Д-р Ребека Моусън обсъжда възможните причини за обрив по лицето при възрастни и как да се диагностицира въз основа на клинични наблюдения

диагнозата

Прочетете тази статия, за да научите повече за:

  • ключови клинични характеристики, които могат да помогнат за диагностициране на обрив по лицето при възрастни
  • подходящи възможности за управление след диагностициране
  • други фактори или усложнения, които трябва да се имат предвид.

Указания за обучение

След като прочетете тази статия, ‘Тествайте и обмислете’ актуализираните си знания с нашите въпроси с множество възможности за избор. Смятаме, че тази дейност ще ви отнеме 30 минути - на стойност 0,5 кредита за CPD.

Обривите по лицето са често срещано явление в първичната медицинска помощ и често са много притеснителни за засегнатия индивид, причинявайки смущение и чувство на неудовлетвореност. Приблизително 14% от консултациите с общопрактикуващи лекари са за управление на кожни заболявания 1 и около 8% от всички антибиотици, предписани в Обединеното кралство 2, се считат за управление на кожни заболявания. Антибиотиците са важен избор за лечение на акне от около 50 години, но с продължаващото нарастване на употребата на антибиотици в световен мащаб и резистентността, отчетена във всички основни региони на света, отговорното използване на антибиотици е от основно значение. 3

Поставянето на ясна диагноза преди започване на лечението може да помогне за подобряване на резултатите и управлението. Дерматологичното общество на първичната помощ (PCDS) разработи набор от насоки за кожни заболявания, които имат за цел да помогнат на общопрактикуващите лекари да създадат целенасочени, рационални планове за лечение на хора с кожни заболявания.

Следните казуси за диференциална диагноза ще изследват възможните причини за обриви по лицето, с цел да се улесни разбирането на презентациите и сложността.

Случай 1

Саманта е на 45 години и работи в медийна работа, която включва забавление на гости и публично говорене. Саманта ви казва, че преди 18 месеца е забелязала, че е започнала да се изчервява повече, особено когато консумира алкохол и когато е под стрес поради публичното говорене. Кожата й често се чувства зачервена и гореща. Наскоро тя започна да получава повдигнати пъпки по кожата. Тя споменава, че при неотдавнашно пътуване до Испания кожата й сякаш пламна на слънчева светлина.

Фигура 1: Розацея

Източник: DermNet NZ
Възпроизведено с разрешение

Диагноза

Вероятната диагноза е розацея. Следните клинични характеристики често се наблюдават при хора с розацея (вж. Фигура 1 по-горе):

  • телеангиектазия (растеж на малки съдове)
  • възпаление на кожата по цялата повърхност
  • липса на отворени комедони (черни точки).

Поставянето на ясна диагноза е важно при розацея, за да може пациентът да развие по-добро разбиране на състоянието, което от своя страна води до по-добро управление.

Управление

Розацеята е хронично състояние на кожата, което изисква продължителна терапия за поддържане на контрол над симптомите. От съществено значение е поетапният подход, насочен към преобладаващите симптоми на розацеята на пациента; насоките на PCDS за розацея могат да ви посъветват за подходящи възможности за лечение. 4 Съществуват и общи мерки, които пациентите могат да предприемат, за да си помогнат, като избягване на пряка слънчева светлина и използване на лосиони за лице със слънцезащитен фактор (30+). 5 Локалният бримонидин може да се използва за лечение на симптоми на еритема при възрастни. 4 За повече информация относно различните видове розацея и подходящи орални/локални лечения, прочетете статията за най-добрите съвети относно практиката за розацея.

Не забравяйте

Очната розацея се среща при над 50% от хората с розацея. Симптомите включват: 4,6

  • пясъчни очи с блефарит
  • конюнктивит
  • възпаление на капаците и мейбомиевите жлези
  • конюнктивална телеангиектазия.

Може да има и парене или парене в очите, сухота, дразнене със светлина или усещане за чуждо тяло. 6 Обърнете се към насоките на PCDS за розацея за информация относно управлението на очните симптоми. 4

Клиничен резултат

За Саманта зачервяването на лицето беше преобладаваща характеристика. Нейните симптоми се подобряват след използване на бримонидинов гел в продължение на 4 седмици. Следвайки съвета на личния си лекар, сега тя се грижи да ограничи излагането си на слънчева светлина и използва слънцезащитен крем с висок фактор. Саманта използва съвети от Националното общество за розацея за самоуправление и се чувства овластена да контролира симптомите си, въпреки че не е постигнато „лечение“.

Допълнителна информация:

  • за пациенти:
    • Уебсайт на Националното общество за розацея
  • за практикуващи:
    • Пътека за лечение на първична медицинска помощ за розацея

Случай 2

Джон е на 21 години и е дошъл при вас със симптоми на депресия. По-внимателната дискусия разкрива, че голяма част от неговото нещастие произтича от неговите „петна“, които се развиха преди няколко години. Той е опитал различни продукти без рецепта без много късмет и сега не е склонен да напусне дома си и е социално изолиран.

Източник: DermNet NZ
Възпроизведено с разрешение

Диагноза

Вероятната диагноза за Джон е акне. Следните клинични характеристики често присъстват (вж. Фигура 2 по-горе):

  • отворени и затворени комедони (черно-бели глави)
  • възпаление около комедоните
  • себорея (повишено производство на себум) - пациентът може да опише това като „блясък“ на кожата си.

Понякога възпалението и инфекцията могат да доведат до образуване на белези. В повечето случаи това може да бъде предотвратено с навременното прилагане на подходящо лечение. 7

Управление

Най-важният аспект на лечението на акне е подкрепата и наблюдението за подобрение, с голямо внимание върху развитието на белези. Не е подходящо да се изпраща пациент без планове за по-нататъшен преглед. Информирайте пациента, че може да отнеме 4-8 седмици лечение, преди да има някакви признаци на подобрение 8 и ги подкрепете при спазване. Изборът на подходящо лечение за акне зависи от клиничните находки и избора на пациента; следвайте поетапния подход, описан в насоките на PCDS acne vulgaris, за да информирате това. 9 За повече информация относно управлението, вижте статията за най-добрите съвети относно акне, която включва полезна пътека за лечение. Пероралните антибиотици не трябва да се предписват като монотерапия за лечение на акне. 8

Не забравяйте

Акнето може да причини значителна степен на психологически стрес на засегнатия индивид. В клиничния опит на автора хората с акне често смятат, че не се приемат сериозно от здравните специалисти. Има връзки между акне и депресия, както и риск от самонараняване. 9 Струва си да попитате пациента за психичното му състояние, което може да означава насочване към вторична помощ, ако акнето причинява значителен стрес. 8 Белезите от акне също са важен аспект за идентифициране, тъй като това е маркер за тежестта, но също така изисква спешни действия за предотвратяване на по-нататъшно образуване на белези.

Клиничен резултат

Джон трябва да бъде наблюдаван внимателно и редовно. Той вероятно ще се нуждае от комбинация от локално лечение и перорални антибиотици - особено с оглед на психологическото въздействие на акнето върху него. Ако има подобрение и настроението му се стабилизира, би било разумно да се продължи с лечение до 3 месеца. Ако настроението му се влоши или кожата му се влоши, ще бъде оправдано насочване към вторична помощ. Този психологически стрес трябва да бъде ясно посочен в писмото за препращане, тъй като някои комисари няма да приемат направление, освен ако не са изпробвани множество курсове антибиотични терапии.

Допълнителна информация:

  • за пациенти:
    • Уебсайт на Академия за акне
  • за практикуващи:
    • PCDS Акне - път за лечение на първична помощ

Случай 3

Антъни е 34-годишен мъж. Той се представя със сьомгово-розов обрив по лицето, който според него се е появил преди няколко месеца в средата на зимата. При преглед се установява, че обривът засяга главно гънките на лицето му, но също така се появява леко на скалпа. Антъни казва, че не го притеснява особено, но е намерил, че люспите и сухотата са неудобни. Той обяснява, че обривът се е появил за първи път миналата зима, но се е подобрил през следващото лято, когато е бил на слънце.

Фигура 3: Себореен дерматит

Източник: DermNet NZ
Възпроизведено с разрешение

Диагноза

Вероятната диагноза е себореен дерматит. Следните клинични характеристики често присъстват (вж. Фигура 3 по-горе):

  • зле дефинирани плаки в кожните гънки от двете страни на лицето
  • сърбяща и лющеща се кожа
  • сьомгово-розов обрив.

Управление

Резюмето на клиничните знания на NICE за себореен дерматит препоръчва лечение в продължение на поне 4 седмици с 2% крем с кетоконазол, прилаган веднъж или два пъти дневно. 10 Други имидазолови кремове, като клотримазол, еконазол или миконазол, могат да се използват като алтернативи. 10 Лекият кортикостероид може също да помогне при възпаление. 10 След като симптомите се уталожат, посъветвайте пациента да намали честотата на приложение до веднъж или два пъти седмично, за да се предотврати рецидив. 10

Не забравяйте

Себорейният дерматит е най-честата кожна проява на ХИВ инфекция. В момента има стремеж към дестигматизиране на тестовете за ХИВ в първичната медицинска помощ и увеличаване на приема. Това не означава, че всеки със себореен дерматит се нуждае от тест за ХИВ, но трябва да издигне червен флаг, ако пациент с тежък или широко разпространен себореен дерматит многократно се представя пред общата практика и има рискови фактори за ХИВ. За повече информация и помощ за увеличаване на тестовете за ХИВ във вашата практика, посетете уеб инструмента за ХИВ на Факултета по сексуално и репродуктивно здраве.

Клиничен резултат

На Антъни беше предписан кетоконазолов крем за 4 седмици - кожата му показа добър отговор на лечението. Следвайки инструкциите на личния си лекар, Антъни продължи да използва крема веднъж седмично през зимните месеци, за да намали вероятността от повторение.

Допълнителна информация:

  • за пациенти:
    • Британска асоциация на дерматолозите (BAD) себореен дерматит информационна брошура
  • за практикуващи:
    • Ръководство за PCDS за себорейна екзема.

Случай 4

Кели е 21-годишна продавачка в магазина и има две деца. Кели обикновено е годна и здрава и не идва често да се среща с личния лекар, но когато й се обадите от чакалнята, тя изглежда зле и има червен пеперуден обрив по бузите. Казва, че се чувства сякаш има грип. При преглед забелязвате маларен обрив по бузите й.

Фигура 4: Кожен лупус еритематозус

Източник: DermNet NZ
Възпроизведено с разрешение

Диагноза

Диагнозата е кожен лупус еритематозус. Внимавайте за маларен обрив по двете бузи (вижте фигура 4, вляво). Фоточувствителността е често срещана и лезиите често се предизвикват от излагане на слънчева светлина. 11.

Управление

Кожният лупус еритематозус е много рядък и практикуващите може никога да не видят случай в първичната помощ. Авторът го е включил в тази статия за диференциални диагнози, тъй като често има страх от пропускане на критична диагноза. Обикновено специалистите по ревматология или дерматология биха изследвали и управлявали това заболяване. Ако подозирате, че пациентът има или кожен, или системен лупус, свързването с местната дерматологична служба за съвет би било най-добрият вариант, тъй като различните области управляват болестта по различни начини. Лечението зависи от тежестта на заболяването и от това как то засяга индивида. Кожният лупус еритематозус е автоимунно разстройство и може да реагира на лечение с нископотентни имуносупресивни лекарства като хидроксихлорохин. 12

Кожният лупус еритематозус има някои характеристики, подобни на розацеята и трябва да се има предвид, ако пациентът не е реагирал на лечение с розацея или ако са налице системни симптоми.

Допълнителна информация:

  • за пациенти:
    • ЛОША субакутна лупус еритематозус информационна листовка за пациента
  • за практикуващи:
    • Okon L, Werth V. Кожен лупус еритематозус: диагностика и лечение. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27 (3): 391–404. 11.

Заключение

Управлението на обриви по лицето може да бъде неприятно както за пациентите, така и за клиницистите. Ключът към успеха е да се постави ясна диагноза и да се помогне на пациента да спазва лечението. Предлагането на среща за преглед и обсъждането как да се управляват факелите са основни елементи за разработването на план за управление, ръководен от пациент.

Указания за обучение

След като прочетете тази статия, ‘Тествайте и обмислете’ актуализираните си знания с нашите въпроси с множество възможности за избор. Смятаме, че тази дейност ще ви отнеме 30 минути - на стойност 0,5 кредита за CPD.