Хедър Стрингер

Безалкохолната мастна чернодробна болест може да доведе до рак. Пациентите могат да обърнат щетите чрез диета и упражнения, но как да знаят дали имат общото състояние?

хода

След като даде кръв през 1998 г., Тери Милтън получи обаждане от донорската организация с предупреждение, че чернодробните й ензими са повишени. Тя се срещна с лекаря си и резултатите от компютърна томография и ултразвук показаха, че черният й дроб съхранява излишните мазнини, което може да е симптом на пиене на твърде много алкохол. Но Милтън, жител на Хюстън, който по това време беше на 37 години, никога не се поглъщаше. Нейният лекар обясни, че е имала неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), състояние, което засяга около 25% от населението на САЩ.

Лекарят описа болестта като много често срещана и няма за какво да се притеснява, а Милтън по това време не изпитва никакви симптоми. Осем години по-късно тя получава диагноза диабет тип 2. След това, през 2016 г., тя усети болка в горната дясна част на торса и претърпя операция за отстраняване на жлъчния мехур. По време на процедурата нейният хирург открива, че черният дроб на Милтън има груба текстура. Той поръча три биопсии, които разкриха напреднала цироза или късен етап на белези на черния дроб. Осем дни след операцията тя е хоспитализирана, тъй като в корема й се натрупва течност, което води до наддаване на 40 килограма тегло. Тя изпитва асцит, симптом на цироза и нарушена чернодробна функция.

През годините нелекуваното чернодробно заболяване на Милтън прогресира до неалкохолен стеатохепатит (NASH), агресивна форма на чернодробно заболяване, което води до възпаление на черния дроб и се увеличава

риск от цироза. През 2018 г., вероятно в резултат на прогресиращото си чернодробно заболяване, Милтън получи опустошителната новина, че има рак на черния дроб или хепатоцелуларен карцином.

За лечение на рака нейният хепатолог предложи трансартериална хемоемболизация, която блокира кръвоснабдяването на тумора и го влива с химиотерапия. Сега черният й дроб не показва признаци на рак, но все още изпитва умора и чести инфекции в резултат на цироза. В крайна сметка тя ще се нуждае от трансплантация, което е възможно при малко малцинство от пациенти, чийто рак не се е разпространил извън черния дроб или засяга само определени части от органа.

„Иска ми се лекарят ми да беше обяснил преди 20 години, че NAFLD е обратим“, казва Милтън, 56 г. „Само загубата от 10% до 15% от телесното ми тегло би могла да има значителна разлика в обръщането на мастната чернодробна болест.“

Спешната необходимост от разпространение на това послание набира скорост в цялата страна, защото NAFLD е най-бързо нарастващата причина за рак на черния дроб в западните страни.

Повече от 42 000 души ще получат диагноза рак на черния дроб тази година в Съединените щати и данните показват, че повече от 14% от случаите ще бъдат свързани с NAFLD. Свързаната с алкохола цироза е друг основен рисков фактор за рак на черния дроб, но трети става все по-малка заплаха: инфекциите с хепатит В и С причиняват по-малко случаи на рак на черния дроб поради напредъка в антивирусните терапии, които намаляват прогресията на тези състояния до цироза . Рисковите фактори за NAFLD включват затлъстяване, диабет тип 2 и висок холестерол и изследователите все още се опитват да разберат защо някои хора с това заболяване прогресират към NASH, цироза и рак, а други не.

Резултатите от ново проучване също показват 91% по-висок риск от развитие на няколко форми на рак при хора с NAFLD в сравнение с тези без заболяването, като най-висок риск е свързан с рак на черния дроб, панкреаса, стомаха, дебелото черво и матката.

Изследователите се интересуваха от разбирането дали комбинацията от затлъстяване и NAFLD повлиява риска от рак и те откриха, че хората с висок индекс на телесна маса (ИТМ) и NAFLD са изправени пред двойно по-голям риск от рак в сравнение с хората със затлъстяване. „Това повдига въпроси за въздействието на затлъстяването на черния дроб“, казва авторът на изследването д-р Алина Алън, гастроентеролог от клиника „Мейо“ в Рочестър, Минесота. „Може да е биомаркер за рак.“

Рискът от рак може да се увеличи отчасти, тъй като излишните мазнини в черния дроб, известни като стеатоза, могат да стимулират възпалителни цитокини, които са протеини, важни за клетъчната сигнализация,

казва д-р Артър Маккалъ, хепатолог в клиниката в Кливланд. „Това възпаление създава оксидативен стрес, който може да причини промени в клетъчния растеж и гените на супресор на тумора“, обяснява той.

Изследванията също така предполагат, че чревният микробиом може да бъде свързан с NAFLD и NASH. „Знаем, че естеството на чревните бактерии в червата може да има дълбоки ефекти върху функцията на черния дроб“, казва д-р Скот Фридман, декан за терапевтични открития и шеф на отдела за чернодробни заболявания в Медицинското училище Icahn в планината Синай в Ню Йорк Сити. „Бактериите могат да произведат различни продукти, които активират възпалението в черния дроб и все още се опитваме да разберем кои бактерии и продукти причиняват увреждане на черния дроб.“

УСИЛИЯ ЗА РАННО ОТКРИВАНЕ

Въпреки че доказателствата, свързващи NAFLD с рака, са отрезвяващи, изследователи като Алън ясно дават на хората, които лекуват, че мастната тъкан и дори белезите в черния дроб могат да изчезнат, ако пациентите отслабнат, ограничат захарта и упражняват повече.

„Мисля, че обратимостта на много форми на мастна чернодробна болест се нуждае от по-голямо внимание в заведенията за първична грижа и ние ще постигнем най-големи печалби чрез обучение на обществеността“, казва д-р Джулия Ватачерил, директор на програмата NAFLD в Ню Йорк-презвитериан/Медицински център Колумбийския университет в Ървинг в Ню Йорк. „Установих, че значителен брой пациенти губят тегло, когато им се каже, че имат по-ранни стадии на мастно чернодробно заболяване, които са най-вероятно обратими.“

Тя събира подробности за храненето и упражненията на пациента и обсъжда всякакви бариери пред прилагането на промени в начина на живот. „Някои пациенти може да нямат безопасно място за разходка или да изпитват несигурност в храните, поради което е толкова важно първо да си вземете добра история“, казва Ватачерил. Ако е необходимо, тя може да ги насочи към диетолог, който предоставя образование и насоки при разработването на план за извършване на промени.

Ранната намеса също е цел на проект, ръководен от д-р Джесика Хоунг, професор по обща вътрешна медицина в Университета на Тексас, MD Anderson Cancer Center в Хюстън. През август 2019 г. нейният екип получи 2,4 милиона долара финансиране от Института за превенция и изследване на рака в Тексас, за да скринира 1000 пациенти за рискови фактори за рак на черния дроб, включително хепатит В, хепатит С и употребата на алкохол и метаболитни състояния като затлъстяване и диабет. Участниците са пациенти в клиника Хоуп в Хюстън, здравен център с ниски доходи, незастраховани

и недоосигурени хора.

Пациентите ще се подложат на FibroScan с ултразвуковата машина, която открива мазнини, втвърдяване (фиброза) и втвърдяване (цироза) на черния дроб. Изследователите ще анализират данните, за да определят кои рискови фактори предсказват фиброза и след това да разработят инструмент за риск, който да помогне на доставчиците на първична помощ и специалистите да определят кои пациенти имат голяма вероятност да развият NAFLD и NASH.

„Бъдещето на мастните чернодробни заболявания зависи от диагнозата, но в момента няма ясни препоръки за скрининг за лекарите“, казва Хванг. „Надяваме се да променим този проблем с инструмента за риск, който ще бъде разработен в нашето проучване.“

СТАЛНО СЪСТОЯНИЕ

Едно от предизвикателствата в усилията за намаляване на чернодробния рак е фактът, че пациентите с основно чернодробно заболяване, което може да доведе до рак, обикновено нямат симптоми, докато болестта не прогресира. „По-ранните стадии на чернодробно заболяване обикновено се откриват само ако пациентите правят чернодробен кръвен тест или абдоминален образен тест за някакъв друг здравен проблем“, казва Фридман.

73-годишният Тони Вилиоти се опитва да повиши осведомеността за тихата болест, тъй като неговият NAFLD прогресира до NASH, цироза и в крайна сметка рак на черния дроб. През 2018 г. той основава NASH Knowledge, организация с нестопанска цел, която предоставя информация и ресурси, свързани с чернодробни заболявания, включително връзка към документален филм, произведен от Villiotti, за да сподели неговата история. Той получи диагноза NAFLD през 2005 г. на 59-годишна възраст, но лекарят му не повдигна никакви притеснения. „Той ме насърчи да отслабна, но много пъти през живота си ми го казваха“, казва Вилиоти, който също има диабет тип 2. „Не осъзнавах, че високият ИТМ може да увеличи риска от развитие на NASH.“

След рутинен кръвен тест девет години по-късно, на Вилиоти е казано, че чернодробните му ензими са силно повишени, а ЯМР показва, че състоянието му е прогресирало до цироза. „Първата ми реакция беше, че цирозата е болест на пиещия, затова си помислих, че са имали грешния човек“, казва Вилиоти, който живее в Питсбърг. „Чувствах се добре и диабетът ми беше под контрол.“ Започва да се среща с хепатолог, който му предлага да помисли за трансплантация, но Вилиоти се възпротиви на тази идея, защото беше чул, че хората с диабет трудно понасят лекарствата против отхвърляне.

През 2017 г. му беше казано, че има рак на черния дроб. Той също така започва да изпитва симптоми на цироза, включително чернодробна енцефалопатия или психическо объркване, причинено от излишните токсини в кръвта му. „Имах мъглив мозък, така че не можех да шофирам или да чета книга, а понякога се лутах посред нощ“, казва Вилиоти.

Той беше готов да се присъедини към националния списък на чакащите за трансплантация, но не беше сигурен дали ще получи донорски черен дроб, преди да е станало твърде късно. През март 2018 г. неговият лекар се обади с добрата новина, че има наличен черен дроб. Вилиоти беше слаб през първите няколко месеца след трансплантацията, но сега той разполага с повече енергия, отколкото преди 15 години.

„Иска ми се да знаех повече за това заболяване по-рано“, казва той. „Сега се опитвам да помогна на другите да разберат, че трябва да говорят с лекарите си за NAFLD.“

ИЗПЪЛНЯВАЩИ ЛЕЧЕНИЯ ЗА ЧЕРНЕНИ БОЛЕСТИ

Изследванията също така показват, че заедно със затлъстяването, диабета и високия холестерол, някои генни вариации могат да увеличат шансовете за развитие на мастна чернодробна болест. Едно от най-ранните проучвания, които разкриват генетичен риск, е Проучването за сърцето в Далас през 2008 г., което включва 6000 жители на окръг Далас на възраст от 18 до 65 години.

Изследователите установили, че вариантът PNPLA3 е свързан със стеатоза, възпаление, фиброза, цироза и дори рак на черния дроб. Четиридесет и девет процента от латиноамериканците в проучването са имали гена в сравнение със 17% от афро-американците и 23% от европейците и тези открития са накарали изследователите да изследват лекарства, насочени към този вариант.

„Важно е да се разбере, че може да има други групи от предци с неоткрити варианти, които все още не са проучени“, казва Ватачерил. „Пациентите, които са слаби, изглеждат в състояние и нямат диабет, все още могат да бъдат изложени на риск от NAFLD.“ Например, южноазиатците и източните азиатци са склонни да натрупват мазнини в черния дроб при по-нисък ИТМ, но въпреки това тези групи не са изследвани систематично, според Wattacheril. „Необходимостта от надлъжни проучвания при различни популации е критична“, казва тя.

Стандартното лечение на рак на черния дроб включва операция, трансплантация, емболизация, радиация и лекарства като химиотерапия или целеви лекарства.

Лекарите също могат да имат нова възможност за лечение на пациенти, които имат NASH. Резултатите от последните клинични изпитвания фаза 3 бяха обнадеждаващи за участниците, които приемаха Ocaliva (обетихолова киселина), лекарство, което намалява възпалението в черния дроб. Участниците приемаха или плацебо, или 10 или 25 милиграма от лекарството дневно в продължение на 18 месеца и фиброзата се подобряваше по-често в групите, приемащи лекарството. „Вълнувам се от тези резултати, защото много опити с други лекарства, насочени към черния дроб, не са дали резултат“, казва Маккалоу.

Дори пациентите, които са прогресирали до рак на черния дроб, имат повече възможности за лечение от всякога, казва д-р Ghassan Abou-Alfa, медицински онколог, специализиран в рака на черния дроб в онкологичния център Memorial Sloan Kettering в Ню Йорк. Инхибиторите на тирозин киназата, например, блокират протеини, които помагат на туморните клетки да растат или да образуват нови кръвоносни съдове, а Администрацията по храните и лекарствата одобри три от тези лекарства за лечение на рак на черния дроб през последните няколко години, а друго през 2007 г.

През 2017 г. агенцията одобри първото имунотерапевтично лечение за рак на черния дроб, Opdivo (nivolumab); Keytruda (пембролизумаб) получи ОК година по-късно. „Сега откриваме, че ако комбинирате две форми на лечение, като имунотерапия с биологично или две имунотерапии, пациентите имат добри резултати“, казва Абу-Алфа.

Въпреки че броят на леченията се увеличава, хепатолози като д-р Сонали Пол от Университета в Чикаго, са готови, когато е възможно, да предотвратят развитието на рак на черния дроб. Ето защо образованието трябва да започне рано, казва тя. NAFLD се превърна в най-честата причина за хронично чернодробно заболяване сред децата и юношите, което не е изненадващо за Пол, тъй като епидемията от затлъстяване засяга и младежта.

„Засега няма хапчета за лечение на затлъстяване на черния дроб и е най-добре да поговорите с пациентите за рисковете, преди да влязат в сила белези“, казва тя. „Ако обясним на деца и възрастни, че черният им дроб е болен, те имат шанс да променят своите хранителни и упражнения в дългосрочен план.“