Clostridium botulinum токсико-инфекция

невромускулна

1. Описание на проблема

Какво трябва да знае всеки клиницист

Интоксикацията с ботулинов токсин се осъществява по два начина: (1) поглъщане на предварително образувания токсин в хранителния ботулизъм; и (2) токсико-инфекция на гостоприемника, както при ранен ботулизъм. При бебешки и хранителен ботулизъм ботулиновите спори се поглъщат, покълват и колонизират стомашно-чревния тракт на бебето, бавно отделящ токсин, който се абсорбира от чревната лигавица).

Клиничните симптоми могат да бъдат подобни при трите вида интоксикация, но се развиват с по-постепенно темпо при токсико-инфекции, отразяващи скоростта на секреция на токсина от организма. Детският ботулизъм е най-често срещаният от синдромите на ботулизма в детска възраст и ще бъде обсъден подробно.

Токсико-инфекцията на стомашно-чревния тракт на бебето е феномен, зависим от възрастта, като по-голямата част от заболяванията се проявяват между 2 и 6 месеца. Детският ботулизъм е рядък преди 4 седмици или след 9 месеца.

2. Управление при спешни случаи

Стабилизиране на пациента

Управлението на детския ботулизъм е, преди всичко, изпреварващо и подкрепящо. Невромускулното предаване в диафрагмата е по-устойчиво на фармакологична или имунологична блокада, отколкото скелетната мускулатура и дихателните усилия могат да бъдат относително щадени в момент, когато интубацията стане необходима за защита на дихателните пътища поради фарингеална слабост.

Много бебета са претърпели някаква степен на лишаване от протеинови калории, преди да дойдат на медицинска помощ поради затруднения при храненето, така че почти винаги е необходимо напълняване на калории чрез сонда за хранене.

След като бебето е стабилизирано и предполагаемата диагноза на детския ботулизъм е относително сигурна, лечението трябва да започне с човешки ботулинов имунен глобулин (BIG). Този продукт е получен от обединени плазмени проби от доброволци, имунизирани с петивалентен (типове A, B, C, D и E) ботулинов токсоид.

В едно контролирано проучване, което получи одобрение от FDA за лекарството, BIG намали продължителността на хоспитализацията, механичната вентилация и необходимостта от ентерално хранене в сравнение с плацебо. Не са приписани сериозни нежелани събития на BIG-IV. Продуктът, наречен Baby BIG, може да бъде получен чрез Калифорнийската програма за лечение и профилактика на ботулизъм в Калифорния (http://infantbotulism.org) и се прилага като единична интравенозна доза.

Няма полза от лечението на клостридиалната колонизация. Други интеркурентни инфекции трябва да се управляват по подходящ начин, като същевременно се избягват антибиотици, които имат вреден ефект върху нервно-мускулната трансмисия, като гентамицин.

Както при всяко паралитично заболяване, рехабилитационните интервенции трябва да бъдат въведени проспективно, за да се избегнат усложнения при продължително обездвижване.

3. Диагностика

Установяване на диагнозата

Тъй като критичните етапи на свързване на токсините и инактивиране на местата за освобождаване на ACh зависят от температурата и активността, не е изненадващо, че най-топлите и активни нервно-мускулни връзки са преференциално засегнати. Следователно, неуспехът на нервно-мускулната трансмисия се случва по центробежен начин от сърцевината навън.

В ретроспекция най-ранният симптом често е намаленото движение на червата. Това обикновено е последвано от затруднено хранене поради булбарна слабост, намалено лицево движение с маскиране на изражението и фотофобия, причинени от парализа на зенично-констрикторните мускули.

При преглед се откриват птоза и маскирана фация, бавно разширени зеници и външна офталмоплегия и фарингеална слабост с намален рефлекс на гърба. Налице е хипотония с проксимална слабост, заедно с намалени или липсващи дълбоки сухожилни рефлекси. Автономното засягане е често срещано и може да причини намалено сълзене и слюноотделяне с зачервяване на кожата. Появата на засегнатите бебета е силно стереотипна и се поддава на разпознаване на модели. В относително ендемични региони диагнозата често се поставя от стажанта в спешното отделение.

Диагнозата обикновено е клинична и се потвърждава чрез изолиране на токсина от проба на изпражненията. Получаването на проба от изпражнения за лабораторни изследвания може да изисква клизма поради застой на дебелото черво. Електродиагностичното тестване в ръцете на опитен специалист често може да предостави патогномични доказателства за пресинаптичен дефект в нервно-мускулната трансмисия, типичен за ботулизма на бебето.

Патофизиология

Ботулиновият токсин се произвежда от грам положителния анаеробен бацил clostridium botulinum. Той се предлага в най-малко седем различни серотипа A до G, въпреки че за практически цели ботулизмът на бебета включва почти изключително типове A и B. Токсинът се произвежда в червата и се абсорбира в серума, като по този начин получава достъп до холинергични нервни терминали не е защитено от кръвта: мозъчна бариера.

Ботулиновият токсин бързо се свързва с местата на външната повърхност на пресинаптичния нервен терминал, откъдето бавно преминава през аксолемалната мембрана чрез зависими от температурата и синаптичната активност процеси, за да се свърже на вътрешната повърхност на мембраната, където трайно инактивира порталите за освобождаване на ацетилхолин в пресинаптична аксолемална мембрана на нервно-мускулната връзка.

Тъй като нарастващият брой на местата за освобождаване на ACh са блокирани, маржът на безопасност за нервно-мускулно предаване постепенно се нарушава, докато прагът от приблизително 70% от терминалите за освобождаване бъде инактивиран и синаптичното предаване не успее. Докато токсинът циркулира в серума или на повърхността на пресинаптичния аксон, той е достъпен за свързване от антитяло, насочено към токсина.

Вътрешният токсин обаче се отделя и освобождаването на ACh е трайно блокирано с последваща дегенерация на нервно-мускулната връзка. Възстановяването зависи от регенерацията на крайния мотор на аксон и образуването на нова нервно-мускулна връзка.

Епидемиология

Токсико-инфекцията на стомашно-чревния тракт на бебето е феномен, зависим от възрастта, като по-голямата част от заболяванията се проявяват между 2 и 6 месечна възраст. Детският ботулизъм е рядък преди 4 седмици или след 9 месеца. Изглежда, че този прозорец на уязвимост се управлява до голяма степен от биологията на развитието на стомашно-чревния тракт на бебето.

Тези организми се нуждаят от обитаема среда, за да покълнат и да се размножават. При експериментални животни червата на бебето не могат да бъдат колонизирани въпреки поглъщането на голям брой ботулинови спори през първите няколко дни или след около 2 седмици. Отглеждането на животните в среда без микроби или предварително третиране с антибиотици, което променя чревната бактериална среда, разширява уязвимия прозорец, позволявайки колонизация в по-ранни и по-късни възрасти.

Ботулиновите спори са практически повсеместни в естествената среда и присъстват на практика във всяка проба от почвата, изпратена за анализ. Географското разпределение на детския ботулизъм е предимно в крайградска и селска среда и изглежда корелира с нарушаване на горния слой на почвата, свързано със земеделие или строителство.

Аерозолизираните спори вероятно се придържат към дрехите и се внасят в околната среда или могат да се носят върху предмети или просто да се носят с вятър на места, съседни на зони с нарушаване на почвата. Въпреки че медът е замесен като източник на излагане на бебета на ботулинови спори, в по-голямата си част той играе малка роля като вектор на болестта.

Най-често срещаните серотипове на ботулизма са типове А и В, въпреки че рядко се съобщават за други серотипове. Ботулиновите видове са естествено сегрегирани от Скалистите планини и централните равнини, като тип А преобладава на запад и тип Б на източното крайбрежие.

Има и географски горещи точки за болестта, с несъразмерно по-големи случаи на детски ботулизъм в източната част на Пенсилвания на изток и в коридора Солт Лейк - Прово в Юта и в Калифорния на запад. Причините за географската нехомогенност в честотата на заболяванията са неясни.

Прогноза

Въпреки тежестта на заболяването и продължителността на възстановяването, резултатът обикновено е отличен. В правилно оборудваните педиатрични интензивни отделения смъртността е практически нулева. Темпът на възстановяване често се удължава поради темпото на повторно израстване на нови нервно-мускулни връзки, което е механизмът, чрез който нервно-мускулната трансмисия се възстановява. По принцип функционалното възстановяване се извършва в обратна последователност на модела на загуба. Следователно, очаквайте необходимостта от хранене със сонда да бъде сред последните следи от хоспитализацията на бебето за ботулизъм.

Специални съображения за медицински сестри и сродни здравни специалисти.

Какви са доказателствата?

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.