Декларация за консенсус от Shaping America's Health: Асоциация за управление на теглото и профилактика на затлъстяването; NAASO, Обществото на затлъстяването; Американското общество за хранене; и Американската диабетна асоциация

  1. Самуел Клайн, д-р 1,
  2. Дейвид Б. Алисън, доктор по медицина 2,
  3. Стивън Б. Хеймсфийлд, д-р 3,
  4. Дейвид Е. Кели, д-р 4,
  5. Рудолф Л. Лайбел, д-р 5,
  6. Кати Нонас, MS, RD, CDE 6 и
  7. Ричард Кан, доктор по медицина 7
  1. 1 Отдел по гериатрия и хранителна наука, Център за човешко хранене, Медицински факултет на Вашингтонския университет, Сейнт Луис, Мисури
  2. 2 Отдел за клинично хранене, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама
  3. 3 Отдел за клинични изследвания, метаболизъм, фармацевтична компания Merck, Rahway, Ню Джърси
  4. 4 Изследователски център за затлъстяване и хранене, Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания
  5. 5 Център за диабет Naomi Berrie, Колумбийски университет, Ню Йорк, Ню Йорк
  6. 6 програми за затлъстяване и диабет, Северна болница, Ню Йорк, Ню Йорк
  7. 7 Американска диабетна асоциация, Александрия, Вирджиния
  1. Адресирайте кореспонденцията и заявките за повторно отпечатване до д-р Самюел Клайн, Медицинско училище във Вашингтонския университет, 660 South Euclid Ave., Campus Box 8031, Сейнт Луис, МО 63110. E-mail: skleinwustl.edu

Декларация за консенсус от Shaping America's Health: Асоциация за управление на теглото и профилактика на затлъстяването; NAASO, Обществото на затлъстяването; Американското общество за хранене; и Американската диабетна асоциация

  • ИБС, коронарна болест на сърцето
  • КТ, компютърна томография
  • IAAT, интраабдоминална мастна тъкан
  • ЯМР, ядрено-магнитен резонанс
  • NHANES III, Национално проучване за здравни и хранителни изследвания III
  • SAAT, подкожна коремна мастна тъкан
  • WC, обиколка на талията
  • СЗО, Световната здравна организация

Затлъстяването е важен рисков фактор за кардиометаболитни заболявания, включително диабет, хипертония, дислипидемия и коронарна болест на сърцето (ИБС). Няколко водещи национални и международни институции, включително Световната здравна организация (СЗО) и Националните здравни институти, предоставиха насоки за класифициране на състоянието на теглото въз основа на ИТМ (1,2). Данните от епидемиологичните проучвания показват пряка връзка между ИТМ и риска от медицински усложнения и смъртността (напр. 3,4). Мъжете и жените, които имат ИТМ ≥30 kg/m 2, се считат за затлъстели и обикновено са изложени на по-висок риск от нежелани здравни събития, отколкото тези, които се считат за наднормено тегло (ИТМ между 25,0 и 29,9 kg/m 2) или слаби (BMI между 18,5 и 24,9 kg/m 2). Следователно ИТМ се превърна в „златния стандарт“ за идентифициране на пациенти с повишен риск от неблагоприятни последици за здравето, свързани с адипоз.

обиколка

Разпределението на телесните мазнини също е важен рисков фактор за заболявания, свързани със затлъстяването. Излишните мазнини в корема (известни също като централни мазнини или мазнини в горната част на тялото) са свързани с повишен риск от кардиометаболитни заболявания. Прецизното измерване на съдържанието на мазнини в корема обаче изисква използването на скъпи техники за радиологично изображение. Следователно обиколката на талията (WC) често се използва като сурогатен маркер на коремна мастна маса, тъй като WC корелира с коремна мастна маса (подкожна и интраабдоминална) (5) и е свързана с риск от кардиометаболитни заболявания (6). Счита се, че мъжете и жените, които имат обиколки на талията по-големи от 102 инча (102 см) и 35 инча (88 см), са изложени на повишен риск от кардиометаболитни заболявания (7). Тези точки на изрязване са получени от регресивна крива, която идентифицира стойностите на обиколката на талията, свързани с ИТМ ≥30 kg/m 2, предимно от кавказки мъже и жени, живеещи в северен Глазгоу (8).

Експертна група, организирана от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта, препоръчва да се измерва WC като част от първоначалната оценка и да се използва за наблюдение на ефикасността на терапията за отслабване при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, които имат ИТМ 2 (7 ). Измерването на WC обаче не е широко възприето в клиничната практика и анатомичните, метаболитните и клиничните последици от данните за WC могат да бъдат объркващи. Следователно, Shaping America's Health: Асоциация за управление на теглото и профилактика на затлъстяването; NAASO: Обществото на затлъстяването; и Американската диабетна асоциация свика група, състояща се от членове с опит в управлението на затлъстяването, свързаната със затлъстяването епидемиология, метаболитна патофизиология на мастната тъкан, статистика и наука за храненето, за да прегледа публикуваната научна литература и да чуе презентации от други експерти в тези области. Панелът по консенсус се срещна от 17 до 20 декември 2006 г. във Вашингтон, окръг Колумбия, и беше длъжен да даде отговори на следните четири въпроса:

Какво измерва обиколката на талията?

Какви са биологичните механизми, отговорни за връзката между обиколката на талията и кардиометаболитния риск?

Каква е силата на обиколката на талията за прогнозиране на неблагоприятни кардиометаболитни резултати? Как се сравнява силата на предсказване на обиколката на талията с тази на ИТМ? Подобрява ли предвидимостта измерването на обиколката на талията в допълнение към ИТМ?

Трябва ли да се измерва обиколката на талията в клиничната практика?

ВЪПРОС 1: Какво измерва обиколката на талията?

Техника на измерване.

Обиколката на талията всъщност е периметър, който осигурява оценка на обиколката на тялото на нивото на корема. За определяне на точното място за измерване на WC в различни клинични проучвания са използвани различни анатомични ориентири, включително: 1) средна точка между най-ниското ребро и илиачния гребен; 2) пъпа; 3) най-тясна (минимална) или най-широка (максимална) обиколка на талията; 4) точно под най-ниското ребро; и 5) точно над илиачния гребен. Конкретният сайт, използван за измерване на WC, влияе на получената абсолютна стойност на WC (9). Най-често използваните места, съобщени в проучвания, които оценяват връзката между заболеваемостта или смъртността и WC, са в средната точка между най-ниското ребро и илиачния гребен (29%), пъпа (28%) и най-тясната обиколка на талията (22%) . Въпреки че сайтовете, които използват лесно разпознаваема и възпроизводима забележителност (например точно над костната забележителност на люляковия гребен) може да са по-точни и по-лесни за използване от други сайтове, ние не знаем данни от проучвания, които показват предимство на един място за измерване над други.

Измерванията на обиколката на талията трябва да се извършват около голия среден стълб на пациента, след като пациентът издиша, докато стои без обувки, двата крака се докосват и ръцете висят свободно. Измервателната лента трябва да бъде направена от материал, който не се разтяга лесно, като фибростъкло. Лентата трябва да бъде поставена перпендикулярно на дългата ос на тялото и хоризонтално спрямо пода и да се нанася с достатъчно напрежение, за да се приведе в съответствие с измервателната повърхност. В изследователска обстановка измерванията на WC обикновено се правят три пъти и се записват с точност до 0,1 cm. Въпреки че са препоръчани специфични техники за измерване на WC в клиничната обстановка (2,10), няма единно приет подход. Обучението на техници и дори на пациенти да използват подходяща техника за измерване на WC е от съществено значение за получаване на надеждни данни; за целта се предлагат специални рулетки, ръководства за обучение и видеокасети (11).

Възпроизводимостта на измерванията на WC на ​​всички места е висока както за мъжете, така и за жените (напр. Място на илиачния гребен, коефициент на корелация в рамките на класа, r = 0,998 и r = 0,999, съответно) (9,12,13). Корелацията между техническото и самостоятелно измереното WC след подходящо обучение също може да бъде висока както за мъжете (r = 0,95), така и за жените (0,89), съответно (14). Въпреки това, самоотчетените измервания са склонни към систематично пристрастие и има нетривиално подценяване на самоизмерването на WC на ​​всички анатомични места (15).

Анатомични взаимоотношения.

Мастната тъкан се състои от адипоцити, възпалителни клетки и съдови, съединителни и невронни тъкани. Мастната тъкан се разпределя в тялото като големи хомогенни отделни отделения и като малък брой клетки, „мрамориращи“ или съседни на други тъкани. Повечето мастна тъкан (∼85% от общата маса на мастната тъкан) се намира под кожата (подкожна мастна тъкан), а по-малко количество (∼15%) се намира в корема (интраабдоминална мазнина) при слаби и затлъстели лица (Таблица 1) (16). Относителният принос на интраабдоминалната мастна маса върху общите телесни мазнини се влияе от пола, възрастта, расата/етническата принадлежност, физическата активност и общото затлъстяване. Терминът „висцерална мазнина“ обикновено се използва за описване на интраабдоминална мастна тъкан и включва както интраперитонеална мазнина (мезентериална и мастна мазнина), която се оттича директно в порталната циркулация, така и ретроперитонеална мазнина, която се оттича в системната циркулация.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и компютърна томография (КТ) се считат за златните стандартни методи за определяне на количеството на подкожната коремна мастна тъкан (SAAT) и интраабдоминалната мастна тъкан (IAAT) (17). Повечето методи за ядрено-магнитен резонанс и CT включват получаване на изображения на корема в напречно сечение, които след това се анализират за съдържание на мазнини. Често се получава един парче на междупрешленното ниво L4-L5, за да се оцени SAAT и IAAT обемът, изразен като cm 3. Изображенията L4-L5 обаче не осигуряват най-добрата оценка на общата маса на IAAT, което е по-надеждно оценено на няколко сантиметра цефалада на междупрешленното пространство L4-L5 (17,18). Освен това мястото на измерване влияе върху връзката между обема на IAAT и кардиометаболитния риск; връзката между обема на IAAT и наличието на метаболитен синдром е по-голяма, когато обемът на IAAT се определя на L1-L2, отколкото на ниво L4-L5 (19). Понастоящем няма универсално приет сайт за измерване на IAAT и SAAT.

Връзката между WC, тегло и BMI може да бъде концептуализирана чрез използване на прости геометрични съотношения, които разглеждат тялото като цилиндър; WC е обиколката на цилиндъра, височината е неговата дължина, а теглото е мярка за маса. Следователно ИТМ предоставя информация за обема и масата на тялото, а WC предоставя информация за формата на тялото. Като цяло, BMI и WC са силно корелирани, обикновено със стойности на r в диапазона от 0,80–0,95 (20), а WC отразява обемите SAAT и IAAT (21). Връзките между отделенията на WC, ИТМ и мастната тъкан при предимно кавказки и афро-американски мъже и жени са показани в таблица 2 (18). Тези данни показват, че ИТМ и WC са силно корелирани с общата маса на мастната тъкан на тялото, но че WC е по-добър предиктор за IAAT, отколкото BMI.

Оценката на WC осигурява мярка за разпределение на мазнините, която не може да бъде получена чрез измерване на ИТМ. Няма обаче стандартизиран подход за измерване на WC и са използвани различни анатомични ориентири за измерване на WC в различни изследвания. Освен това не е установено мястото на измерване, което осигурява най-добрата корелация с риска от заболяване и отразява най-добре промените в масата на коремната мастна тъкан. Независимо от това, прецизността на измерването на WC е висока при всяка дадена забележителност. Дори самоизмерването може да бъде силно възпроизводимо, когато се извършва от правилно обучени субекти, въпреки че самоизмерването води до подценяване на истинския WC. Измерването на WC не може да определи индивидуалния принос на SAAT и IAAT към коремната обиколка, които изискват изображения чрез ЯМР или КТ. Стойността на тези сканиращи техники в клиничната практика не е определена.

ВЪПРОС 2: Кои са биологичните механизми, отговорни за връзката между обиколката на талията и метаболитния и кардиометаболичния риск?

Не е известно дали съхраняването на абсолютно или относително излишно количество триглицериди в депата на коремната мастна тъкан е пряко отговорно за повишен риск от заболяване, или такова отлагане е просто свързано с други процеси, които причиняват риск, или и двете. В допълнение, стойностите на WC осигуряват мярка както за SAAT, така и за IAAT маси. Следователно връзката между WC и кардиометаболитен риск не може да определи дали рискът е свързан със SAAT, IAAT или и двете.

Тези хипотези не се изключват взаимно и е възможно всички и други неизвестни механизми да участват в връзката между коремната мастна маса и неблагоприятните метаболитни последици.

ВЪПРОС 3: Каква е силата на обиколката на талията за предсказване на неблагоприятни кардиометаболитни резултати? Как се сравнява силата на предсказване на обиколката на талията с тази на ИТМ? Подобрява ли предвидимостта измерването на обиколката на талията в допълнение към ИТМ?

Връзките между WC и здравните резултати се влияят от демографските променливи, включително пол, раса/етническа принадлежност и възраст. WC е важен предиктор за здравните резултати при мъжете и жените; Кавказци, афроамериканци, азиатци и испанци; и възрастни от всички възрастови групи. Всъщност връзката между WC и здравните резултати се променя много по-малко с увеличаване на възрастта, отколкото връзката между ИТМ и здравните резултати (31). Не е известно обаче дали WC може да предостави по-добра оценка на риска за здравето при един пол, расова/етническа група или възрастова категория от друга.

Формата на връзката между WC и здравните резултати (напр. Линейна, монотонна, стъпкова функция или U-образна) влияе на стойността на WC, която може най-ефективно да прави разлика между „нормална“ и „ненормална“ и служи като основа за разглеждане клинично действие. Данните от повечето проучвания показват, че формата на връзката между WC и здравния резултат се поддава на идентифициране на клинично значими стойности на граничните стойности, тъй като рискът често се ускорява монотонно по-горе и може да бъде относително равен отдолу, определена стойност на WC. Оптималните точки на прекъсване на WC вероятно ще варират в зависимост от изследваната популация, здравословните резултати, които представляват интерес, и демографските фактори.

Данните от повечето клинични изпитвания за отслабване и тренировки показват, че намаляването на WC се случва едновременно с намаляване на свързаните със затлъстяването кардиометаболитни рискови фактори и заболявания. Тези резултати обаче не доказват, че намаляването на WC е отговорно за благоприятния ефект върху здравните резултати. Необходими са допълнителни проучвания за оценка на ефекта от намаляването на WC върху кардиометаболитните резултати.

ВЪПРОС 4: Трябва ли да се измерва обиколката на талията в клиничната практика?

Панелът заключи, че определянето дали обиколката на талията трябва да се измерва в клиничната практика зависи от отговорите на следните четири ключови въпроса:

Може ли обичайно да се измери обиколката на талията? Отговор: Да.

Здравният персонал и дори самите пациенти, които са получили подходящо обучение по техника, могат да осигурят силно възпроизводими измервания на WC при мъже и жени. Не е известно обаче дали измерването на едно анатомично място е по-добър показател за кардиометаболитен риск от измерването на други места.

Осигурява ли обиколката на талията: а) добро предсказване на диабет, ИБС и смъртност? Отговор: Да; б) нарастваща стойност при прогнозиране на диабет, ИБС и смъртност над и над тази, осигурена от ИТМ? Отговор: Да; в) достатъчна инкрементална стойност в тези прогнози над и извън тази, предлагана от ИТМ и често оценявани кардиометаболитни рискови фактори, като концентрация на глюкоза в кръвта, липиден профил и кръвно налягане? Отговор: Несигурно.

Данни от много големи популационни проучвания са установили, че обиколката на талията е силен корелат на клиничния резултат, особено диабет, и не зависи от ИТМ. В допълнение, данните от ограничен брой проучвания показват, че WC остава предиктор за диабет, ИБС и смъртност, дори след коригиране на ИТМ и няколко други кардиометаболитни рискови фактора. Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърди, че WC остава независим предиктор за риска.

Настоящите дефиниции, използвани за определяне на висок WC, идентифицират нетривиален брой пациенти, които са изложени на повишен кардиометаболитен риск, но които иначе не биха могли да бъдат идентифицирани с ИТМ ≥25 kg/m 2 и оценка на често оценяваните кардиометаболични рискови фактори? Отговор: Да.

Препоръчителните прагове на WC за повишен кардиометаболитен риск при мъже (> 40 инча [102 см]) и жени (> 35 инча [88 см]) са получени от стойностите на WC, които корелират с ИТМ ≥30 kg/m 2 (2). Националното проучване за здравни и хранителни изследвания III (NHANES III) установи, че около 14% от жените и около 1% от мъжете имат „висок“ WC, но нормален ИТМ (18,5–24,9 kg/m 2) (36). В допълнение, 70% от жените с наднормено тегло (ИТМ 25,0–29,9 kg/m 2) са имали WC> 35 инча, а ~ 25% от мъжете с наднормено тегло са имали WC> 40 инча. Оценка, базирана на данни от проекта на СЗО Моника, проведена при повече от 32 000 мъже и жени от Европа, Австралия и Нова Зеландия, предполага, че около 10% от участниците, които са имали стойности на ИТМ 2, са имали WC над препоръчителните точки на прекъсване за повишен риск (36). Не е известно каква част от пациентите, които са имали голям WC, биха били идентифицирани като повишени кардиометаболитни рискове въз основа на констатации от стандартна медицинска оценка. Следователно, оптималните критерии за WC, необходими за идентифициране на пациенти с повишен риск от метаболитно заболяване, които иначе не биха били идентифицирани чрез оценка на ИТМ и/или други стандартни кардиометаболитни рискови фактори, не са известни и вероятно ще изискват корекции въз основа на ИТМ, пол, възраст, и раса/етническа принадлежност.

Оценката на WC при пациенти с ИТМ ≥25 kg/m 2 би повлияла на клиничното управление, ако се спазват насоките за лечение на затлъстяването на NHLBI? Отговор: Вероятно не.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Разпределение на масата на мастната тъкан при слаби и затлъстели мъже