Kena Lanham, PharmD, BCPS

Авторите на този преглед смятат, че ефикасността на дадено лекарство е важна, но не е пълната история.

отслабване

Kena Lanham, PharmD, BCPS

Преглед

Woloshin S, Schwartz LM. Новите лекарства за отслабване, лоркасерин и фентермин-топирамат [публикувано онлайн на 10 февруари 2014 г.]. JAMA Intern Med. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.14629.

Един от всеки трима американци е със затлъстяване - състояние, което струва приблизително 147 милиарда долара медицински разходи през 2008 г. в САЩ. 1 Пациентите със затлъстяване са изложени на повишен риск от болестни състояния като захарен диабет тип 2, хипертония, хиперлипидемия, коронарна артериална болест и инсулт и свързаните с тях повишени рискове от смъртност. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) препоръчват комбинация от здравословна диета, повишена физическа активност, поведенческа терапия, фармакотерапия и хирургия като възможности за намаляване на телесното тегло и риска от развитие на състояния, свързани със затлъстяването. Съществуват относително малко възможности за фармакотерапия поради рискове за здравето, свързани с лекарства, които лекуват затлъстяването. Лекарства, одобрени преди това за дългосрочна загуба на тегло (дексфенфлурамин и сибутрамин), вече не са налични поради техните връзки с нежелани събития, като сърдечна валвулопатия и съответно повишен риск от исхемични събития. 2

През 2012 г. FDA одобри фентермин/топирамат с удължено освобождаване (PHEN/TPM-ER) (Qysmia) и лоркасерин (Belviq), 2 нови агента за хронично управление на теглото, които да се използват в допълнение към диета с намалено съдържание на калории и упражнения. 2 И двете бяха одобрени след първоначално отхвърляне от FDA и двете трябва да бъдат допълнително оценени чрез постмаркетингови проучвания, за да се изследват сърдечно-съдовите рискове. Д-р. Волошин и Шварц от Центъра за медицина и медии към Института за здравна политика и клинична практика в Дартмут представят задълбочен преглед на загубата на тегло, свързано с двете лекарства. Фентермин-топираматът е свързан със 7% повече загуба на тегло в сравнение с плацебо групите и такава загуба на тегло се запазва в продължение на допълнителна година. Lorcaserin води до 3% повече загуба на телесно тегло, но известно наддаване на тегло в продължение на една година проследяване.

В своя преглед авторите поставят под въпрос безопасността на новите агенти. Те заключават от прегледаните данни, че PHEN/TPM-ER може да има по-голяма полза за загуба на тегло, отколкото лоркасерин, но за сметка на повишен риск за здравето. Позовавайки се на опасения за безопасността, авторите се аргументират срещу решението на FDA да одобри и двата агента. Етикетирането на PHEN/TPM-ER изброява метаболитната ацидоза и проблемите с паметта, вниманието и езика като често срещано сериозно увреждане, а парестезиите и сухотата в устата като често срещани неблагоприятни лекарствени ефекти. Етикетирането на Lorcaserin също изброява потенциални сериозни вреди, засягащи паметта, вниманието и езика, но клапанната регургитация е най-тревожната от потенциалните сериозни вреди.

За продължаване на делото им, д-р. Woloshin и Schwartz отбелязват, че решението на FDA да одобри PHEN/TPMER и lorcaserin противоречи на това на Европейската асоциация на лекарствата (EMA), която не е одобрила и двата агента. EMA цитира опасения относно рака и психиатрични и клапни рискове с лоркасерин, сърдечно-съдови рискове с фентермин и психиатричните и когнитивни ефекти на топирамат. EMA отхвърли PHEN/TPM-ER два пъти и lorcaserin веднъж, преди производителите да оттеглят заявлението за lorcaserin през май 2013 г. Въпреки че FDA одобри и двата агента за вторите им приложения, д-р. Волошин и Шварц твърдят, че опасенията относно сериозни сърдечно-съдови рискови въпроси остават без отговор. FDA също така призна тези останали въпроси в писмото си за одобрение, изисквайки да се извършат проучвания за след одобрение, за да се гарантира изключването на сърдечно-съдовите рискове, наблюдавани при други агенти, разработени и одобрени за лечение на затлъстяване, но по-късно отстранени от пазара.

Авторите обаче посочват, че почти една трета от лекарствата, одобрени през 2008 г., за които FDA изисква постмаркетингови проучвания, не са завършени до датите им на ангажимент през 2013 г. Според Clinicaltrials.gov, lorcaserin в момента набира за такова проучване, което да бъде завършен през 2018 г. Няма обаче такива планирани проучвания, изброени за PHEN/TPM-ER. Поради неизвестните неблагоприятни сърдечно-съдови рискове от тези агенти и предложената употреба в популация, изложена на риск от подобни събития, авторите стигат до извода, че тези 2 агента са „тънък избор“.

Коментарите са лекарствата за отслабване, които си заслужават риска от CV?

Възможностите за лечение за управление на теглото се определят чрез оценка на индекса на телесна маса (ИТМ), обиколката на талията и общия риск. Пациентът се класифицира като наднормено тегло с ИТМ от 25 до 29,9 или затлъстяване с ИТМ над 30. 2 Обиколката на талията може да се използва за определяне на риска на пациента от развитие на свързани със затлъстяването здравословни проблеми с ИТМ между 25 и 34,9. Измерване, по-голямо от 40 инча при жена или 35 инча при мъж, показва излишък на коремна мазнина, което е показател за повишен риск за здравето и може да се използва и за измерване на успеха на програмите за управление на теглото.

Загубата на тегло е свързана с намаляване на сърдечните рискови фактори, а някои проучвания показват намален риск от смъртност в резултат на загуба на тегло. 2 За да се постигне такава загуба, CDC препоръчва цялостна програма за управление на теглото, включваща диетични ограничения, режими на физическа активност и поведенческа терапия. Възможности за фармакотерапия могат да бъдат обмислени за пациенти, които имат или ИТМ по-голям от 30 (затлъстяване) или по-голям от 27 (наднормено тегло) със съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. За да може дадено лекарство да се счита за ефективно като опция за управление на теглото, FDA изисква да бъдат изпълнени поне 1 от 2 критерия. Първо, пациентите в рамото за лечение трябва да загубят поне 5% повече тегло от тези в плацебо рамото, което отразява значението на намаляването на сърдечно-съдовия риск при това ниво на отслабване. 3 Вторият критерий е, че поне 35% от пациентите в изследваното рамо губят поне 5% от телесното си тегло. Този критерий отчита включването на компонент за промяна на начина на живот във всички проучвания за отслабване.

Lorcaserin упражнява подтискащия апетита си ефект чрез селективно инхибиране на серотониновия 5-HT2C рецептор. 7 Агентът има много малък афинитет към другите 5-НТ2 рецептори - 5-НТ2А, за които се смята, че са отговорни за халюцинациите, и 5-НТ2В, предложеният медиатор за клапните неблагоприятни ефекти на дексфенфлурамин. Въпреки това лоркасеринът има теоретичния потенциал да има същите вредни клапни ефекти. Ехокардиографският анализ на въздействието на лоркасерин върху функцията на клапата не показва статистически значима разлика в развитието на дефинирана от FDA валвулопатия (съотношение на риска, 1,16 [95% CI, 0,81 - 1,67]). 8 Въпреки това повече пациенти развиват валвулопатия с лоркасерин (2,37%), отколкото без (2,04%). Авторите са допуснали по-голяма загуба на тегло с агента като частично обяснение на тази разлика.

Като се има предвид, че отслабването не е спешно и че не е доказано, че тези лекарства си заслужават сърдечно-съдовия риск, авторите на този преглед дават силен аргумент срещу одобрението на тези лекарства. Въпреки че все още няма данни, показващи какъвто и да е значителен риск от сърдечно-съдови заболявания, свързан с PHEN/TPM-ER и лоркасерин, с голямата популация пациенти, които могат да приемат тези лекарства, опитът от реалния свят ще предостави по-сериозни доказателства в полза на или против безопасността на тези нови агенти. Дотогава предписващите трябва да бъдат особено предпазливи при проследяването на реакцията на пациентите към тези агенти и да ги прекратят, ако желаната загуба на тегло (5% от телесното тегло) не се постигне в рамките на 12 седмици след започване на приема на което и да е от лекарствата, според етикетирането на средствата.

Препратки

1. Американски центрове за контрол и превенция на заболяванията. Факти за затлъстяване при възрастни. www.cdc.gov/obesity/data/adult.html.

2. Експертна група на Националната институция за сърдечни, белодробни и кръвни инициативи за обучение за затлъстяване за идентифициране, оценка и лечение на затлъстяването при възрастни. Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни: Докладът за доказателства. Публикация на NIH No 98-4083; 1998. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1996.

3. Колман Е. Документ с указания за лекарствата за затлъстяване на администрацията по храните и лекарствата: кратка история. Тираж. 2012; 125: 2156-2164.

4. Yanovski S, Yanovski J. Дългосрочно медикаментозно лечение при затлъстяване: систематичен и клиничен преглед. ДЖАМА. 2014; 311: 74-86.

5. Jordan J, Astrup A, Engeli S, Narkiewicz K, Day W, Finer N. Сърдечно-съдови ефекти на фентермин и топирамат: нова комбинация за лечение на затлъстяване [публикувано онлайн на 11 март 2014 г.]. J Хипертония. 2014; 32.

6. Davidson M, Tonstad S, Oparil S, Schwiers M, Day W, Bowden C. Промени в сърдечно-съдовия риск, свързани с фентермин и топирамат с удължено освобождаване при участници със съпътстващи заболявания и индекс на телесна маса ≥27 kg/m2. Am J Cardiol. 2013; 111: 1131-1138.

7. Martin C, Redman L, Zhang J, et al. Lorcaserin, 5-HT2c рецепторен агонист, намалява телесното тегло чрез намаляване на енергийния прием, без да влияе на разхода на енергия. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 837-845.

8. Weissman N, Sanchez M, Koch G, Smith S, Shanahan W, Anderson C. Ехокардиографска оценка на сърдечна клапна регургитация с лоркасерин от анализ на 3 фаза 3 клинични изпитвания. Circ Cardiovasc Imaging. 2013; 6: 560-567.

за автора

е сърдечно-съдов клиничен фармацевт в болница Сейнт Винсент в Индианаполис и асистент по фармацевтична практика в университета Бътлър в Индианаполис, Индиана.