде развита в ефективна, уважавана и устойчива система за управление за наблюдение на спазването на Кодекса от индустрията за кърмачета за кърмачета; правителствата и техните здравни системи трябва да установят прозрачно управление и системи за докладване, които да предоставят надеждни и пълни данни за спазването както на Кодекса, така и на политиката за хранене на кърмачета; групите със специални интереси трябва да гарантират, че техните дейности отговарят на договорените стандарти за управление; и накрая, цялата информация, свързана с управлението, трябва да бъде достъпна в публичното пространство.

В заключение, неспазването на Кодекса на СЗО не се ограничава до индустрията за кърмачета за кърмачета и има данни за системни пропуски на всички нива на процеса на прилагане и мониторинг. Всички ключови заинтересовани страни трябва да поемат отговорност за неспазване на Кодекса на СЗО и да се заемат колективно с най-належащите проблеми. С настоящия фокус върху глобалното здравеопазване има много уроци, които могат да бъдат извлечени от 30-годишния опит на Кодекса на СЗО и прегледът на корените и клоновете би бил ценен. От съществено значение е елементите на доказателствата, политиката, практиката и управлението да са ясно дефинирани както за развиващите се, така и за развитите страни. И накрая, може да е от полза да се размисли върху визията на тези, които са инициирали Кодекса и да се съгласим, че участието и сътрудничеството са от съществено значение, за да бъдат успешните подобрения в храненето на бебетата в световен мащаб.