Отделение за бърза диагностика на връзки, Дневен център за възрастни, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания, Катедра по вътрешни болести, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания

отслабване

Отделение за бърза диагностика на връзки, Дневен център за възрастни, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания, Катедра по вътрешни болести, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания

Отделение за бърза диагностика на връзки, Дневен център за възрастни, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания, Катедра по вътрешни болести, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания

Отделение за бърза диагностика на филиал, Дневен център за възрастни, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания

Отделение за вътрешни болести, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания

Отделение за бърза диагностика на привързаността, Дневен център за възрастни, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания

Отделение за вътрешни болести, Болница Клиник, Университет на Барселона, Барселона, Испания

  • Ксавие Бош,
  • Естер Монклус,
  • Ona Escoda,
  • Мар Гера-Гарсия,
  • Педро Морено,
  • Нойс Гуаш,
  • Алфонс Лопес-Сото

Фигури

Резюме

Заден план

Докато има многобройни проучвания за неволно отслабване (UWL), те са ограничени от малки размери на пробите, кратко или променливо проследяване и се фокусират върху по-възрастни пациенти. Въпреки че някои серии от случаи разкриват, че злокачествените заболявания, избягващи ранното откриване и разкрити впоследствие, са изключителни, докладваните проследявания са твърде кратки или неуточнени и рядко се правят некропсии. Нашата цел беше да изследваме етиологиите, характеристиките и дългосрочния резултат от UWL при голяма група амбулаторни пациенти.

Методи

Записаните от нас потенциално пациенти се насочиха към амбулаторна диагностична единица за оценка на UWL като доминираща или изолирана характеристика на заболяването. Допустимите пациенти са подложени на стандартна изходна оценка с лабораторни изследвания и рентгенова снимка на гръдния кош. Пациентите без идентифицируеми причини 6 месеца след представянето са подложени на систематично проследяване, продължаващо още 60 месеца. Субектите на възраст ≥65 години без първоначално разпознаваеми причини са били подложени на изследване на устната кухина, видеофлуороскопия или изследване на преглъщането и депресия и когнитивна оценка.

Резултати

Като цяло бяха включени 2677 пациенти (средна възраст 64,4 [14,7] години; 51% мъже). Преобладаваща етиология са органичните храносмилателни разстройства (немалигнени при 17% и злокачествени при 16%). Психосоциални разстройства обясняват 16% от случаите. Оралните нарушения са на второ място след нехематологичните злокачествени заболявания като причина за UWL при пациенти на възраст ≥65 години. Въпреки че 375 (14%) пациенти първоначално са били диагностицирани с необясним UWL, злокачествени заболявания са открити само при 19 (5%) през първите 28 месеца след насочване. Диагнозата е установена при аутопсия в 14 случая.

Заключение

Това разследване предоставя нова информация за значимостта на проследяването в дългосрочния клиничен изход при пациенти с необяснима UWL и за ролята на възрастта за този обект. Въпреки че необяснимият UWL рядко представлява краткосрочен медицински сигнал, злокачествените заболявания могат да бъдат неоткриваеми до смъртта. Следователно тези пациенти трябва да бъдат проследявани редовно (напр. Годишни посещения) за по-дълги от отчетените периоди и да се извършват аутопсии, когато са изправени пред неразрешени смъртни случаи.

Цитат: Bosch X, Monclús E, Escoda O, Guerra-García M, Moreno P, Guasch N, et al. (2017) Неволно отслабване: Клинични характеристики и резултати в потенциална кохорта от 2677 пациенти. PLoS ONE 12 (4): e0175125. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175125

Редактор: Wen-Chih Hank Wu, Медицински център Providence VA, САЩ

Получено: 3 ноември 2016 г .; Прието: 21 март 2017 г .; Публикувано: 7 април 2017 г.

Наличност на данни: Всички съответни данни са в хартията.

Финансиране: Авторите не са получили конкретно финансиране за тази работа.

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Въведение

Поради широката диференциална диагноза и липсата на стандартизирани насоки или външно утвърдени правила за клинична прогноза, неволната загуба на тегло (UWL) представлява диагностично предизвикателство за клинициста. Въпреки че клиничната преценка остава винаги от съществено значение, обработката трябва да бъде индивидуализирана и предимно въз основа на медицинската история и резултатите от физическия преглед [1–5]. Въпреки това понякога се извършват обширни, скъпи и инвазивни разследвания, за да не се пропусне основно злокачествено заболяване [1,2].

Въпреки че многобройни, но малки проучвания изследват UWL, клиничните условия, популациите и критериите за дефиниция варират значително [2–9]. Степента на диагностициране след първоначалната обработка (чието съдържание се различава по серии) варира от 33 до 60% [2–8]. Като цяло злокачествените заболявания, немагнитните органични разстройства и психиатричните разстройства представляват основните етиологични групи на UWL [1,10–14]. Социалните фактори понякога се считат за отделна група или, по-често, се включват в групата на психиатричните причини (така наречените психосоциални разстройства) [10,11,15–17]. Необяснимият UWL е сравнително често срещан, като представлява 11–28% от случаите [2–9]. Докладите често се концентрират върху старейшини, при които UWS е доста разпространена и донякъде се държи като отделна клинична единица [10,11,15–18]. Поради сложните многофакторни и взаимосвързани причини, UWL при по-възрастните субекти представлява по-трудно диагностично предизвикателство.

Докато най-големите проспективни проучвания на UWL са приемали предимно пациенти за обработка [2,8,19], въздействието на неотдавнашната икономическа регресия върху здравните системи е довело до някои усилия за намаляване на огромните разходи, направени от хоспитализацията [20–24]. В Испания пациентите, които се нуждаят от обработка за потенциално сериозни заболявания като UWL, традиционно се приемат в остри болници, без да се нуждаят от действителна терапия [23,25–27]. Докато неподходящото използване на болнични легла надхвърля 20% чрез различни специалитети в Европа, приемът за обработка е една от най-честите причини за неподходящи хоспитализации [28,29]. Недостатъците на няколко нива в испанската здравна система доведоха до създаването на алтернативи на хоспитализацията, илюстрирани от отделенията за бърза диагностика (OQDUs) на базираните в болница [23,25,30–33]. Съобщените предимства пред хоспитализацията са многобройни: освен че осигуряват време за поставяне на диагнозата, подобно на продължителността на престоя за едно и също оценимо състояние, тези клиники намаляват направленията за спешни отделения от центровете за първично здравно обслужване и облекчават пренаселеността, са свързани и с по-висок брой пациенти отчетено удовлетворение, отколкото при стационарните пациенти, и значително спестяват разходи [31,34–42]. Злокачествените заболявания представляват най-честата диагноза в испанските OQDU (18–30%) [35,42].

Тъй като ракът може да бъде причината за UWL при някои пациенти, проявяващи се с малко или никакви съпътстващи симптоми [2,3,19], бързото обработване може да бъде от решаващо значение. Тъй като нормално приемливо физическо представяне се противопоставя на хоспитализацията на субекти, насочени за разследване на UWL, OQDU изглеждат подходяща среда за тяхната оценка. И все пак тяхното значение за UWL до момента не е съобщено. Целта на това проучване е да изследва етиологиите, характеристиките и дългосрочните клинични резултати от UWL при голяма група пациенти, насочени към OQDU на висше университетско болнично заведение, най-голямата до момента докладвана.

Материали и методи

Настройка

OQDU се намира в дневния център за възрастни в болницата Clínic в Барселона. С референтна популация от около 550 000, повечето пациенти са насочени към това амбулаторно отделение от 15 центъра за първично здравеопазване и спешното отделение на болницата. Критерии за препращане, оценими нарушения (които включват UWL), характеристики и функциониране на OQDU са докладвани по-рано [36,39]. Общият статус на оценяваните пациенти трябва да бъде достатъчно добър, за да им позволи да пътуват до болница, след това обратно до дома, за посещения и разследвания.

Термини и определения, използвани в това проучване

Неволно отслабване.

Клинична единица, при която пациентът не се стреми целенасочено да отслабва по някаква причина и когато загубата на тегло в резултат на напреднали хронични заболявания или тяхното лечение (например диуретици за сърдечна недостатъчност) е изключена [1]. Критериите за дефиниция бяха числена проверка на> 5% намаление на обичайното телесно тегло през предходните 6–12 месеца или, за субекти без числена документация, поне две от следните: доказателства за промяна в размера на дрехите, потвърждение на отчетената загуба на тегло от роднина или приятел и способност да се даде цифрова оценка на размера на загуба на тегло [4].

Неволно отслабване с известен произход.

Когато беше идентифицирана предварително съобщена причина за UWL.

Необяснима неволна загуба на тегло.

Когато причината за UWL не е идентифицирана след първоначална клинична оценка и обработка и тя остава неизвестна 6 месеца след представянето.

Умишлено отслабване.

Когато пациентът целенасочено се е заел да отслабне чрез диети, упражнения, самоволно повръщане, употреба на лекарства (напр. Анорексигенни лекарства, диуретици или лаксативи) или след бариатрична хирургия [14].

Синдром на кахексия.

Клинична единица, при която пациентът е загубил> 5% от теглото на Фигура 1. Схема на записване на пациенти с неволна загуба на тегло.

Причини за неволно отслабване

Въпреки че причината за UWL е била неизвестна при 582 пациенти след първото амбулаторно посещение, оценката в рамките на 6 месеца след презентацията разкрива етиология при 207, включително злокачествени заболявания в 27, храносмилателни разстройства в 13, полиартериит нодоза в 3, UWL като страничен ефект от лекарства ( наричан тук лекарствено индуциран UWL) в 24 и психосоциални разстройства в 140. По този начин 375 пациенти остават без диагноза и са категоризирани с необясними UWL (14% от пациентите), а останалите (86%) са категоризирани с UWL на известни произход. Конкретни причинно-следствени разстройства и ICD-10 кодове съвпадат в 96% от случаите след независима оценка от трима изследователи. Във всички случаи беше постигнато съгласие след дискусия с водещия следовател. За целите на анализите са установени 4 основни групи UWL: немагнитни органични нарушения (n = 991 [37%]), злокачествени заболявания (n = 883 [33%]), психосоциални разстройства (n = 428 [16%]) и необясними UWL (n = 375 [14%]) (Фигура 1 и Таблици 1 и 2).

Злокачествени заболявания.

Манифестациите, водещи до диагноза през първите 6 месеца при 27-те гореспоменати пациенти с рак, включват, наред с други, коремна болка, треска и периферна лимфаденопатия. От 27, 11 са имали рак на панкреаса, а 9 - лимфом. Като цяло храносмилателният рак (n = 415 [47% от злокачествените заболявания]) преобладава над останалите видове рак. Основните специфични видове рак са панкреаса (19% от злокачествените заболявания), белия дроб (17%), лимфом (11%) и ракът на бъбреците, уретерите и пикочния мехур (10% заедно) (Таблица 2).

Некачествени органични заболявания.

Най-често срещаните разстройства са храносмилането (n = 450 [45% от немалигните органични разстройства]), като оралните разстройства съставляват 31% от храносмилателните причини. Ендокринните, инфекциозните, нервните системи и системните автоимунни заболявания, както и индуцираната от лекарства UWL също са относително чести (Таблица 2).

Психични разстройства.

Психиатрични причини са диагностицирани при 374 (14%) пациенти, най-вече депресията (7% от случаите на UWL). Социалните фактори представляват 2% от случаите на UWL, като най-вече включват проблеми, свързани с жилищата и икономическите обстоятелства (Таблица 2).

Характеристики според групи пациенти.

Пациентите със злокачествени заболявания са по-възрастни, по-често мъже и активни пушачи и имат по-голяма загуба на тегло от пациентите от другите групи. Докато пациентите с недоброкачествени органични разстройства са по-млади от останалите пациенти, тези с психосоциални разстройства са по-често жени и имат по-нисък социално-икономически статус и по-малка загуба на тегло от другите. Патентите със злокачествени заболявания и немагнитни органични разстройства са по-склонни да имат съпътстващи симптоми и аномалии при физически преглед, лабораторни изследвания и рентгенография на гръдния кош и по-рядко са имали нормална изходна оценка, отколкото пациентите с психосоциални разстройства и тези с необясними UWL. Времето за диагностика в предишните две групи беше статистически по-дълго, отколкото при пациенти с психосоциални разстройства. Това обаче имаше минимално, ако има такова клинично значение, тъй като средните разлики бяха съответно само 2,3 и 3,1 дни (Таблица 3).

Характеристики според възрастта

При сравняване на пациенти на възраст Таблица 4. Характеристики според възрастта. *, †

Клиничен резултат от групи пациенти

Първоначално пациентите са проследявани средно 14,5 (7,6) месеца (диапазон, 1–18 месеца). Таблица 5 показва средните времена на проследяване и смъртността във всяка група. Общо 712 (27% от изследваната популация) пациенти са починали по време на първоначалното проследяване. Пациентите с рак са имали най-висока смъртност (69 срещу 5–6% в други групи). Оцелелите във всяка група са категоризирани според промените в теглото (намалено, увеличено или стабилно). Намаляването на теглото е значително по-често при оцелелите със злокачествени заболявания (66%), отколкото при останалите, а също така е по-често при оцелелите с немагнитни органични заболявания (10%), отколкото при необясними UWL (6%) и психосоциални разстройства (3%). Увеличаването на теглото е по-често при пациенти с психосоциални разстройства (55%), отколкото при немалигнени органични разстройства (39%), необясними UWL (35%) и злокачествени заболявания (12%). Стабилното тегло е по-често при оцелели с необясними UWL (59%), отколкото при немалигнени органични разстройства (51%), психосоциални разстройства (42%) и злокачествени заболявания (22%) (Таблица 5).

Разширено проследяване при пациенти с необяснима неволна загуба на тегло.

Пациентите с необяснима UWL са проследявани за начален период от 16,8 (6,9) месеца и допълнителен период от 33,7 (9,4) месеца. Кумулативният среден период на проследяване (от първоначалното представяне) на 375 пациенти с необяснима UWL е 47,5 (10,8) месеца (диапазон, 1–65 месеца).

Дискусия

Уместността на необясними UWL заслужава отделно разглеждане. Въпросът с необяснимия UWL предизвика известни изследвания. Въз основа на докладваните благоприятни резултати при пациенти с необясними UWL с първоначално нормална клинична оценка, се твърди, че първият отрицателен скрининг с лабораторни тестове и рентгенография на гръдния кош е успокояващ и че сериозните „окултни“ нарушения, най-вече ракът, избягват рано откриването и откриването по време на проследяването са изключително необичайни [1,2,4,8]. Тези твърдения обаче разчитат на няколко серии случаи с относително малки размери на пробите, кратки или неуточнени периоди на проследяване и почти пълно отсъствие на аутопсични прегледи на мъртви пациенти [2–5,8].

Заключение

Сред 2677 пациенти, записани за срок от 2 години и половина след насочване към клиника за диагностика на академична болница в Барселона за оценка на UWL и които са преминали през систематичен изходен и последващ подход, 37% са диагностицирани с немагнитни органични нарушения, 33% със злокачествени заболявания и 16% с психосоциални разстройства. Наблюдават се значителни разлики според възрастта на пациента, като устните разстройства са втората причина за UWL при пациенти на възраст ≥65 години - само след нехематологичен рак. Трябва да се отбележи, че при 375 пациенти първоначално са били диагностицирани необясними UWL (14% от цялото население), тъй като причина не може да бъде разпозната през първите 6 месеца, „скрити“ злокачествени заболявания са открити само при 19 от тях по време на обширно проследяване на до 5,5 години след представянето, като всички случаи се диагностицират в рамките на 28 месеца след него. Важно е, че диагнозата е установена при аутопсия в 14 случая. Следователно, въпреки че необяснимата UWL рядко е причина за краткосрочна медицинска аларма, сериозното основно заболяване може да бъде неоткриваемо до смъртта и следователно тези пациенти наистина трябва да бъдат проследявани редовно (например годишни посещения).

В обобщение, резултатите в тази голяма група от пациенти с UWL предоставят нова информация за значението на проследяването в дългосрочен резултат от необясними случаи и за ролята на възрастта на пациента за тази клинична единица.

Благодарности

Авторите благодарят на всички пациенти, които са участвали в проучването, както и на всички здравни специалисти от болница Клиник и центрове за първично здравеопазване, които са участвали в тази работа и са допринесли за клиничното управление на включените пациенти.

Принос на автора

  1. Концептуализация: XB EM OE PM ALS.
  2. Куриране на данни: XB EM OE.
  3. Официален анализ: EM OE PM.
  4. Разследване: XB EM OE PM MGG NG.
  5. Методология: XB PM ALS.
  6. Администрация на проекта: XB ALS.
  7. Ресурси: XB EM OE PM MGG NG.
  8. Софтуер: PM.
  9. Надзор: XB ALS.
  10. Проверка: XB EM OE PM.
  11. Визуализация: XB.
  12. Писане - оригинален проект: XB ALS.
  13. Писане - преглед и редактиране: XB EM OE PM MGG NG ALS.