Основни документи, взети под внимание:

щитовидната

Cibas ES, Ali SZ. 2017 Bethesda система за докладване на тиреоидна цитопатология. Щитовидна жлеза. 2017 ноември; 27 (11): 1341-1346. doi: 10.1089/ти.2017.0500. PubMed PMID: 29091573.

Определение и етиология Върх

Нетоксична многоузлова гуша (MNG) е заболяване на щитовидната жлеза, характеризиращо се с наличие на възли на щитовидната жлеза (доминиращи фокални структурни лезии) без биохимични аномалии на щитовидната жлеза. Етиологията на нетоксичния MNG е многофакторна, като важните фактори включват, наред с други, дефицит на йод (първоначално проявен като обикновена гуша), генетично предразположение, гойтрогени, излагане на йонизиращо лъчение и история на тиреоидит.

A гуша се определя като увеличена щитовидна жлеза. Точна гранична стойност за размера при физикален преглед или обема, измерен чрез ултразвук, е противоречива и трудна за осигуряване предвид очакваните разлики поради възрастта, пола и наличието на йоден дефицит при пациенти от различни популации.

A проста гуша се отнася до увеличена щитовидна жлеза без структурни ехографски аномалии, която най-често се развива в резултат на йоден дефицит при деца и юноши. Това е рисков фактор за развитието на MNG при възрастни. A субстернална гуша е увеличена щитовидна жлеза с повече от една трета от обема на щитовидната жлеза, разположена под горния ръб на яремната изрезка. Той може да остане недиагностициран, докато се развият симптоми на компресия.

A нетоксична гуша е гуша при еутиреоиден пациент. Еутиреоиден статус се отнася до нормална функция на щитовидната жлеза без анормални находки в анамнезата и при клинично изследване, което е потвърдено от нормалните резултати от тестовете за хормони на щитовидната жлеза.

An инцидентна щитовидна жлеза възелче е възел, за който не се подозира клинично, че е идентифициран по време на образно изследване, проведено по други клинични причини.

Клинични характеристики и естествена история Върх

Нетоксичната гуша се развива бавно и често остава недиагностицирана в продължение на години; не е придружено от биохимични аномалии на щитовидната жлеза. Увеличената щитовидна жлеза с нодуларна хипертрофия може да бъде очевидна чрез увеличена обиколка на шията и нейната видима асиметрия. В редки случаи може да се появи с диспнея, кашлица или дисфагия в резултат на компресия на съседни тъкани от голяма или гръдна гръдна гуша.

1. Лабораторни изследвания: Обикновено се получават нива на серумния стимулиращ хормон (TSH), за да се изключат биохимичните аномалии на щитовидната жлеза; нормалните резултати обикновено изключват анормална функция на щитовидната жлеза, без да е необходимо определянето на нивата на свободния тиреоиден хормон.

3. Аспирационна биопсия с фина игла (FNB) и цитологично изследване е изключително полезна техника за оценка на възлите на щитовидната жлеза. Той помага за насочване на клиничното управление и оценка на необходимостта от операция. Една от най-често използваните класификации по цитология е класификацията на Bethesda; има 6 диагностични категории (Таблица 5.6-1). FNB позволява цитологичната диагноза на папиларен рак на щитовидната жлеза, но не диференцира доброкачествените лезии (хиперпластичен възел, тиреоидит или фоликуларен аденом [немалигнена неоплазма]) от злокачествен фоликуларен карцином, където само хистологичното изследване на хирургични проби е убедително. Следователно диагнозата „фоликуларна неоплазма“ е заменена с „подозрителна за фоликуларна неоплазма“ и съответния оксифилен вариант. Молекулярното тестване на аспирата, ако е налично, позволява по-добра класификация и прогнозиране на риска.

Показанията за FNB на щитовидната жлеза включват (но не се ограничават до):

1) Възел от всякакъв размер с наличие на подозрителна цервикална лимфаденопатия, оценен клинично или с образни изследвания.

2) Възелче> 1 cm с ултразвукови характеристики, свързани с висок риск от злокачествено заболяване.

3) Възел с 18 F-флуородеоксиглюкоза позитронно-емисионна томография (FDG-PET).

Характеристики на възел на щитовидната жлеза, свързан с висок риск от злокачествено заболяване:

1) Клинична: Тревожна клинична лимфаденопатия, бързо нарастващ размер на възлите, пресипналост (поради парализа на ларинкса), метастази от неизвестна първична лезия, предшестващо облъчване на шията или гръдния кош, фамилна анамнеза за рак на щитовидната жлеза, възраст FDG-PET - авидните възли на щитовидната жлеза са по-склонни да да бъде злокачествен от FDG-PET – отрицателни възли на щитовидната жлеза (изследването обикновено се извършва по други причини).

Диагностични критерии за нетоксичен MNG:

1) Най-малко 1 клинично очевиден възел на щитовидната жлеза (независимо от общия обем на щитовидната жлеза) или увеличена щитовидна жлеза при ултразвуково изследване с фокални аномалии на ехогенните структурни лезии> 1 cm в диаметър.

2) Нормални серумни нива на TSH.

Последващи разследвания за изключване на рак на щитовидната жлеза

FNB трябва да се има предвид при всеки случай на MNG. Критериите за избор на възли за извършване на FNB се основават на клинични и ултразвукови характеристики (вж. По-горе). При пациенти с множество възли всеки възел трябва да се оценява независимо.

2. Ако първоначалният резултат от FNB показва „фоликуларна лезия с неопределено значение“, повторете FNB на 3 до 12 месеца в зависимост от степента на клиничното подозрение за злокачествено заболяване.

Предимства и недостатъци на индивидуалните методи на лечение: Таблица 5.6-2.

Препоръчва се хирургичен подход за възли на щитовидната жлеза като начин на лечение в случаите, когато клиничната оценка (ултразвукови характеристики, FNB) показва висок риск от злокачествено заболяване. В допълнение, операцията може да бъде препоръчана както като диагностична, така и като лечебна форма в случаите, когато клиничната оценка предполага злокачествено заболяване. В случаите на доброкачествени възли може да се извърши операция в условията на компресивни симптоми или поради козметични проблеми.

Показания:

1) Цитологична диагноза на „злокачествен” или „подозрителен за злокачествено заболяване” възел (Таблица 5.6-1), обозначаващ съмнение за рак на щитовидната жлеза или недостатъчни данни за неговото изключване (абсолютна индикация). Диагнозата „подозрителен за оксифилна неоплазма“ е свързана с 15% до 20% риск от рак и може да бъде важна индикация за операция. Диагнозата „подозрително за фоликуларна неоплазма“ е относителна индикация за операция, тъй като рискът от рак е

5% (решението се взема за всеки отделен случай, в зависимост от размера на възела и наличието на рискови фактори; операцията е задължителна при възли с диаметър> 4 cm).

2) Голяма гуша, причиняваща компресия на дихателните пътища.

3) Ретростернална гуша (независимо от компресията на дихателните пътища).

Нехирургично лечение може да се обмисли в случаите, когато както констатациите на FNB, така и клиничните характеристики не предполагат рак на щитовидната жлеза (Таблица 5.6-2).